潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)直腸癌手術(shù)治療現(xiàn)況

牙韓清 鄭琴芳 何志鈞

摘要：潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種慢性特發(fā)性腸道疾病，病程慢性遷延，可出現(xiàn)UC相關(guān)結(jié)直腸癌（UC-CRC）。近年來(lái)，UC在亞洲地區(qū)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，隨著UC病程延長(zhǎng)，UC-CRC的發(fā)病率也在增加，但UC-CRC的疾病特點(diǎn)與散發(fā)性CRC有所不同，疾病的治療更加復(fù)雜，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)或不規(guī)范外科處理均會(huì)帶來(lái)不良的后果。為此，本文針對(duì)UC-CRC的個(gè)體化治療策略，就UC-CRC手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療UC-CRC提供參考。

關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎;結(jié)直腸癌;癌變

Abstract：Ulcerative colitis （UC） is a chronic idiopathic intestinal disease with chronic disease progression and UC-related colorectal cancer （UC-CRC）. In recent years， the incidence of UC in Asia has been on the rise. As the course of UC is prolonged， the incidence of UC-CRC is also increasing， but the disease characteristics of UC-CRC are different from sporadic CRC， and the treatment of the disease is more complicated，delayed operation timing or non-standard surgical treatment will bring undesirable consequences. To this end， this article reviews the progress of UC-CRC surgical treatment for the individualized treatment strategy of UC-CRC， and aims to provide a reference for clinical treatment of UC-CRC.

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種好發(fā)于青壯年、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性特發(fā)性腸道疾病，可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血以及癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)UC患者的嚴(yán)重程度、累及范圍和治療目標(biāo)個(gè)體化地選擇美沙拉嗪、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制制、生物制劑等藥物，以及內(nèi)鏡和手術(shù)手術(shù)治療。近年來(lái)，UC相關(guān)結(jié)直腸癌（UC-associated colorectal cancer，UC-CRC）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其外科治療較散發(fā)性結(jié)直腸癌更加復(fù)雜。本文就UC-CRC的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)及治療、外科手術(shù)的時(shí)機(jī)及方式等進(jìn)行綜述，為UC-CRC的外科治療提供一定的參考依據(jù)。

1流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

UC在歐美以北歐為最高發(fā)地區(qū)，UC發(fā)病率和患病率分別達(dá)24.3/10萬(wàn)、505/10萬(wàn)[1，2]。亞洲地區(qū)中，韓國(guó)近30年來(lái)UC上升趨勢(shì)，UC發(fā)病率為5.82/10萬(wàn)，是1986年的20倍，男女比例1.2：1[3]。在中國(guó)，UC發(fā)病率為（1.64～2.05）/10萬(wàn)[4，5]，Zhai H等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2014年住院炎癥性腸病患者占全部胃腸道疾病住院患者的3.27%，比2002年增加2.07倍，其中85.19%為UC患者。Fumery M等[7]的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，671例大腸中存在輕度不典型增生的UC患者，進(jìn)展為重度不典型增生的年合并發(fā)病率為1.8%，而進(jìn)展為CRC的年合并發(fā)病率達(dá)到0.8%;這其中約9.7%的低級(jí)別異型增生可能在1年內(nèi)進(jìn)展為高級(jí)別異形增生[8]。Kishikawa J等[9]對(duì)289例日本UC患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)其20年的結(jié)直腸癌的累積風(fēng)險(xiǎn)為3.2%。張琴等[10]對(duì)3561例UC 患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)我國(guó)UC患者的總體癌變率為0.81%，低于西方國(guó)家報(bào)道的3.7%。

由于疾病的慢性遷延，UC診斷后5年的累積手術(shù)率約13.1%[11]。在接受外科手術(shù)的UC患者中，約12.5%～31.58%合并結(jié)直腸癌或者腸黏膜不典型增生[12-15]。Bopanna S等[16]研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群UC-CRC累積發(fā)病率在10、20、30年分別為0.02%、4.8l%、13.91%;而Gong W等[17]研究顯示，我國(guó)UC患者UC-CRC累積發(fā)病率在10、20、30年分別1.15%、3.56%和14.36%，高于散發(fā)的結(jié)直腸癌患者[18]，其發(fā)病率是正常人群的2～5倍[7]。

與UC-CRC相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要有低齡起病、病程長(zhǎng)、腸道病變范圍廣泛、如原發(fā)性硬化性膽管炎等伴隨疾病、腸道黏膜持續(xù)炎癥、大腸癌家族史、強(qiáng)烈免疫抑制劑使用等[18-22]。細(xì)胞因子、一氧化氮、環(huán)氧酶、Toll樣受體4等各種促炎相關(guān)因子組成的腫瘤微環(huán)境，通過對(duì)腫瘤基因和抑癌基因的甲基化、調(diào)控基因異常表達(dá)等表觀遺傳學(xué)、NF-κB、絲裂酶原活化蛋白激酶等各種信號(hào)通路作用，以及遺傳因素、腸道菌群紊亂等刺激導(dǎo)致的慢性炎癥，經(jīng)“炎癥一異型增生一癌變”的途徑發(fā)展[23-26]。

