雷昱

【摘要】目的：探討踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折的臨床效果。方法：選取2019年1月～2019年12月收治的Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折患者30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各15例。研究組給予踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療，對照組給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者臨床效果、踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05），術(shù)后3、6個(gè)月Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折的效果顯著，能有效促進(jìn)骨折愈合，改善患者踝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】距骨骨折;Hawkins I型;Hawkins II型;踝關(guān)節(jié)鏡;經(jīng)皮;空心螺釘

距骨是連接下肢和足部的樞紐，其骨折約占下肢骨折的3%～5%，多為垂直暴力損傷[1]。因其解剖關(guān)系特殊、血液循環(huán)脆弱，骨折后若未及時(shí)接受有效治療，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及距骨缺血壞死，對患足功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，致殘率較高。手術(shù)是治療距骨骨折的主要方式，能有效實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，降低致殘率[2]。但目前臨床治療距骨骨折尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方案，對最佳手術(shù)方式存在較多爭議。本研究針對Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折患者采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選取2019年1月～2019年12月我院收治的Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折患者30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各15例。研究組男9例，女6例;年齡25～58歲，平均（39.34±5.63）歲;致傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例，跌倒2例，其他2例;骨折部位：左側(cè)8例，右側(cè)7例;Hawkins分型：I型9例，II型6例。對照組男8例，女7例;年齡26～59歲，平均（40.09±5.84）歲;致傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷5例，跌倒2例，其他3例;骨折部位：左側(cè)8例，右側(cè)7例;Hawkins分型：I型7例，II型8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均符合距骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為閉合性骨折，Hawkins分型為I～I(xiàn)I型，意識清醒，能夠配合術(shù)后功能鍛煉及隨訪，自愿參加研究并簽署知情同意書。同時(shí)排除病理性骨折、陳舊性骨折患者，合并重要組織損傷、開放性傷口患者，合并其他部位骨折或嚴(yán)重復(fù)合傷患者，存在凝血功能障礙、重要器官功能嚴(yán)重障礙及存在其他手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組

給予踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療?；颊咝杏材ね饴樽?，取仰臥位，大腿根部放置氣囊止血帶，手術(shù)入路根據(jù)患者骨折情況確定，一般選擇踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)。踝關(guān)節(jié)鏡下沖洗踝關(guān)節(jié)，清除凝血塊，仔細(xì)觀察距骨骨折情況，如存在剝脫軟骨及不平整的關(guān)節(jié)軟骨面，以關(guān)節(jié)鏡刨削器進(jìn)行刨削后取出游離組織。關(guān)節(jié)鏡下直接手法復(fù)位主骨折塊，有嵌插骨折者鉆入2枚克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后，取2～3枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針經(jīng)皮穿入行交叉臨時(shí)固定，再沿克氏針分別擰入2枚直徑4.0 mm的空心螺釘行牢固固定。再次確定前后位、側(cè)位無誤后，取出克氏針，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)骨折端解剖復(fù)位，徹底止血，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后以石膏固定，2周傷口拆線，6～8周去除石膏后進(jìn)行非負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。每月1次復(fù)查X線，發(fā)現(xiàn)骨折開始愈合、距骨確認(rèn)無壞死后逐步負(fù)重行走和功能鍛煉。

1.2.2 對照組

給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呗樽砗腕w位同研究組，選擇前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作一長約6 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分暴露骨折部位，常規(guī)病灶清理，透視下行手法復(fù)位，滿意后由前內(nèi)向后側(cè)擰入內(nèi)固定螺釘，徹底止血，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均隨訪1年，觀察以下指標(biāo)。（1）臨床效果：治療后6個(gè)月進(jìn)行臨床療效判定，判定標(biāo)準(zhǔn)參照Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能正常、行走無疼痛，X線片示骨折端的對位效果滿意、骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷;良：踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限<10°，X線片顯示骨折端對位效果尚可、骨折基本愈合，距骨體壞死塌陷不明顯;可：踝關(guān)節(jié)屈伸功能受限10°～30°，活動(dòng)量大時(shí)疼痛，X線片示骨折端對位效果一般、骨折延遲愈合，距骨體部分壞死塌陷;差：踝關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限>30°，行走受限，不能進(jìn)行負(fù)重，X線片示骨折線清晰甚至骨折不愈合，距骨體壞死、塌陷。（2）踝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月評定踝關(guān)節(jié)功能，評定標(biāo)準(zhǔn)采用Kofoed評分系統(tǒng)，由疼痛、功能與活動(dòng)度組成，總計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、延遲愈合、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1兩組患者臨床效果比較

