楊漪 章曉君

摘要：我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人一體多病、多重用藥情況十分普遍，藥物的不適當(dāng)使用及所引起的相關(guān)危害得到社會越來越多的關(guān)注。多重用藥存在醫(yī)學(xué)、社會和家庭等倫理問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高自身業(yè)務(wù)能力和倫理修養(yǎng)，在診療過程中堅持有利原則和不傷害原則，充分尊重老年患者的知情同意權(quán)，通過老年綜合評估、健康教育培訓(xùn)等手段為老年患者提供合理的治療方案，在保證藥物最大安全性的同時達(dá)到最高、安全、有效的療效，使老年患者獲益，改善其功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量，同時避免醫(yī)療資源的浪費。本文通過對老年患者多重用藥的倫理進(jìn)行分析，并提出相對應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：老年人;多重用藥;倫理問題;老年綜合評估

中圖分類號：R969.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.002

文章編號：1006-1959（2020）06-0005-03

Abstract：Our country has entered an aging society. The elderly are ill with multiple diseases and multiple medications are very common. The inappropriate use of drugs and the related harm caused by them have received more and more attention from the society. Multiple medications have ethical issues such as medical， social， and family issues. Medical staff should improve their professional capabilities and ethical cultivation， adhere to the principle of favorableness and non-harm in the process of diagnosis and treatment， and fully respect the right of informed consent of elderly patients， which means such as education and training provide reasonable treatment solutions for elderly patients， while ensuring the maximum safety of the drug while achieving the highest， safe and effective curative effect， benefiting the elderly patients， improving their functional status and improving the quality of life， while avoiding the loss of medical resources waste. This article analyzes the ethics of multiple medications in elderly patients and proposes corresponding countermeasures.

Key words：The elderly;Multiple medications;Ethical issues;Comprehensive assessment of the elderly

據(jù)調(diào)查[1]，2016年底我國60歲及以上老年人口約為2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，預(yù)計到2040年，我國60歲以上的人口比例將翻倍。老年人由于增齡引起的器官老化與功能衰退，導(dǎo)致該人群存在多重疾?。ê喎Q共病），但由于我國目前醫(yī)院治療的模式還是?？苹?，無論是住院患者還是門診患者，多重用藥情況非常普遍，有調(diào)查顯示[2]，老年住院患者疾病診斷在4種以上者占68.3%，服用5種及其以上藥物的患者占95.7%。多重用藥可能導(dǎo)致藥物相互作用，產(chǎn)生更多的不良反應(yīng);同時，其也存在一系列倫理問題。本文通過對老年患者多重用藥的倫理問題進(jìn)行分析，并提出對策，以提高社會對老年患者用藥倫理問題的關(guān)注。

1老年患者多重用藥的倫理分析

1.1醫(yī)學(xué)倫理問題 ?醫(yī)學(xué)倫理基本原則中包括有利原則和不傷害原則。有利原則是指把有利于患者健康并切實為患者謀利益的倫理原則;不傷害原則指在診治過程中不使患者的身心受到損傷，臨床上可能對患者造成的傷害包括軀體傷害、精神傷害和經(jīng)濟(jì)傷害等。多重用藥多指患者同時使用的藥物至少5種以上（包括處方藥和非處方藥）[3]，其可導(dǎo)致大量不良事件、藥物相互作用，從而增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如認(rèn)知功能障礙、尿失禁、跌倒風(fēng)險）的發(fā)病率和死亡率[4]。研究表明[5]，每日服藥種類在10種以上患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)47.6%，服藥數(shù)量30粒以上者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)82.8%，用藥品種和數(shù)量與藥物不良反應(yīng)呈正相關(guān)。Budnitz DS等[6]研究顯示，老年患者因藥物不良反應(yīng)而住院的概率較年輕患者高4倍，而其中88%的此類事件可避免。Tjia J等[7]研究顯示，約50%住院、門診患者或療養(yǎng)院居民接受1種或更多不必要的藥物。多重用藥也可能造成老年患者用藥依從性下降，而較差的用藥依從性可引起新的問題，加重多重用藥。另外，我國老年患者長期服用中成藥現(xiàn)象非常普遍，存在多重用藥現(xiàn)象的老年患者中約66.7%的患者存在使用中藥制劑的情況[8]。在我國，部分患者認(rèn)為中成藥安全無毒，可以長期服用，但臨床中大量的中成藥是由西醫(yī)醫(yī)師開具，而西醫(yī)醫(yī)師對中成藥的成分和辯證治療并不熟悉，因此存在一定的安全用藥隱患。中成藥也含有有毒成分和重金屬，長期服用可能會出現(xiàn)肝腎損害，而有些中成藥中含有西藥成分，如果同時合用同類西藥，則會出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。因此，不合理的多重用藥違背了醫(yī)學(xué)倫理的有利原則和不傷害原則。

