蔣維 苗壯

摘 要：傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足麻醉專業(yè)學(xué)生在本科教學(xué)階段的培養(yǎng)目標(biāo)，臨床麻醉教學(xué)的理論和實踐難以結(jié)合，學(xué)生臨床麻醉技能難以提高。但智能模擬教學(xué)因其實用性、科學(xué)性等優(yōu)點彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，通過模擬臨床麻醉中常見的不良事件如過敏性休克、困難氣道等提高學(xué)生處理危機(jī)事件的能力，加強(qiáng)學(xué)生對麻醉危機(jī)的理解、預(yù)防和管理能力，為日后從事臨床工作奠基，有較大的發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：麻醉危機(jī)資源管理;模擬教學(xué);本科生

麻醉的臨床工作面臨的“危機(jī)事件”較多， 對醫(yī)生的基礎(chǔ)知識和臨床能力等要求非常高。 當(dāng)麻醉醫(yī)生工作勝任力缺乏時會出現(xiàn)認(rèn)知不足，延誤病情，甚至做出錯誤的判斷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，甚至危及生命。

而麻醉學(xué)是一門理論性和實踐性非常強(qiáng)的綜合學(xué)科，融合了內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、人體解剖學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)和生理學(xué)等多學(xué)科知識。此外隨著國民對醫(yī)療水平要求的提升，對麻醉專業(yè)醫(yī)生及學(xué)生的技術(shù)水平提出了更高的要求，而臨床操作機(jī)會卻相對降低，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了新的挑戰(zhàn)。而模擬教學(xué)恰恰能適應(yīng)臨床教學(xué)的需要，幫助提高當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的操作水平，文章將對其與傳統(tǒng)教學(xué)的區(qū)別及利弊、其在麻醉學(xué)專業(yè)本科階段的開展形式、存在問題及發(fā)展前景作出論述。

一、傳統(tǒng)教學(xué)與模擬教學(xué)的區(qū)別及利弊

傳統(tǒng)教學(xué)是以教師為中心、以書本和課堂為中心，老師向?qū)W生傳授知識為主要形式的一種教學(xué)模式。在教學(xué)過程中師生相互呼應(yīng)配合，老師可掌握上課的方式、進(jìn)度和節(jié)奏，既有利于老師對課堂的組織管理和控制也便于學(xué)生進(jìn)行針對性的學(xué)習(xí)，但這種較為刻板被動的教學(xué)模式容易導(dǎo)致學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性被壓抑和禁錮。

臨床麻醉危機(jī)模擬教學(xué)是利用各種模擬手段和技術(shù)，再現(xiàn)各種臨床麻醉工作中的場景如困難氣道、過敏性休克、局麻藥中毒、呼吸心跳驟停等，不涉及對學(xué)生的人身傷害以及導(dǎo)致其他嚴(yán)重不良危害，讓學(xué)生在整個過程中學(xué)會有效溝通、反復(fù)重新評估患者情況、善于團(tuán)隊合作、明智地分配注意力，以提高麻醉學(xué)本科教育的整體水平和發(fā)展?jié)撃?。與臨床傳統(tǒng)教育方式相比，智能模擬教學(xué)具有許多優(yōu)點如安全性，可重復(fù)性、高效性、多功能性、高可控性、低成本性，不僅可模擬人的心跳、呼吸、脈搏等，還可模擬多種疾病特征。

