魏亞楠　栗河舟　張紅彬　吳娟　李春玲　馬瀾

【摘要】 目的：探討經(jīng)會陰超聲檢查在女性壓力性尿失禁（SUI）患者分度中的應用價值。方法：收集2016年1月-2018年12月在本院盆底重建病區(qū)住院診斷為SUI的女性患者100例為病例組（根據(jù)1 h尿墊試驗結(jié)果分為輕、中、重三組），選擇同期于本院體檢并無SUI的女性24例為對照組。兩組患者均行經(jīng)會陰超聲檢查，記錄靜息狀態(tài)的尿道傾斜角（UIA）、膀胱頸位置和最大Valsalva狀態(tài)的膀胱頸位置、膀胱尿道后角（PUVA）、尿道旋轉(zhuǎn)角（URA），觀察膀胱頸漏斗是否形成，計算膀胱頸移動度（BND）。結(jié)果：病例組和對照組年齡、BMI、絕經(jīng)情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。病例組最大Valsalva狀態(tài)的膀胱頸漏斗形成率、URA及BND均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中、重度SUI組膀胱頸漏斗形成率均高于對照組（P<0.05）;重度SUI組膀胱頸漏斗形成率高于輕度SUI組（P<0.05）。輕度SUI組URA高于對照組（P=0.049）。重度SUI組PUVA大于輕、中度SUI組（P<0.05）;對照組PUVA大于輕度SUI組（P<0.05）。輕、中、重度SUI組BND均高于對照組（P<0.05）。膀胱頸漏斗形成、URA>67°、BND>27 mm，敏感度分別為65.00%、50.00%、63.00%，特異度分別為83.33%、91.67%、83.33%。以上三項參數(shù)AUC分別為0.742、0.674、0.786;三項參數(shù)聯(lián)合分析時AUC為0.860。結(jié)論：經(jīng)會陰超聲檢查在SUI患者分度中的應用價值有限;最大Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸漏斗形成、URA和BND 三項參數(shù)聯(lián)合診斷SUI的效能最高。

【關鍵詞】 經(jīng)會陰超聲 壓力性尿失禁 前盆腔

The Application Value of the Transperineal Ultrasonography at Female Stress Urinary Incontinence Graduation/WEI Yanan， LI Hezhou， ZHANG Hongbin， WU Juan， LI Chunling， MA Lan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-068

[Abstract] Objective： To explore the value of the transperineal ultrasonography in grading female patients with stress urinary incontinence （SUI）. Method： A total of 100 female patients diagnosed with SUI who were hospitalized in the pelvic floor reconstruction ward of our hospital from January 2016 to December 2018 were collected as case group （divided into light， medium and heavy groups according to the results of 1-hour pad test）. A total of 24 female patients without SUI who underwent physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group， both groups underwent perineal ultrasonography. The urethral inclination Angle （UIA）， bladder neck position， bladder neck position （PUVA） and urethral rotation Angle （URA） in resting state were recorded to observe whether the bladder neck funnel was formed and calculate the bladder neck mobility （BND）. Result： Age， BMI， and menopause were compared between the case group and the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The rates of bladder neck funnel formation， URA and BND in the case group with the maximum Valsalva state were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The formation rate of bladder neck funnel in the moderate and severe SUI groups were higher than those in the control group （P<0.05）. The rate of bladder neck funnel formation in the severe SUI group was higher than that in the mild SUI group （P<0.05）. URA in the mild SUI group was higher than that in the control group （P=0.049）. PUVA in the severe SUI group was greater than that in the mild and moderate SUI group （P<0.05）. PUVA in the control group was greater than that in the mild SUI group （P<0.05）. The BND of the mild， moderate and severe SUI group were higher than that of the control group （P<0.05）. Bladder neck funnel formation， URA > 67°， BND > 27 mm， the sensitivity was 65.00%， 50.00%， 63.00%， the specificity was 83.33%， 91.67% and 83.33%， the AUC of the above three parameters was 0.742， 0.674 and 0.786， the AUC for the combined analysis of three parameters was 0.860. Conclusion： The application value of the transperineal ultrasonography in grading SUI patients is limited. The combined diagnosis of SUI with URA and BND was the most effective under the condition of maximum Valsalva.

