摘要：新時代我國衛(wèi)生服務(wù)體系面臨新的挑戰(zhàn)，“健康中國”戰(zhàn)略的實施要求進(jìn)一步改善我國的衛(wèi)生服務(wù)體系。本研究通過對中德兩國衛(wèi)生服務(wù)供給與保障支付機制的分析，以SWOT法比較了兩國因國情、模式不同導(dǎo)致的各自優(yōu)勢、劣勢、機遇、與威脅，并提出了完善藥品保障制度，探索醫(yī)保支付復(fù)合模式、優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)補償機制等建議，以期為緩解“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象、控制住院費用的不合理上漲提供參考。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生服務(wù)供給;德國;支付機制;保障

中圖分類號：F842 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.004

文章編號：1006-1959（2020）06-0013-03

Abstract：In the new era，China's health service system faces new challenges.The implementation of the"Healthy China"strategy requires further improvement of China's health service system.This study analyzes the supply and guarantee payment mechanism of health services in China and Germany，Using the SWOT method to compare the respective advantages，disadvantages，opportunities，and threats of the two countries due to different national conditions and different models，and proposed a comprehensive drug security system，exploring the compound payment mode of medical insurance and optimizing the compensation mechanism of medical institutions，with a view to providing a reference for alleviating the phenomenon of"supporting medicine with medicine"and controlling the unreasonable increase in hospitalization expenses.

Key words：Health service supply;Germany;Payment mechanism;Guarantee

黨的十九大報告提出要實施“健康中國”戰(zhàn)略，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。中共中央宣傳部《習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想學(xué)習(xí)綱要》[1]中也進(jìn)一步深化了完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與保障制度的意義。德國作為世界較早建立社會保障制度的國家，擁有較為完善和成熟的醫(yī)療保險體系，當(dāng)今世界四大基本醫(yī)療保險模式之一的社會醫(yī)療保險模式就是以德國為典型代表，中國的醫(yī)療保障制度也有一部分借鑒了德國模式。因此，本文通過對兩國的衛(wèi)生服務(wù)供給與保障支付機制進(jìn)行分析比較，探討各自特點，以期更好地完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高國民健康水平。

1德國衛(wèi)生服務(wù)基本現(xiàn)況

德國位于歐洲中部，面積約35.7萬平方公里，分聯(lián)邦、州、地區(qū)三級，共有16個州，14808個地區(qū)。是歐盟創(chuàng)始會員國之一，聯(lián)合國、北大西洋公約組織、八國集團等組織的成員國，在醫(yī)學(xué)研究、技術(shù)創(chuàng)新等多個領(lǐng)域中處于世界前列。人均GDP 47603.028美元，2018年人口調(diào)查結(jié)果顯示，老年人口（65歲及以上）占總?cè)丝诒戎?1.46%。

1.1德國醫(yī)療健康水平 ?預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、以及嬰兒死亡率是衡量一個國家國民健康水平的重要標(biāo)志。根據(jù)世界銀行統(tǒng)計數(shù)據(jù)[2]，德國的出生時預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、以及嬰幼兒死亡率均優(yōu)于中國，見表1。

1.2德國衛(wèi)生服務(wù)供給 ?德國的州、聯(lián)邦政府以及合法的社會組織共享決策權(quán)，因此德國衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)有著一個顯著特征就是各種衛(wèi)生服務(wù)都很明確地在制度上加以分開，包括公共衛(wèi)生服務(wù)、初級和二級流動醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)以及三級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。

1.2.1公共衛(wèi)生服務(wù) ?德國各州提供服務(wù)的機構(gòu)可能會有不同的特別任務(wù)，但基本職責(zé)是共通的。如傳染病監(jiān)控、衛(wèi)生報告、各級醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督、環(huán)境檢測、學(xué)齡兒童以及特定人群體檢以及健康教育和健康促進(jìn)等。

1.2.2初級、二級流動醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù) ?初級、二級流動醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)主要由私人盈利者提供者，包括內(nèi)科醫(yī)師、牙醫(yī)、藥劑師等各類人員;而急診服務(wù)以及長期醫(yī)療服務(wù)則由提供者雇傭護(hù)士、社工等人員提供。德國實行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開和分級診療制度[4]。參加保險者可自行選擇提供基本診療服務(wù)的醫(yī)師，如不滿意一季度后可調(diào)換。醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者首診并建立專門的健康檔案，病情嚴(yán)重或無法處理者將根據(jù)情況轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受住院服務(wù)。

