裴曉蕊　于海娜　李艷梅

[摘要] 目的 探討進(jìn)展性腦梗死的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 分析2018年1月～2019年3月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的168例急性腦梗死患者的臨床資料，按是否進(jìn)展，將其分為進(jìn)展組及非進(jìn)展組，對(duì)兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死病史、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史、空腹血糖水平、血脂、血同型半胱氨酸、纖維蛋白原、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、腦大動(dòng)脈狹窄進(jìn)行比較，應(yīng)用Logistic回歸方程分析進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組患者中有糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、腦大動(dòng)脈狹窄較非進(jìn)展組多見（P<0.05）;多因素分析提示糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 糖尿病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、腦大動(dòng)脈狹窄是進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素;其中糖尿病、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展性腦梗死;難治性腦梗死;危險(xiǎn)因素;頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）07-0091-03

Analysis of risk factors related to progressive cerebral infarction

PEI Xiaorui1? ?YU Haina2? ?LI Yanmei1

1.Department of Neurology， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang? ?122000， China; 2.Department of General Medicine， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang? ?122000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical risk factors of progressive cerebral infarction. Methods The clinical data of 168 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in our department of neurology from January 2018 to March 2019 were analyzed. According to whether the disease was progressing， they were divided into progression group and non-progression group. The gender， age， history of smoking， history of drinking， history of previous cerebral infarction， history of diabetes， history of hypertension， history of coronary heart disease， fasting blood glucose levels， blood lipids， blood homocysteine， fibrinogen， carotid unstable plaque， brain aortic stenosis between two groups were compared. And the logistic regression equation was used to analyze the risk factors of progressive cerebral infarction. Results Univariate analysis found that the history of diabetes， fasting blood glucose， the increase of low-density lipoprotein， carotid instability plaque， and cerebral aortic stenosis were more common in the advanced group than in the non-progressive group（P<0.05）. Multivariate analysis suggested that history of diabetes， fasting blood glucose levels， the increase of low-density lipoprotein and carotid instable plaque were independent risk factors for progressive cerebral infarction. Conclusion Diabetes history， fasting blood glucose level， the increase of low-density lipoprotein， carotid unstable plaque， and cerebral aortic stenosis are risk factors for progressive cerebral infarction. Among them， diabetes， fasting blood glucose， the increase of low-density lipoprotein and carotid instable plaque are independent risk factors.

[Key words] Progressive cerebral infarction; Refractory cerebral infarction; Risk factors; Carotid instable plaque

進(jìn)展性腦梗死（prgressive cerebral infarction，PCI）指缺血性腦卒中發(fā)病后6 h至1周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸或階梯狀進(jìn)展，即使經(jīng)合理的臨床治療病情仍難以控制，進(jìn)行性加重，直至出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，屬于難治性腦梗死，發(fā)病率為20%～40%，預(yù)后不佳。該病一旦進(jìn)展，患者致殘率和致死率將明顯增高。因此，本文通過對(duì)168例急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年3月我院住院治療的急性腦梗死患者168例，按發(fā)病后1周內(nèi)是否進(jìn)展，將其分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。進(jìn)展組60例，其中男47例，女13例，平均年齡（63.95±11.49）歲;非進(jìn)展組108例，男76例，女32例，平均（64.25±13.54）歲。兩組患者的性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[1]。將發(fā)病后7 d內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性加重，且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥基線水平2分以上者定義為進(jìn)展性腦梗死[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血或出血性腦梗死者;②腦腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌等疾病所致的腦損害者;③溶栓患者;④TIA或TIA進(jìn)展為腦梗死者;⑤資料不全或住院不足7 d的患者。

1.2 方法

詳細(xì)詢問患者的既往史及個(gè)人史，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死病史、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病病史等;入院時(shí)的NIHSS評(píng)分及血壓;入院后的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇）、血同型半胱氨酸、纖維蛋白原等;入院后的物理檢查，包括頸部血管彩超、TCCD、頭CT、頭MRI+DWI+MRA等。所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均為入院后24 h內(nèi)空腹肘靜脈血，空腹血糖、血脂及血同型半胱氨酸采用日立7600全自動(dòng)生化儀。凝血采用日本積水醫(yī)療CP2000。頸部血管彩超及TCCD采用飛利浦EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭分別是L12-3 MHz和S5-1 MHz。磁共振采用美國(guó)GE公司1.5T超導(dǎo)核磁共振。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)因素的單因素分析比較