[Key words] The transperineal ultrasonography Stress urinary incontinence The anterior compartment

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.016

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[1]。中國成年女性SUI的患病率達18.9%[2]，嚴重影響女性生活質(zhì)量，是一個重要的衛(wèi)生和社會問題。目前，SUI的診斷方法主要有尿動力學檢查、膀胱尿道鏡檢查、棉簽試驗、指壓試驗及超聲影像技術等[3-4]。近年來，隨著盆底超聲技術的快速發(fā)展，及其無創(chuàng)、實時、可重復性等優(yōu)點，逐漸成為診斷SUI不可或缺的檢查方法[5-6]。本研究應用經(jīng)會陰超聲檢查觀察不同程度SUI患者前盆腔，分析其在SUI患者分度中的應用價值，為臨床提供一種更簡便的SUI分度方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月-2018年12月在本院盆底重建病區(qū)住院診斷為SUI的女性患者100例為病例組，選擇同期于本院體檢并無SUI的女性24例為對照組（即在腹壓增加時無漏尿現(xiàn)象）。納入標準：（1）患者在咳嗽、大笑或運動等腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，同時尿動力學檢查提示SUI;（2）均對SUI患者行嚴格的1 h尿墊試驗，試驗結(jié)果為陽性。排除標準：（1）無法配合檢查或不能完成正確Valsalva動作;（2）近3個月有服用可能引起尿失禁的藥物如激素等;（3）盆腔手術史;（4）泌尿系感染或有其他泌尿系統(tǒng)疾病;（5）盆腔腫瘤或占位者;（6）盆底超聲圖像存儲不完整或不清晰者?；颊呔橥馇液炇鹬橥鈺?，該研究已經(jīng)本院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）儀器采用GE Voluson E8超聲診斷儀，經(jīng)會陰檢查，選取RAB4-8L容積探頭，探頭頻率4～8 MHz，二維掃查角度70°。（2）檢查方法：所有研究對象檢查前需排空膀胱和直腸，平臥檢查床上，取膀胱截石位，探頭外涂抹足量的耦合劑，包裹探頭套，表面涂抹足量無菌耦合劑，分離兩側(cè)大陰唇，在會陰部緊貼恥骨聯(lián)合下緣處放置探頭，探頭表面距離恥骨聯(lián)合<10 mm。清晰顯示盆底正中矢狀切面時，由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸和膀胱、陰道、直腸壺腹、肛管和肛提肌板，以恥骨聯(lián)合后下緣為參照點，見圖1。指導受檢者做最大Valsalva動作，即深吸氣后屏氣，用力往下做排氣排便的狀態(tài)，用力持續(xù)5 s以上，此時在超聲圖像上可以觀察到盆底器官向下、向后移動，且肛提肌裂孔增大，探頭應隨組織的運動而稍微移動，不能對會陰施加壓力，囑受檢者患者做

3次最大Valsalva動作并采集圖像，采用最大程度的圖像進行觀察、測量，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。（3）1 h尿墊試驗：試驗時膀胱要充盈，持續(xù)1 h，從試驗開始病例組患者不再排尿。預先放置經(jīng)稱重的尿墊（如衛(wèi)生巾）。試驗開始15 min內(nèi)患者喝500 mL白開水;之后的30 min，患者行走，上下1層樓的臺階。最后15 min，患者應坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物體5次，再用自來水洗手1 min。試驗結(jié)束時，稱重尿墊，要求患者排尿并測量尿量。漏尿量≥2 g為陽性。輕度：2 g≤漏尿量<5 g;中度：5 g≤漏尿量<10 g;重度：10 g≤漏尿量<50 g;極重度：漏尿量≥50 g[1]。根據(jù)1 h尿墊試驗結(jié)果將病例組分為輕度SUI組25例，中度SUI組37例，重度SUI組38例。