1.2.3三級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ?德國大醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，與提供流動醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)界限是非常嚴(yán)格的?！缎l(wèi)生保健組織法》出臺后，醫(yī)院才被允許從事一些日間手術(shù)，以及有限的住院前后的流動醫(yī)療服務(wù)，開拓了一定新領(lǐng)域。

1.3德國醫(yī)療保障與支付機制

1.3.1醫(yī)療保障體系 ?德國采用的是社會醫(yī)療保險模式，多元化多渠道籌資。其中，法定醫(yī)療保險是最主要的來源，屬于強制性的社會醫(yī)療保險，覆蓋了近90%的國民[5]。剩下少部分特殊人群享受特殊保險，僅有約0.2%的居民沒有醫(yī)療保險。法定醫(yī)療保險在籌資上是具有強制性的，通過工資、養(yǎng)老金、失業(yè)補貼來計算基數(shù)，設(shè)有封頂線和保底線，由政府每年調(diào)整。繳費比例不受個人健康風(fēng)險的影響，并且通過疾病保險基金會——一種專業(yè)化的“第三方支付”組織作為載體。疾病保險基金會根據(jù)行業(yè)與地域特征劃分，覆蓋的人群各有側(cè)重，且覆蓋人數(shù)也各不相同?？偟膩碚f，針對社區(qū)居民、一般企業(yè)白領(lǐng)與技術(shù)人員、大型企業(yè)職員的三大基金會，占比超過了總參保人數(shù)的85%。不同收入人群享受同等醫(yī)療保險水平，政府起宏觀調(diào)控與監(jiān)督作用。

1.3.2支付方式 ?德國是較早試點并采取“按病種預(yù)付制”（Diagnosis-related groups，DRGs）支付模式的國家。該模式是指通過考慮一些病例特征，如患者的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)等，并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強度對每個DRGs分別指定價格。而后，保險基金會一次性向醫(yī)院支付核算好的費用，具有住院時間短、服務(wù)質(zhì)量好、費用平衡等優(yōu)點，但同時也存在費用超額、標(biāo)準(zhǔn)制定不完善的困難。此外，基金會對醫(yī)生并不是直接支付的，而是通過兩個步驟：先全部支付給負(fù)責(zé)醫(yī)生所屬的醫(yī)師協(xié)會，醫(yī)師協(xié)會再根據(jù)統(tǒng)一的價值標(biāo)準(zhǔn)以及額外規(guī)則，將金額分配給協(xié)會成員。

2中國衛(wèi)生服務(wù)基本現(xiàn)況

2.1中國醫(yī)療健康水平 ?中國的出生時預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、以及嬰幼兒死亡率三個指標(biāo)情況均不如德國，但遠(yuǎn)優(yōu)于中等收入國家與世界平均水平，醫(yī)療健康水平尚可。

2.2中國衛(wèi)生服務(wù)供給 ?隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，逐步形成了基本覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）與二級、三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動、公立與社會化辦醫(yī)療機構(gòu)并存、公共衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同的三級衛(wèi)生服務(wù)供給體系[6]。

2.2.1公共衛(wèi)生服務(wù) ?在我國，公共衛(wèi)生服務(wù)主要由基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、婦幼保健院、以及專業(yè)的公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)如疾控中心、健教所提供。根據(jù)各機構(gòu)職責(zé)，提供包括疫苗接種，婦幼保健，傳染病監(jiān)控，學(xué)校衛(wèi)生檢測，以及健康教育與健康促進(jìn)等不同公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.2.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ?我國目前絕大數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍為公立醫(yī)療機構(gòu)，就診配藥一體化，患者擁有對醫(yī)療機構(gòu)的相對選擇權(quán)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)“健康守門人”職責(zé)，負(fù)責(zé)常見病與慢性病的診療控制，提供集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù);二級醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)的中心醫(yī)院，接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診，同時也負(fù)責(zé)對下級醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，有些二級醫(yī)院在改革發(fā)展中逐漸轉(zhuǎn)型成為了康復(fù)醫(yī)院;三級醫(yī)院是面向本地區(qū)、甚至全國的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，負(fù)責(zé)專業(yè)性疾病與疑難雜癥的診治，接受下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，同時承擔(dān)教學(xué)與科研工作。然而近年在政策的逐漸放開下，中國的社會化辦醫(yī)也有了明顯發(fā)展，民營醫(yī)院、合資醫(yī)院等逐漸嶄露頭角，聚焦為特定目標(biāo)群體提供如口腔、整形、婦幼等專業(yè)化或特需化的服務(wù)。

