張?chǎng)? 李軍 許新忠

[摘要] 目的 比較閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效及安全性。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年9月我科收治的90例脛骨中下段骨折患者的臨床資料，分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘（IMN組）和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療（MIPPO組），每組45例。比較兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間;術(shù)后完成1年隨訪，觀察骨折愈合時(shí)間、愈合率和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月骨痂生長(zhǎng)和末次隨訪行Johner-Wruhs 評(píng)分，同時(shí)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 通過術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和術(shù)后下地時(shí)間）分析表明髓內(nèi)釘（IMN）組均優(yōu)于微創(chuàng)鋼板（MIPPO）組（P<0.05）。IMN組3個(gè)月、6個(gè)月可見骨痂生長(zhǎng)及術(shù)后1年骨折愈合百分比高于MIPPO組，平均骨折愈合時(shí)間低于MIPPO組（P<0.05）。IMN組末次隨訪Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率高于MIPPO組（P<0.05）。IMN組延遲愈合1例，隨訪期間未愈合1例，發(fā)生率為4.44%;MIPPO組術(shù)后感染1例，延遲愈合2例，膝關(guān)節(jié)疼痛2例，畸形愈合2例，發(fā)生率為15.56%。IMN組發(fā)生率低于MIPPO組（P<0.05）。 結(jié)論 在治療脛骨中下段骨折時(shí)，髓內(nèi)釘和鋼板均可以選擇，相比之下，IMN能夠更好的保護(hù)骨折斷端骨膜及其血供，力學(xué)穩(wěn)定性好，可作為首先推薦的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板;交鎖髓內(nèi)釘;脛骨骨折;閉合復(fù)位

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of closed reduction and interlocking intramedullary nails and minimally invasive percutaneous plate internal fixation for the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods The clinical data of 90 patients with middle and lower tibial fractures treated in our department from January 2015 to September 2017 were retrospectively analyzed. They were treated with closed reduction and interlocking intramedullary nails （IMN group， n=45） and minimally invasive percutaneous plate internal fixation （MIPPO group， n=45） respectively. The incision length of operation， intraoperative blood loss， operation time and postoperative ambulation time were compared between the two groups. One year follow-up was completed after surgery. The fracture healing time， healing rate and the number of epiphyseal growth at 3 and 6 months after surgery were observed. Johner-Wruhs score was performed last follow-up. And the complication was observed. Results According to the intraoperative and postoperative indicators（operation time， incision length of operation， intraoperative blood loss， and postoperative ambulation time） analysis， the IMN group was better than that in the MIPPO group（P<0.05）. In the IMN group， the number of epiphyseal growth cases at 3 months and 6 months and the percentage of fracture healing at 1 year after operation were higher than those in the MIPPO group， and the average fracture healing time was lower than that in the MIPPO group（P<0.05）. The excellent follow-up rate of Johner-Wruhs score in the IMN group during the last follow-up was higher than that in the MIPPO group（P<0.05）. One patient in the IMN group had delayed healing， and one patient did not heal during follow-up， with the incidence of 4.44%. One patient in the MIPPO group had postoperative infection， two patients had delayed healing， two had knee pain， and two had abnormal healing， with the incidence of 15.56%. The incidence of IMN group was lower than that of MIPPO group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of middle and lower tibial fractures， both intramedullary nails and steel plates can be selected. In contrast， IMN can better protect the periosteum of the fracture and its blood supply， and it has good mechanical stability. It can be used as first recommended surgical approach.

[Key words] Percutaneous minimally invasive steel plate; Interlocking intramedullary nail; Tibial fracture; Closed reduction