圖1 無SUI者靜息狀態(tài)的盆底正中矢狀切面圖像

注：S為恥骨聯(lián)合，U為尿道，B為膀胱，V為陰道，R為直腸壺腹，A為肛管，L為肛提肌板。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄靜息狀態(tài)的尿道傾斜角（UIA）、膀胱頸位置和最大Valsalva狀態(tài)的膀胱頸位置、膀胱尿道后角（PUVA）、尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、觀察膀胱頸漏斗是否形成，計算膀胱頸移動度（BND）。（1）比較病例組和對照組一般資料及各項超聲參數(shù);（2）比較輕、中、重度SUI組及對照組膀胱頸漏斗形成率及URA、PUVA、BND;（3）分析各項超聲及其聯(lián)合分析的ROC曲線。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料服從正態(tài)分布的用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗;偏態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用KW秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;構建ROC曲線，計算診斷效能及AUC。Medcalc15.0統(tǒng)計分析軟件確定各參數(shù)的截斷值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組一般資料比較 病例組100例，平均孕次4（3，5）次，平均產(chǎn)次2（1，3）次。對照組24例，平均孕次3（2，4）次，平均產(chǎn)次

2（1，2）次。兩組孕次、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 病例組和對照組年齡、BMI、絕經(jīng)情況比較 病例組和對照組年齡、BMI、絕經(jīng)情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 病例組和對照組各項超聲參數(shù)比較 病例組最大Valsalva狀態(tài)的膀胱頸漏斗形成率、URA及BND均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 SUI組與對照組膀胱頸漏斗形成率及URA、PUVA、BND比較 輕度SUI組膀胱頸漏斗形成率為48.0%，中度SUI組膀胱頸漏斗形成率為59.5%，重度SUI組膀胱頸漏斗形成率為81.6%，對照組膀胱頸漏斗形成率為16.7%。中、重度SUI組膀胱頸漏斗形成率均高于對照組（字2=10.900、25.210，P=0.001、0.000）;重度SUI組膀胱頸漏斗形成率高于輕度SUI組（字2=7.847，P=0.007）。輕度SUI組URA高于對照組（P=0.049）。重度SUI組PUVA大于輕、中度SUI組（t=3.749、2.947，P=0.000、0.003）;對照組PUVA大于輕度SUI組（t=2.156，P=0.039）。輕、中、重度SUI組BND均高于對照組（t=5.031、4.040、3.460，P=0.000、0.000、0.002）。見表3。

2.5 各項超聲無數(shù)及其聯(lián)合分析的ROC曲線分析 尋找各項參數(shù)的截斷值，即膀胱頸漏斗形成、URA>67°、BND>27 mm，敏感度分別為65.00%、50.00%、63.00%，特異度分別為83.33%、91.67%、83.33%。以上三項參數(shù)AUC分別為0.742、0.674、0.786;三項參數(shù)聯(lián)合分析時AUC為0.860，見表4和圖4。

3 討論

SUI主要是由于盆底支持結(jié)構受損或薄弱，導致膀胱頸、尿道周圍起支撐作用的筋膜、韌帶等結(jié)締組織松弛薄弱，導致膀胱頸尿道活動度增大，腹壓增高時膀胱壓力不能有效傳導至尿道，使膀胱內(nèi)壓大于尿道壓而發(fā)生尿失禁[7]。經(jīng)會陰超聲檢查不僅能實時觀察受檢者不同狀態(tài)下盆底解剖結(jié)構的變化[8]，還可以對各解剖結(jié)構的變化進行量化，尤其是對于前盆腔各項參數(shù)的測量，其重復性佳[9]。