二、麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)在本科生階段的開展形式

（一）模擬教學(xué)工具與教學(xué)手段

危機(jī)資源管理模擬教學(xué)中使用到的教學(xué)工具有多種，形式不一，主要包括傳統(tǒng)教具、高仿真模擬人、翻轉(zhuǎn)課堂互聯(lián)網(wǎng)+軟件、VR模擬等。基于我國基本國情，主要采用前兩種教具進(jìn)行教學(xué)，前者有臨床麻醉工作中常見的各種導(dǎo)管如氣管導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、胃引流管等，后者則是通過在實驗室使用經(jīng)過編程設(shè)計、計算機(jī)控制的高仿真模擬人，運(yùn)用聲音、觸覺、監(jiān)測等多種教學(xué)手段，為醫(yī)學(xué)生提供均有可能在臨床工作中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、搶救等真實情景，老師將選取的病例進(jìn)行編程設(shè)計，置入SimMan3G 模擬人，模擬人的各項生命體征如血壓、心率、脈搏血氧飽和度等可根據(jù)術(shù)中手術(shù)情況、麻醉醫(yī)生處理情況發(fā)生改變。使用真人扮演患者或利用仿真度較低的模擬人也可用于常規(guī)模擬教學(xué)，但是，有研究表明使用高仿真模擬人對提高整個團(tuán)隊在緊急情況下的應(yīng)變能力效果更好。由于法律和倫理問題的限制，在病房、手術(shù)室和麻醉間等床旁及手術(shù)床邊的現(xiàn)場教學(xué)手段相對不樂觀。

（二）臨床常見麻醉危機(jī)事件的篩選

病例的篩選以麻醉學(xué)本科階段教材《麻醉解剖學(xué)》、《麻醉生理學(xué)》、《臨床麻醉學(xué)》作為參考，選擇實際臨床工作中可能導(dǎo)致不良后果與并發(fā)癥嚴(yán)重危及患者生命的不良事件，主要包括失血性休克、過敏性休克、圍術(shù)期急性心功能衰竭、困難氣道、麻醉后蘇醒延遲、圍術(shù)期惡性心律失常、全脊髓麻醉、急性心肌梗死、圍術(shù)期低體溫、彌漫性血管內(nèi)凝血，以其作為主要教學(xué)內(nèi)容。除了以上十大不良事件，還包括膽心反射、眼心反射、局麻藥中毒、顱內(nèi)高壓等涉及各類型手術(shù)的常見情況。

（三）模擬教學(xué)方法

教學(xué)多采用理論授課+臨床麻醉技能培訓(xùn)+麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)相結(jié)合的方式展開：（1）理論授課：講述麻醉方式、麻醉藥物對正常人體生理功能的影響以及病理情況下麻醉方式及藥物的選擇，各類型手術(shù)麻醉相關(guān)注意事項，誘發(fā)麻醉危機(jī)的可能原因及處理原則。（2）臨床麻醉技能培訓(xùn)：包括困難氣道的識別、可視喉鏡和纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、神經(jīng)從阻滯、中心靜脈穿刺置管和心肺復(fù)蘇等。（3）麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)：老師給學(xué)生提供一個病例，學(xué)生在沒有任何提示的情況下通過已學(xué)知識在SinMan3G 模擬人身上互相配合進(jìn)行操作，操作完畢后同學(xué)和老師可對操作者的所有處理步驟進(jìn)行提問，隨后由老師點評并進(jìn)行總結(jié)，指出處理不當(dāng)之處，給出正確的處理措施，然后同學(xué)再次進(jìn)行模擬操作。

（四）考核標(biāo)準(zhǔn)和效果評價

為對本專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行綜合的評價分析、促進(jìn)臨床麻醉教學(xué)工作的順利開展，必須建立可行的能體現(xiàn)學(xué)生綜合能力的考核標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)效果評價指標(biāo)?？己顺煽兌嘤扇矫娼M成：（1）理論知識考核;（2）麻醉臨床技能考核;（3）非技術(shù)能力的評價。

臨床麻醉技術(shù)能力方面多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），又稱臨床多站式考試（MSE），是由Harden RM等于1975年首次提出的一種考核形式，OSCE并不是某一種具體的考核方法，它只是提供一種客觀的考核框架，具體內(nèi)容可根據(jù)各個醫(yī)學(xué)院校和機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的考核方法，具體考核學(xué)生的臨床操作技能、人文關(guān)懷及應(yīng)變能力等。近年來國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生不同階段均逐漸開設(shè)OSCE考試，如本科階段、住培階段及醫(yī)師考核等，從考試的信度和效度方面均評價較好，得到師生的一致認(rèn)可。