四肢創(chuàng)傷骨折中，脛骨中下段骨折較為常見，其發(fā)生率約占全身骨折的14%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)系扭轉(zhuǎn)暴力，部分亦或由高能量損傷所致[1]。由于脛骨中下段皮下軟組織覆蓋少，血供尚不豐富，因此脛骨中下1/3段骨折是骨折延遲愈合和不愈合的高發(fā)部位[2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，脛骨中下段1/3延遲愈合或不愈合的發(fā)生率占所有脛骨骨干骨折的92.4%[3]。因此如何在符合力學(xué)固定的前提下最大限度保護(hù)骨折端的血供，促進(jìn)骨折愈合是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定是治療這類骨折的常用方法，但哪種方法更好一直備受爭(zhēng)議[5]。我院現(xiàn)對(duì)2015年1月～2017年9月我科收治的90例脛骨中下段骨折患者分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘（Intrame-dullary nailing，IMN）和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院創(chuàng)傷骨科收治的90例脛骨中遠(yuǎn)段骨折患者的臨床資料，時(shí)間為2015年1月～2017年9月，將所有患者隨機(jī)分為兩組，分別采用不同的手術(shù)治療方式，即閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定（IMN組）和微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板治療（MIPPO組），每組45例。IMN組男26例，女19例，年齡34～67歲，平均（47.45±4.25）歲，病程0～6 d，平均（2.46±0.43）d。AO分型：A型21例，B型12例，C 型12例;致傷原因：交通事故22 例，自行跌倒16 例，重物砸傷7例。MIPPO組男25例，女20例，年齡35～66歲，平均（47.39±4.26）歲，病程0～6 d，平均（2.45±0.42）d。AO分型：A型22例，B型13例，C 型10例;受傷原因：交通事故23例，自行跌倒19例，重物砸傷3例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情并同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①受傷原因明確，經(jīng)X線和三維CT明確診斷為閉合性單側(cè)脛骨中下段骨折，無(wú)其他合并傷;②新鮮骨折，參與研究前未接受相關(guān)治療;③患肢在傷前無(wú)明顯功能障礙表現(xiàn);④治療依從性好;⑤均符合IMN和MIPPO手術(shù)指征。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①患側(cè)肢體存在嚴(yán)重創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥（如軟組織條件極差、開放性骨折、血管神經(jīng)損傷或筋膜間室綜合征等）;②懷疑病理性骨折者;③存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者;④骨折線累及極遠(yuǎn)端或踝關(guān)節(jié)面，如Pilon骨折;⑤溝通交流困難、易失訪者。

1.3 方法

兩組患者均行患肢神經(jīng)阻滯加全身麻醉的復(fù)合麻醉方式。待麻醉生效后，患者取平臥位，患肢大腿根部預(yù)綁充氣止血帶術(shù)中備用。具體手術(shù)方式如下。

1.3.1 髓內(nèi)釘（IMN）組? 屈髖60°～90°，屈膝90°～120°，取膝正中偏內(nèi)側(cè)入路，長(zhǎng)約4～5 cm，沿髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，必要時(shí)可縱行切開部分髕韌帶，充分顯露脛骨平臺(tái)斜坡，于斜坡頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)開口，插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置居中，牽引下肢，復(fù)位并維持力線，測(cè)深后逐漸擴(kuò)髓至明顯阻力時(shí)為止，沿導(dǎo)針指引方向插入合適直徑的髓內(nèi)釘，透視下調(diào)整肢體長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)，確認(rèn)斷端復(fù)位滿意后，安裝鎖定釘瞄準(zhǔn)導(dǎo)航裝置，依次置入遠(yuǎn)近端鎖釘。

1.3.2 微創(chuàng)鋼板（MIPPO）組? 首先經(jīng)皮體表觸及骨折斷端，在骨折斷端周圍做長(zhǎng)約5 cm縱行切口，顯露骨折端，盡量避免對(duì)斷端周圍骨膜的騷擾及剝離。徹底清除斷端淤血和卡壓的軟組織。牽引踝關(guān)節(jié)予以復(fù)位，直視下復(fù)位滿意后用持骨器維持骨折端，透視滿意后根據(jù)骨折線長(zhǎng)度選擇合適的MIPPO鋼板予以固定。于踝關(guān)節(jié)處做長(zhǎng)約4 cm切口，建立皮下隧道，插入鋼板。然后在斷端兩側(cè)依次擰入3～4鎖定釘。C臂機(jī)透視滿意后縫合。脛骨髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)由Smith-nephew公司提供，MIPPO鋼板固定系統(tǒng)由瑞士Synthes GmbH公司提供。術(shù)后第2天囑患者主被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。6～8周后門診復(fù)查，根據(jù)骨痂形成情況決定是否可以拄拐部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折端愈合情況決定能否完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