目前，SUI的分度主要有主觀和客觀分度，客觀分度主要基于尿墊試驗，主觀分度采用Ingelman-Sundberg分度法，但主觀分度具有較強主觀性。本研究根據(jù)1 h尿墊試驗結(jié)果，將病例組分為輕度SUI組25例，中度SUI組37例，重度SUI組38例。通過四組組間比較可知，隨著SUI的發(fā)展，膀胱頸漏斗形成率逐漸增加，特別是在重度SUI患者中，其形成率明顯高于輕度SUI，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但輕、中度SUI患者和中、重度SUI患者膀胱頸漏斗形成率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;重度SUI組最大Valsalva狀態(tài)的PUVA明顯大于輕、中度SUI組，分析原因可能為PUVA與SUI的臨床癥狀密切相關[10]，但輕、中度SUI組間PUVA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;URA與BND在輕、中、重三組組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與馬琳等[11]研究結(jié)果不一致，分析原因可能為URA與SUI的分型有關，而與SUI分度無關，也可能與本次研究人群的選取有關。綜上，最大Valsalva狀態(tài)膀胱頸漏斗形成、PUVA對重度SUI患者的篩查有一定價值，但對輕、中度SUI患者的篩查有一定難度。

兩組患者年齡、BMI及絕經(jīng)率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而孕次及產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。已有報道表明年齡及高BMI是SUI的危險因素[12]。隨著年齡的增加，盆底支持結(jié)構會松弛、雌激素水平逐漸下降，進入絕經(jīng)期后，雌激素水平會進一步快速的下降，盆底的支持組織會變得薄弱，支持力量下降，從而使膀胱頸尿道活動度增大進而有可能產(chǎn)生尿失禁。高BMI患者由于長期的腹壓增加，盆底結(jié)構支持功能減弱致使膀胱頸及近端尿道活動性增高，尿道內(nèi)壓與增大的腹內(nèi)壓之間的平衡無法維持，導致尿液的漏出[11]。本研究與鮑穎潔等[13]研究結(jié)果不完全一致，可能與對照組例數(shù)太少有關。兩組患者超聲參數(shù)比較，SUI患者最大Valsalva狀態(tài)的膀胱頸漏斗形成率、URA及BND均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而靜息狀態(tài)下UIA和最大Valsalva狀態(tài)的PUVA與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與畢蓓蕾等[14]研究結(jié)果不完全一致，分析原因可能為PUVA與盆底器官的脫垂有關，而與SUI的發(fā)生關系不大，也可能與地域、研究人群的選擇不同有關。研究表明，尿道內(nèi)括約肌損傷，使尿道內(nèi)口增寬，超聲常提示膀胱頸漏斗形成[15-16]。本研究中對照組中最大Valsalva狀態(tài)出現(xiàn)4例無尿液流出的膀胱頸漏斗形成，可能提示近端尿道的功能紊亂，但末端的括約肌維持著正常的控尿機制，而不出現(xiàn)漏尿，也有可能是排尿開始的生理性現(xiàn)象[5]。通過構建ROC曲線，尋找各項超聲參數(shù)的截斷值：膀胱頸漏斗形成、URA >67°、BND >27 mm，敏感度分別為65.00%、50.00%、63.00%，特異度分別為83.33%、91.67%、83.33%。以上3項參數(shù)AUC分別為0.742、0.674、0.786;3項參數(shù)聯(lián)合分析時敏感度和特異度分別為78%、87.5%，AUC為0.860，由此可知，超聲參數(shù)聯(lián)合分析時可明顯提高診斷效能，還彌補了單項參數(shù)敏感度較低的問題。本研究URA、BND診斷SUI的截斷值均大于肖汀等[17-18]研究的診斷截斷值，但BND診斷截斷值與徐凈等[19]研究結(jié)果一致，這可能與各地域SUI的嚴重程度分布不同，或與本次研究人群選取有關。

雖然經(jīng)會陰超聲檢查對SUI分度的應用價值有限，但可以排除非SUI患者，從而減少不必要的尿動力學檢查和過度治療的可能性[20-21]。本研究中最大Valsalva狀態(tài)膀胱頸漏斗形成、URA>67°、BND>27 mm三項參數(shù)聯(lián)合診斷SUI的效能最高。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：姬思雨）