此外，醫(yī)學(xué)倫理基本原則中還包括尊重（自主）原則，是指醫(yī)患雙方要尊重對方的人格尊嚴(yán)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理實踐中，尊重的人格尊嚴(yán)及其自主的尊重。尊重原則要求醫(yī)務(wù)人員平等尊重患者及其家屬的人格與尊嚴(yán);尊重患者知情同意和選擇權(quán)利;履行幫助勸導(dǎo);甚至限制患者作出不當(dāng)選擇的責(zé)任。但醫(yī)患雙方客觀存在著信息不對稱，老年人尤其是高齡老人，聽力、視力下降，理解能力和記憶力減退，交流困難，加之醫(yī)院就診患者多，按照一名醫(yī)生每天工作8小時，每天要看80個患者計算，平均6分鐘看一個患者，而現(xiàn)實中著名專家由于患者更多，因此每個患者的就診時間往往更短。醫(yī)生沒有時間充分告知老年患者病情和藥物治療方案，這種現(xiàn)象無論在北京的社區(qū)醫(yī)院還是三甲醫(yī)院都普遍存在，從而不能充分實現(xiàn)老年患者的知情同意權(quán)，很多患者則是被動接受醫(yī)務(wù)人員給予的治療，違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中尊重（自主）原則。

1.2社會倫理問題 ?在我國部分地區(qū)，以北京為例，雖然大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，但無論是社區(qū)醫(yī)院，還是三級醫(yī)院普遍存在著藥品費用過高的現(xiàn)象。雖然國家強(qiáng)調(diào)“藥檢比”（藥品費用與檢查費用的比例），但醫(yī)院為了達(dá)到國家指標(biāo)，在藥品費用增加的情況下，只能提高檢查費用，最終不僅沒有降低藥品費用，反而提高了檢查費用。不合理的多重用藥一方面導(dǎo)致患者藥品費用增高，加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面導(dǎo)致老年患者住院率和病死率明顯提高，醫(yī)療費用顯著上升[4-6]。其不僅造成社會醫(yī)療資源的浪費，降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源的公正性，而且上漲的醫(yī)療費用在一定程度上也加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化。

1.3家庭倫理問題 ?在多重用藥的情況下，每種藥物服用次數(shù)不同，有的藥物一天服用一次，而有的藥物需要一天服用2次或3次，服用時間也存在差異，比如降壓藥建議清晨空腹服用，降脂藥建議睡前服用等。另外，由于我國老年患者中使用中藥制劑情況十分普遍，為避免中西藥的相互作用，臨床醫(yī)生在合用中西藥物時，往往會建議老年患者分開時段服用。研究表明[5]，患者的治療依從性與服藥的時間點和服藥方法的差異有關(guān)。老年患者由于理解能力和記憶力減退，面對種類繁多的藥物時容易混淆，存在漏服或重復(fù)服藥的情況。家庭照護(hù)者（家屬或保姆等）是老年患者最重要的依靠，也是老年患者能在家中養(yǎng)老的重要支撐者，而多重用藥不僅增加家庭負(fù)擔(dān)，給照護(hù)者也帶來了精神負(fù)擔(dān)，面對種類繁多、不同時間服用的藥物，照護(hù)者也很難做好老年患者服藥的提醒和監(jiān)督工作。另外，長時間服用多重藥物往往給老年患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)心理問題，導(dǎo)致人際關(guān)系緊張，帶來一系列家庭矛盾。

2老年患者多重用藥的倫理對策

2.1轉(zhuǎn)換診療模式，提高倫理道德培養(yǎng) ?由于我國目前醫(yī)院治療的模式還是?？苹?，老年患者往往要多個科室就診，而醫(yī)生只重視與本科室相關(guān)的疾病問題，“以病為中心”及一種疾病按照一種疾病的“指南”進(jìn)行治療，忽視患者的其他?？茊栴}。因此，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)換診療模式，特別是老年病醫(yī)院，分科不易過細(xì)，在門診可以嘗試以癥狀分科，如眩暈門診、睡眠門診、認(rèn)知障礙門診等，在診治過程中需要實行“以人為中心”的疾病評估管理模式，重視對重點疾病的治療和功能的恢復(fù)，而不是做到“面面俱到”。