本組168例患者中，60例（35.7%）患者為進(jìn)展性腦梗死，進(jìn)展組患者與性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死病史、高血壓病史、冠心病病史、總膽固醇、甘油三酯、高同型半胱氨酸血癥、纖維蛋白原無密切關(guān)系（P>0.05），與糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄相關(guān)（P<0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組患者相關(guān)因素的多因素分析比較

將單因素分析結(jié)果中P<0.05的為自變量，以腦梗死有無進(jìn)展為因變量，二元多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示糖尿病病史、空腹血糖水平、低密度脂蛋白增高及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

3 討論

趙陽(yáng)等[3]進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)空腹血糖、糖尿病病史、低密度脂蛋白膽固醇增高、頸部不穩(wěn)定斑塊、同型半胱氨酸是引起進(jìn)展性腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究與其基本一致。

本研究中進(jìn)展組患者中有糖尿病病史及空腹血糖水平增高者均較非進(jìn)展組多，且兩者均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示糖尿病與進(jìn)展性腦梗死發(fā)生相關(guān)，與Karwowski W等[4]報(bào)道相一致。其機(jī)制[3，5]：高血糖損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和血清細(xì)胞間黏附分子表達(dá)，引起微血管廣泛損傷，導(dǎo)致腦梗死形成，而腦組織缺血進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，這種惡性循環(huán)也可能導(dǎo)致了進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。糖尿病造成微血管狹窄或閉塞，影響側(cè)支循環(huán)的建立，腦組織灌注降低，導(dǎo)致進(jìn)展。高血糖時(shí)血液黏度大，滲透壓增高，可造成腦組織水腫、缺血缺氧，影響腦灌注，使血栓進(jìn)展。因此，控制血糖可能會(huì)降低腦梗死進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

本組資料低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因有[3，6]：首先，LDL-C是運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞的脂蛋白顆粒，可被氧化成氧化低密度脂蛋白，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍自龈?，尤其是氧化修飾的低密度脂蛋白過量時(shí)，導(dǎo)致膽固醇蓄積，進(jìn)而血栓素A2釋放增加，導(dǎo)致血液黏稠性增高，影響血流動(dòng)力學(xué)，使腦組織缺血缺氧加重，進(jìn)而使血栓加重。其次，LDL-C是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素，LDL-C被氧化修飾后，被吞噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，形成纖維斑塊，經(jīng)過炎性因子的作用形成潰瘍或壞死，進(jìn)而引起腦卒中或?qū)е伦渲羞M(jìn)展。

本研究顯示，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定及顱腦大動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率高，且不穩(wěn)定斑塊為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與多項(xiàng)研究一致[7，8]，且研究顯示頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高1.9倍。因此，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及必要時(shí)的外科介入治療是必要的。其發(fā)生機(jī)制：（1）不穩(wěn)定斑塊破裂，脫落后造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞;（2）不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致局部血管狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端腦血流量下降，側(cè)支循環(huán)不足，使血栓形成或進(jìn)展;（3）斑塊破裂后，凝血因子使血小板粘附到損傷的內(nèi)皮細(xì)胞上，進(jìn)而形成血栓;（4）動(dòng)脈鈣化可導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度和脈搏波速的增加，是粥樣硬化斑塊進(jìn)展的重要特征[9]。顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄同樣是缺血性腦血管病進(jìn)展的主要機(jī)制，血管狹窄的程度及數(shù)目較多時(shí)，側(cè)支循環(huán)建立困難，導(dǎo)致腦組織缺血加重，梗死面積增大，癥狀加重[10]。

其他研究也有認(rèn)為高血壓病，尤其是早期收縮壓下降、腦梗死部位、感染及炎性反應(yīng)等亦是缺血性腦卒中進(jìn)展的主要因素。腦梗死急性期，由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致血壓增高，有利于缺血半暗帶的供血，如早期血壓下降，尤其是收縮壓下降，導(dǎo)致腦組織灌注不足，側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)有效開放，導(dǎo)致疾病進(jìn)展[2，11]。李超英等[12]研究晝夜血壓節(jié)律異常亦可導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展。有研究表明側(cè)腦室旁腦梗死及分水嶺腦梗死易進(jìn)展，可能與該處錐體束密集、側(cè)支循環(huán)很難建立有關(guān)[2，13]。多項(xiàng)研究[14，15]顯示發(fā)熱及白細(xì)胞增高與進(jìn)展性腦梗死相關(guān)，體溫每升高1℃，早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增高8.2倍。

總之，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，在臨床工作中對(duì)相關(guān)患者應(yīng)綜合分析各種因素予個(gè)體化分析與治療，減少進(jìn)展的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-08-26）