2 UC-CRC的腸鏡特點(diǎn)和手術(shù)治療

UC-CRC腸鏡下癌灶可呈平坦、浸潤(rùn)或隆起型生長(zhǎng)，表面多發(fā)的潰瘍面，背景黏膜可存在結(jié)節(jié)樣不平或黏膜無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，并可伴不同程度的腸腔狹窄[27]。放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等技術(shù)可使UC-CRC診斷的敏感性和特異性達(dá)到72%以上，并可較好的進(jìn)行病變范圍的確定，提高病變陰性切除率[28]。規(guī)律內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的UC-CRC患者，其腫瘤分期偏向更早并可提高術(shù)后整體生存率[29]。一般腸鏡檢查應(yīng)在UC起病后6～10年開始，如合并原發(fā)性硬化性膽管炎，應(yīng)在確診后每年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是常用的內(nèi)鏡下治療技術(shù)。Yuki S等[30]報(bào)道了一名50歲UC患者，直腸出現(xiàn)10 mm的平坦分化型管狀腺瘤且無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)達(dá)陰性切除的效果。Kinoshita S等[28]回顧性分析了25例緩解期UC合并結(jié)直腸不典型增生或腫瘤性病變患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療后其陰性切除率高達(dá)76%，術(shù)后出血及穿孔率極低，21周中位隨訪時(shí)間均未見原病灶處腫瘤復(fù)發(fā);說明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)既有切除病變?cè)\斷作用，又能在一定程度上達(dá)到治療目的。對(duì)于散發(fā)性腺瘤或隆起型腫塊上出現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生時(shí)，可行腸鏡下病變治療，因炎癥黏膜上出現(xiàn)息肉樣腺瘤患者，其癌變風(fēng)險(xiǎn)提高4倍，故內(nèi)鏡治療后仍需要密切內(nèi)鏡隨訪[31]，并評(píng)估是否需要追加外科手術(shù)，當(dāng)病變累及黏膜下層及以深或孤立病變周圍存在異型增生時(shí)，宜行外科手術(shù)治療[32]。

需要說明的是，內(nèi)鏡下治療UC相關(guān)早期癌變、重度不典型增生病變的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究，尤其是多灶性不典型增生、黏膜下纖維化嚴(yán)重、處于UC活動(dòng)期等情況時(shí)，需要審慎開展內(nèi)鏡下治療[33]。

3外科治療

UC病變的靶器官為結(jié)直腸，通過外科手術(shù)切除全部結(jié)直腸可達(dá)到治愈效果。UC-CRC的治療需要綜合結(jié)直腸癌治療原則，兼顧UC個(gè)體化手術(shù)治療需要[32，34]，結(jié)合加速康復(fù)外科理念，可更好提高患者生存質(zhì)量[35]。癌變是UC外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，在腫瘤治療的基礎(chǔ)上，UC的外科手術(shù)時(shí)機(jī)和方式需綜合考慮患者的年齡、全身情況、對(duì)排糞便的要求、病變腸段范圍和程度、腫瘤分期、肛管括約肌功能以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等[14]。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)? UC急診外科手術(shù)率在近30年來(lái)由10.4%下降至0.5%[36]。多數(shù)患者病情較危重，伴貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等情況，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)注意加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助[14，37]。UC-CRC患者結(jié)直腸存在慢性炎癥的疾病特點(diǎn)，雖然急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，但拖延手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥[38]。最終約20%～30%的UC患者需要外科手術(shù)，因合并消化道自發(fā)性穿孔、腸道大出血、中毒性巨結(jié)腸而需要手術(shù)的約占UC手術(shù)患者2.8%～13.8%、2.8%～16.1%、13.9%等，此類UC-CRC患者應(yīng)評(píng)估病情，行急診手術(shù)治療[39-42]。重癥UC患者在靜脈用足量激素治療的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)從5 d更改為3 d（可結(jié)合病情，適當(dāng)延長(zhǎng)至7 d）[32]。Bernardo S等[43]總結(jié)112例重癥UC患者治療，發(fā)現(xiàn)42%的患者對(duì)靜脈激素?zé)o效，28.6%接受了轉(zhuǎn)換治療，最終26.8%接受了外科手術(shù)。