研究組手術(shù)優(yōu)良率為93.33%，對照組為66.67%，研究組明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能比較

研究組術(shù)后3、6個(gè)月研究組Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，對照組為6.67%，研究組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

距骨為全身唯一一塊無肌肉附著的骨骼，表面超過2/3的區(qū)域被軟骨覆蓋，沒有獨(dú)立的血管供應(yīng)，出現(xiàn)骨折后極易出現(xiàn)缺血壞死，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。研究證實(shí)，在保護(hù)血運(yùn)的前提下盡快恢復(fù)距骨正常的解剖關(guān)系并牢固固定，是防止距骨缺血壞死的根本方法，對距骨骨折患者恢復(fù)肢體功能具有重要作用。

Hawkins I型骨折骨折端無移位，臨床上常選擇保守治療或石膏固定，但并不能保證骨折斷端的穩(wěn)定，仍有骨折不愈合的情況發(fā)生，且長期石膏外固定極易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙。對于Hawkins II型骨折，傳統(tǒng)治療為切開復(fù)位，能較好地暴露和復(fù)位距骨，利于距骨骨折的解剖復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，易造成神經(jīng)血管損傷、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，對于Hawkins I～I(xiàn)I型骨折選擇經(jīng)皮螺釘固定效果較好，能提供良好的角穩(wěn)定性及軸向穩(wěn)定性，可有效減少對血供的影響，退釘發(fā)生率也低;同時(shí)生物相容性好，極少發(fā)生內(nèi)固定排異反應(yīng)[5]。但在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式的缺點(diǎn)，如術(shù)中無法顯露骨折線和距下關(guān)節(jié)，可能出現(xiàn)螺釘?shù)奈恢煤头较虿磺‘?dāng)，從而影響手術(shù)效果[6]。隨著醫(yī)療科技以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在距骨骨折手術(shù)中可提供清晰、全面、直觀的手術(shù)視野，有利于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和判斷關(guān)節(jié)面整復(fù)情況，從而保證復(fù)位的準(zhǔn)確性;皮膚切口小，無需廣泛切開關(guān)節(jié)囊，可減少對骨折部位周圍組織的剝離，不會(huì)對距骨周圍血運(yùn)供應(yīng)產(chǎn)生干擾，有利于骨折愈合，能大幅度降低術(shù)后出現(xiàn)距骨缺血性壞死的發(fā)生率[7]。

本研究針對Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療，術(shù)中在踝關(guān)節(jié)鏡輔助下對關(guān)節(jié)內(nèi)距骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，修復(fù)軟骨損傷以減輕骨內(nèi)壓，去除游離體以緩解關(guān)節(jié)交鎖，再用空心螺釘予充分內(nèi)固定，結(jié)果顯示研究組手術(shù)優(yōu)良率和術(shù)后3、6個(gè)月Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05），提示該術(shù)式臨床效果確切，能有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），進(jìn)一步證明其安全性。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘治療Hawkins I～I(xiàn)I型距骨骨折的效果顯著，能有效促進(jìn)骨折愈合，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wagener J，Schweizer C，Zwicky L，et al.Arthroscopically assisted fixation of Hawkins type Ⅱ talar neck fractures[J].Bone Joint J，2018，100-B（4）：461-467.

[2]羅仲偉，程飛，楊六中，等.不同術(shù)式治療距骨頸骨折病人近期療效比較[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（6）：608-609.

[3]羅亞平，王勤業(yè)，常小波.閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（6）：565-566.

[4]顏劍文.經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療距骨骨折的臨床效果[J].臨床合理用藥，2018，11（6）：124-125.

[5]張斌，王躍.無頭加壓全螺紋空心釘治療移位距骨頸骨折的近期療效[J].西南國防醫(yī)藥，2017，27（4）：361-363.

[6]孔祥泉，唐揚(yáng)偉，黃梅軍，等.關(guān)節(jié)鏡下埋頭釘內(nèi)固定術(shù)治療距骨骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（22）：2908-2911.

[7]王軍.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療距骨骨折的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（2）：43-44.