選擇兩組病例圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、下地負(fù)重時(shí)間及骨折完全愈合時(shí)間）進(jìn)行比較。術(shù)后1年隨訪，術(shù)后3、6個(gè)月和末次隨訪攝X線片，末次隨訪行Johner-Wruhs評(píng)分，同時(shí)統(tǒng)計(jì)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，包括內(nèi)固定失敗率、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等，以及傷口愈合情況和軟組織情況。Johner-Wruhs功能評(píng)分共四個(gè)等級(jí)[5]，具體細(xì)則如下：優(yōu)：無(wú)神經(jīng)及血管損傷，無(wú)下肢畸形，無(wú)疼痛和感染，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，肢體短縮≤5 mm;良：輕度神經(jīng)、血管損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)度>80°，骨折內(nèi)外翻<5°，有輕微疼痛，但無(wú)明顯感染，日常生活不受影響;中：神經(jīng)血管中度損傷，5°<內(nèi)外翻<10°，75°<關(guān)節(jié)活動(dòng)度<80°，伴有中度疼痛但局部無(wú)感染跡象;差：血管、神經(jīng)重度損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)<75°，肢體跛行，伴有嚴(yán)重疼痛，同時(shí)可出現(xiàn)感染，X線片顯示骨折愈合延遲。其中優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

見表1。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)方式圍手術(shù)期情況比較

見表2。髓內(nèi)釘（IMN）組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度和術(shù)后下地時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于微創(chuàng)鋼板（MIPPO）組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后3、6個(gè)月和末次隨訪骨折愈合情況比較

見表3。IMN組3個(gè)月、6個(gè)月可見骨痂生長(zhǎng)及術(shù)后1年骨折愈合百分比高于MIPPO組，平均骨折愈合時(shí)間低于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組末次Johner-Wruhs評(píng)分比較

見表4。IMN組末次隨訪Johner-Wruhs功能的評(píng)分優(yōu)良率明顯高于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

IMN組延遲愈合1例，隨訪期間未愈合1例，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)生率為4.44%;MIPPO組術(shù)后感染1例，延遲愈合2例，膝關(guān)節(jié)疼痛2例，畸形愈合2例，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、靜脈血栓的并發(fā)癥，發(fā)生率為15.56%。IMN組發(fā)生率低于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前，隨著經(jīng)濟(jì)、交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展，高能量損傷所致骨折發(fā)生率也日漸增長(zhǎng)。脛骨是人體重要的負(fù)重骨，因此發(fā)病率居高不下。由于脛骨干具有特殊的血液供應(yīng)方式，其血供由滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)、骨膜血管系統(tǒng)和骨骺干骺端血管系統(tǒng)組成[6]。這三個(gè)血供系統(tǒng)中任一血管損傷，骨折延遲愈合和不愈合率可上升至少3倍[7]。而同時(shí)供應(yīng)中下 1/3 段的血運(yùn)更少，且該段脛骨幾乎無(wú)肌肉附著，一旦骨折，愈合更慢，延遲愈合或不愈合率也更高。因此，在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，臨床極為注重對(duì)骨折端血運(yùn)的保護(hù)。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）[8]和閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘（IMN）[9]均可以很好的保護(hù)斷端局部血供，是目前常用的兩種手術(shù)方法，但孰優(yōu)孰劣，臨床上存在著很大的爭(zhēng)議[10]。

MIPPO技術(shù)的產(chǎn)生很大程度上改變了傳統(tǒng)的大暴露式的軟組織切開。同時(shí)，解剖鋼板的應(yīng)用也很好的保留了鋼板與骨面的貼合度，從而從生物學(xué)及生物力學(xué)兩方面為骨折愈合創(chuàng)造有利的條件。然而不可否認(rèn)的是，MIPPO技術(shù)同樣有其不足，首先，MIPPO鋼板從某種意義上說(shuō)是一種偏心固定，患者若早期下地負(fù)重存在一定骨折端成角畸形的風(fēng)險(xiǎn)，而這對(duì)于下肢骨折是不可以接受的。其次，MIPPO鋼板屬于髓外固定系統(tǒng)，這樣就不可避免的存在軟組織激惹，從而存在一定術(shù)后傷口感染、切口不愈合、軟組織壞死等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。最后，MIPPO技術(shù)對(duì)術(shù)前局部軟組織條件要求較高，這也從一定程度生限制了其在脛骨遠(yuǎn)端骨折上的應(yīng)用。