非技術(shù)能力方面是由考核教師對學(xué)生在緊急情況的各種能力表現(xiàn)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)給予評分，常采用麻醉醫(yī)師的非技術(shù)技能評分系統(tǒng)，評估主要包括4個方面：任務(wù)管理、團(tuán)隊合作、情勢判斷覺察、決策，各項評估內(nèi)容以5分制計算：優(yōu)秀、良好、一般、較差、很差，分別賦予分值5、4、3、2、1。危機(jī)化管理與非技術(shù)能力緊密相關(guān)在大量的臨床麻醉實踐中等到證實。早期的安全研究表明在風(fēng)險較高的行業(yè)安全事故的發(fā)生常常與非技術(shù)技能的不足有關(guān)，這一點在Cooper和 Runicman的研究中均證實，80%以上的麻醉不良事件的發(fā)生涉及到人為因素。在實際的臨床麻醉工作中， 即使是專業(yè)技術(shù)水平很高的麻醉醫(yī)生也會不可避免的出現(xiàn)決策或合作失誤對病人造成不可挽回的傷害。最后以調(diào)查問卷的形式獲得學(xué)生關(guān)于臨床麻醉危機(jī)資源管理模擬教學(xué)方面的意見和建議以便及時作出相關(guān)的教學(xué)調(diào)整。

三、危機(jī)資源管理模擬教學(xué)在麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)中存在的問題及發(fā)展前景

（一）模擬教學(xué)在本科階段的發(fā)展現(xiàn)狀

智能模擬教學(xué)不僅可以幫助改善臨床資源緊張的問題，而且還能更加直觀的貼近臨床操作環(huán)境，且不存在侵犯病人隱私等情況，也不需要占用大量人力資源，為學(xué)生提供了一個低風(fēng)險可操作的條件和環(huán)境，基于以上優(yōu)點，模擬教學(xué)在各大高校廣泛開展，除了麻醉專業(yè)，還廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、骨科、急診科、兒科和新生兒科等。已經(jīng)成功舉辦了數(shù)屆的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中均應(yīng)用了模擬技術(shù)和手段進(jìn)行臨床技能的考核與評價，這在很大程度上促進(jìn)了各院校各專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化模擬教學(xué)的建設(shè)。

（二）模擬教學(xué)存在的問題

盡管模擬教學(xué)有許多值得認(rèn)可的優(yōu)點，但是也存在些許問題需要持續(xù)完善，比如：（1）模擬人的身體結(jié)構(gòu)與患者存在差異。（2）模擬出來的各種臨床表現(xiàn)和體征都是較為標(biāo)準(zhǔn)化的，缺乏個體差異性。（3）僅能模擬出某一疾病的典型特征，不能反應(yīng)出患者的全身狀態(tài)、不能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行語言交流。只有隨著模擬技術(shù)的不斷改良才能讓醫(yī)學(xué)生真正的體會切合實際的診療過程，以便在以后的臨床工作中做到淡定從容。

（三）模擬教學(xué)的發(fā)展前景

與傳統(tǒng)教學(xué)及病例討論比較，模擬教學(xué)具有更好的可操作性，既增強(qiáng)了同學(xué)們對理論知識的理解、及時發(fā)現(xiàn)自己的不足，也將理論與實踐相結(jié)合，顯著提升了團(tuán)隊合作能力、危急時刻的決策能力和工作效率，增加了成功救治患者的幾率?；谂R床麻醉危機(jī)化管理的引入， 在教學(xué)過程中培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力及與術(shù)者和護(hù)士協(xié)調(diào)、溝通的能力，使學(xué)生在今后的臨床麻醉實踐中能夠預(yù)防危機(jī)事件的發(fā)生、臨危不亂為患者保駕護(hù)航。從發(fā)展動態(tài)來看，智能模擬人教學(xué)體系在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作中呈現(xiàn)上升趨勢，為實現(xiàn)問題導(dǎo)向教學(xué)、臨床精準(zhǔn)教學(xué)提供了新的方向。

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*通訊作者：苗壯，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科。