此外，醫(yī)院應(yīng)提高對醫(yī)務(wù)人員的倫理道理培養(yǎng)。無論何時何地醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中要始終堅持醫(yī)學(xué)倫理中的有利和不傷害原則。研究表明[9]，預(yù)期的受益應(yīng)超過可能出現(xiàn)的損害。因此，醫(yī)務(wù)人員要對多重用藥的不良后果有充分認(rèn)識，在門診開具每一種藥物之前，仔細(xì)詢問患者目前用藥情況;且在詢問用藥史時，特別要注意詢問患者服用的中成藥、保健品史，并查看其他就診科室醫(yī)師開具的醫(yī)囑。同時，醫(yī)務(wù)人員要提高對非本專業(yè)常用藥品作用機(jī)理、不良反應(yīng)的認(rèn)識。老年人在聯(lián)合用藥過程中如出現(xiàn)新癥狀，應(yīng)仔細(xì)評估病情，避免盲目使用新藥治療，從而導(dǎo)致“處方瀑布”現(xiàn)象的發(fā)生[10，11]。當(dāng)老年患者出現(xiàn)多重用藥情況后，特別是同時服用10種以上藥物，應(yīng)建議其到老年病科進(jìn)行綜合評估，評估時應(yīng)該有臨床藥師參與[12]。除此之外，應(yīng)避免患者長期服用無明顯治療意義的中成藥，對于維生素類和微量元素類藥物，如果能夠通過食物補(bǔ)充，應(yīng)建議患者從食物中補(bǔ)充;還可發(fā)揮我國中醫(yī)非藥物療法的優(yōu)勢，采用針灸、理療等方法取代藥物治療，減少藥物的使用。對于門診老年患者喜歡購買保健藥品或偏方等問題，要給予正確引導(dǎo)和做好健康科普宣教。對于住院老年患者，可以考慮開展倫理查房，不僅可以維護(hù)患者權(quán)益，了解醫(yī)務(wù)人員在治療中是否遵守了用藥道德等，也可以提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)院倫理建設(shè)發(fā)展。

2.2重視老年綜合評估 ?老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心，其不同于?？萍膊≡\斷模式，也不同于多科會診，而是在老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師主持下，整合包括藥師、營養(yǎng)師、?？漆t(yī)師、心理師、護(hù)理人員和社工等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊，主要是針對患有多種慢性疾病、老年問題和（或）老年綜合征，并伴有不同程度功能殘障以及衰弱的老年患者，全面評估其疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會和經(jīng)濟(jì)等多層面健康問題，制定最優(yōu)化的治療方案，從而最大程度提高或維持老年人的生活質(zhì)量[13]，是一種“全人”管理模式。臨床用藥評估是老年綜合評估的重要內(nèi)容之一，但多重用藥的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)尚未達(dá)成統(tǒng)一。目前老年綜合評估推薦使用老年人不恰當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)[14]和我國老年人不恰當(dāng)用藥目錄[15]作為評估老年人群潛在不恰當(dāng)用藥的常用工具。在進(jìn)行老年綜合評估前，老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)充分告知患者評估的意義，取得患者及其照護(hù)者的配合。

2.3尊重老年患者的知情同意權(quán)，加大對照護(hù)者培訓(xùn) ?不可因老年人群聽力、視力下降而忽視老年患者的知情同意權(quán)，醫(yī)生應(yīng)向認(rèn)知良好的老年患者充分告知病情和治療方案，充分尊重老年患者的知情同意權(quán)，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的尊重（自主）原則;并進(jìn)行必要的疾病知識普及，特別是首次應(yīng)用某種藥物時，要充分告知患者或其照護(hù)者應(yīng)用藥物的原因、不良反應(yīng)及服用方法，有效提高患者依從性。由于老年人記憶力的下降，老年患者重復(fù)用藥的情況時有發(fā)生，因此應(yīng)對老年患者記憶力和認(rèn)知功能進(jìn)行篩查。對記憶力或認(rèn)知功能障礙的老年患者，要對照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，使照護(hù)者能了解老年疾病的特點，強(qiáng)化照護(hù)者在家庭養(yǎng)老中的責(zé)任。同時，在對老年患者進(jìn)行綜合評估后應(yīng)簡化處方，使照護(hù)者按照簡化后的處方配合醫(yī)生做好老年患者服藥的提醒和監(jiān)督工作，避免患者漏服或重復(fù)用藥而導(dǎo)致出現(xiàn)新的問題。對于門診量大、患者就診時間短的醫(yī)院，可以嘗試增開藥學(xué)門診、配備藥師助手、開通藥學(xué)咨詢平臺等，讓患者能有機(jī)會充分了解自己所服用的藥物。

3總結(jié)

我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人多重用藥情況十分普遍，藥物的不適當(dāng)使用及所引起的相關(guān)危害得到越來越多的關(guān)注。保證多重用藥的合理性并符合醫(yī)學(xué)倫理原則，其目標(biāo)不是將老年患者用藥種類降低到某一個數(shù)值，而是要求臨床醫(yī)生在保證藥物最大安全性的同時達(dá)到最高、安全、有效的療效，保證對患者的有利和不傷害，避免醫(yī)療資源的浪費。為提高老年人的整體生活質(zhì)量，促進(jìn)病情的康復(fù)，臨床醫(yī)生應(yīng)堅持有利、不傷害、尊重（自主）的醫(yī)學(xué)倫理原則，重視老年患者的知情同意權(quán)，同時提高對共病與多重用藥的認(rèn)識，并對老年患者進(jìn)行綜合評估，用藥時充分考慮老年人獨特的生理、病理和藥理等因素，針對老年共病患者制定個體化、合理化的治療策略，減少多重用藥，并降低其可能帶來的風(fēng)險。

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收稿日期：2019-12-16;修回日期：2019-12-26

編輯/杜帆