髓內(nèi)釘（IMN）技術(shù)創(chuàng)造性的采用髓內(nèi)固定原理，屬于一種中央軸心固定，為長(zhǎng)管狀骨骨折的治療提供了新的思路，髓內(nèi)釘不僅具有力學(xué)穩(wěn)定性，而且很好的避免了使用鎖定鋼板所產(chǎn)生的“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)，因此，患者術(shù)后可以早期部分負(fù)重和下肢功能鍛煉[11，12]。IMN采用閉合穿釘技術(shù)，大多數(shù)情況下無(wú)需切開暴露骨折端，故避免了對(duì)骨膜的剝離從而很好的保護(hù)了斷端血供，同時(shí)擴(kuò)髓時(shí)所帶來(lái)的內(nèi)植骨效應(yīng)，從生物學(xué)上說(shuō)，可以很好的促進(jìn)骨折愈合，因此很多研究指出對(duì)于脛骨下段骨折而言，相對(duì)于遠(yuǎn)端鎖定鋼板，交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)骨不連概率更低[13，14]。這一點(diǎn)，本研究結(jié)果與相關(guān)研究一致，即IMN組骨折愈合時(shí)間短于MIPPO組，愈合率高于MIPPO組。說(shuō)明不切開骨折端對(duì)血運(yùn)的保護(hù)具有極為重要的作用。但I(xiàn)MN組也出現(xiàn)了2例愈合不佳的情況，這固然與骨折類型粉碎有關(guān)，但術(shù)中復(fù)位的效果也極大影響了愈合情況，因此術(shù)中必須充分重視斷端的旋轉(zhuǎn)和短縮移位，復(fù)位時(shí)必須糾正，否則術(shù)后患肢功能將會(huì)受到很大的影響。本研究中通過末次隨訪發(fā)現(xiàn)，MIPPO組Johner-Wruhs評(píng)分的優(yōu)良率低于IMN組，充分表明對(duì)于脛骨中下段骨折，髓內(nèi)固定遠(yuǎn)期效果優(yōu)于鎖定鋼板。然而，不同手術(shù)方式的短期效果亦有差別，無(wú)論從術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度還是術(shù)后負(fù)重下地時(shí)間，IMN組均優(yōu)于MIPPO組，說(shuō)明髓內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其優(yōu)勢(shì)明顯，這一觀點(diǎn)相關(guān)研究已有支持[15]。但需要指出，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)非常重要，對(duì)髓內(nèi)釘技術(shù)的熟練程度直接關(guān)系到手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。髓內(nèi)釘是否適用于所有脛骨骨折學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議，Attal R[16]通過研究，肯定了髓內(nèi)釘治療脛骨干簡(jiǎn)單骨折效果，但同時(shí)也對(duì)IMN是否適用于干骺端以遠(yuǎn)的骨折及脛骨峽部合并游離骨塊的粉碎性骨折提出了自己的質(zhì)疑。從本研究來(lái)看，ABC型骨折之間愈合率無(wú)明顯差異，但手術(shù)復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)仍是重中之重，這一點(diǎn)已成為很多專家學(xué)者的共識(shí)[17，18]。在并發(fā)癥的觀察中，IMN組延遲愈合1例，隨訪期間未愈合1例，發(fā)生率為4.44%;MIPPO組1例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，2例延遲愈合，2例膝關(guān)節(jié)疼痛，2例畸形愈合，發(fā)生率為15.56%。IMN組發(fā)生率低于MIPPO組，兩組均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。與姚琦等[19]研究一致。許多研究均表明，治療脛骨干骨折時(shí)，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘效果明確，尤其是對(duì)中下段骨折的患者，IMN其優(yōu)勢(shì)更加顯著，可以明顯減少骨折不愈合、延遲愈合等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[20]。這一點(diǎn)與本研究的結(jié)果相符。

綜上所述，髓內(nèi)釘因其特有優(yōu)點(diǎn)（手術(shù)入路微創(chuàng)、不破壞斷端血供及其內(nèi)植骨效應(yīng)等），可作為治療脛骨中遠(yuǎn)端骨折時(shí)的優(yōu)先選擇。但本研究納入樣本量不足，隨訪時(shí)間較短，其大樣本統(tǒng)計(jì)還需要進(jìn)一步分析，以減少偏倚，進(jìn)一步為臨床提供指導(dǎo)。

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（收稿日期：2019-07-30）