3.2手術(shù)方式? UC-CRC術(shù)前診斷明確時(shí)，擇期根據(jù)腫瘤分期手術(shù)行結(jié)直腸癌手術(shù)治療切除癌變或疑癌腸段，并貼近血管根部離斷和清掃淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，進(jìn)行一期或分期全結(jié)腸直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)，為目前最常用的手術(shù)方式[44]。對(duì)于無(wú)法根治性切除者，則評(píng)估姑息手術(shù)、輔助放化療[34]。在手術(shù)方式確立基礎(chǔ)上，根據(jù)情況，進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等外科手術(shù)模式的選擇[45，46]。Wang YN等[47]回顧性分析25例UC-CRC的TNM分期，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者占比分別為16.0%、40.0%、28.0%、16.0%，其中10例進(jìn)行了全結(jié)腸切除，13例進(jìn)行部分結(jié)腸切除，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。①腸襻修補(bǔ)/切除+造口術(shù)：急診手術(shù)的目標(biāo)是以快捷切除病變結(jié)腸，緩解患者急診癥狀，搶救患者生命，并根據(jù)病情進(jìn)行分期手術(shù)治療[38]。對(duì)于患者全身情況差、腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)，宜先行局部病變腸襻切除或穿孔修補(bǔ)+回腸末端造口術(shù);但對(duì)于單純腸穿孔修補(bǔ)，可能出現(xiàn)穿孔部位愈合困難，甚至出現(xiàn)腸瘺及腹腔感染加重[48]。UC-CRC合并腸梗阻時(shí)，多數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，術(shù)前放置腸道支架，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[49]。②結(jié)直腸癌手術(shù)+結(jié)直腸切除術(shù)+回腸末端造口術(shù)/回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)：若結(jié)腸病變廣泛且腫瘤未累及直腸，病情可耐受時(shí)行保留直腸的全結(jié)腸切除+回腸末端造口術(shù);2期或3期再綜合患者情況，并結(jié)合腫瘤分期，病情允許時(shí)行結(jié)合結(jié)直腸癌根治術(shù)所需要的對(duì)應(yīng)腸系膜血管的離斷和淋巴結(jié)清掃，并注意腹腔常規(guī)全面探查[34，50]，行結(jié)腸次全切除+回腸末端造口術(shù)、全結(jié)腸直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。UC-CRC腫瘤位于直腸患者，根據(jù)腫瘤TNM分期，Tis、T1、T2（N0M0）可行直腸癌根治術(shù)治療，不需要輔助放化療[34]，此時(shí)可進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，聯(lián)合全結(jié)腸直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。但當(dāng)直腸癌處于局部進(jìn)展期時(shí)，因術(shù)后需要輔助放療[34]，回腸儲(chǔ)袋對(duì)放療的耐受性差，增加吻合口瘺、儲(chǔ)袋炎等風(fēng)險(xiǎn)，全結(jié)腸直腸切除+永久性的回腸造口可能是更合理的選擇，但I(xiàn)noue Y等[51]報(bào)道了1例UC合并進(jìn)展期直腸癌，術(shù)前先行放化療，隨后進(jìn)行全結(jié)腸直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)，恢復(fù)良好，術(shù)后1年未見復(fù)發(fā)?？傊?，UC外科手術(shù)多種基本術(shù)式，目前以下兩種術(shù)式應(yīng)用較多：第一，全結(jié)腸直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)，為目前最常用的UC手術(shù)方式[52];第二，全結(jié)腸直腸切除+永久性回腸造口術(shù)，該術(shù)式適用于肛門括約肌功能障礙或直腸遠(yuǎn)端有癌變的患者[53]。此外，對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)前也應(yīng)排查潰瘍性結(jié)腸炎，因術(shù)前忽視了UC的病史而僅常規(guī)行結(jié)直腸癌手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率將增高[54]。如Koyama M等[12]發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸鏡檢查無(wú)癌的UC患者中，有5例（4.5%）術(shù)中合并結(jié)直腸癌，提示術(shù)中應(yīng)注意探查，尤其合并高危CRC因素的患者。

3.3手術(shù)局限性? 手術(shù)可以解決UC-CRC患者的一部分情況，但手術(shù)也帶來(lái)一定的相關(guān)并發(fā)癥：回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)后患者儲(chǔ)袋炎患病率達(dá)28.5%～31.3%，可表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多、排糞失禁、夜間滲液、里急后重、腹痛、盆腔疼痛和形成瘺管等[37，55]，抗生素治療為治療急性儲(chǔ)袋炎的一線藥物，約4.2%～14%患者因嚴(yán)重儲(chǔ)袋炎或儲(chǔ)袋失功能無(wú)法耐受而切除回腸儲(chǔ)袋行永久造口[56，57]。而吻合口瘺、 腸梗阻、縫合口狹窄等發(fā)生率分別為30%、20%、16%，另外還存在脫水、結(jié)直腸癌等相關(guān)并發(fā)癥[14，37，57]。因UC嚴(yán)重的結(jié)腸炎癥病變有時(shí)難以區(qū)分UC與克羅恩病，病情觀察過程中約1.3%～28%UC術(shù)后患者修正診斷為克羅恩病，提醒注意術(shù)后評(píng)估，及時(shí)對(duì)疾病診斷重新修正[57]。

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收稿日期：2020-02-25;修回日期：2020-03-05

編輯/成森