2.2.3家庭醫(yī)生制度 ?2011年起，上海率先試點了“家庭醫(yī)生制度”，國家衛(wèi)健委也發(fā)布指導(dǎo)意見，到2020年，力爭讓每個家庭都擁有一名合格的簽約醫(yī)生，建立電子健康檔案。這個制度主要是為規(guī)范居民就醫(yī)，緩解三級醫(yī)院壓力而建立的，在此基礎(chǔ)上才能逐步建立分級診療制度。通過與家庭醫(yī)生以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約，在“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”上享受優(yōu)惠政策，以此來規(guī)范居民就醫(yī)秩序，由社區(qū)家庭醫(yī)生管理健康。

2.3中國醫(yī)療保障與支付機制

2.3.1醫(yī)療保障體系 ?經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟時期的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，目前我國已逐步建立了以基本醫(yī)療保障制度為主體，大病保險與商業(yè)保險為補充的社會醫(yī)療保障體系[7]。其中，基本醫(yī)療保障制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本達(dá)到了多層次全覆蓋。該模式同時借鑒了德國的社會醫(yī)療保險模式和新加坡的儲蓄型醫(yī)療保險模式，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。特點是由國家、單位、集體、家庭和個人共同分擔(dān)，通過不同比例的多渠道籌資，實現(xiàn)社會共濟互助的效益。

2.3.2支付方式 ?中國目前采取的是分離式、共同支付、按服務(wù)項目付費的模式。分離式是指醫(yī)保方和醫(yī)療服務(wù)提供方各自獨立，醫(yī)保方按項目將費用支付給定點醫(yī)院，以及定點藥房，而醫(yī)生則由雇傭他的醫(yī)療機構(gòu)對其進(jìn)行支付;共同支付是指參?；颊吆歪t(yī)療服務(wù)提供方共同承擔(dān)醫(yī)療費用，設(shè)置了起付線、封頂線或自付比例。按服務(wù)項目付費模式不同于DRGs的預(yù)付，它屬于后付制，是在醫(yī)療服務(wù)提供后根據(jù)實際發(fā)生的服務(wù)項目計費并支付，優(yōu)點是簡單易行，適用廣泛，但在控費上具有一定困難，同時容易出現(xiàn)誘導(dǎo)需求。因此，近年來學(xué)者們也在不斷開展對醫(yī)保支付方式[8]改革的研究，如按人頭付費、總額預(yù)付、醫(yī)聯(lián)體整合支付等，但尚未形成統(tǒng)一觀點。

3中德兩國衛(wèi)生服務(wù)供給和保障支付機制比較

基于兩國現(xiàn)況并進(jìn)一步文獻(xiàn)回顧，以SWOT分析法分別對中德兩國在衛(wèi)生服務(wù)供給和保障支付機制上存在的優(yōu)勢、劣勢、機遇、威脅進(jìn)行比較分析，由結(jié)果可見，中國目前在基層藥品配備、醫(yī)院補償機制、以及支付模式改革上仍需進(jìn)一步完善，見表2、表3。

4政策建議

4.1完善藥品保障制度 ?與德國嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制度不同的是，中國目前仍實行醫(yī)院就診配藥一體化模式。2015年取消公立醫(yī)院藥品加成后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象獲得了較大緩解，藥占比也有了一定下降。但是，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備不足、供給能力不足的問題仍不可避免，導(dǎo)致了患者就醫(yī)難、費用高、以及分級診療制度的部分功能缺位。因此，建議可逐步試點并建立醫(yī)藥分開制度，從基本藥物和常用藥著手，逐步推廣至全部藥物，將醫(yī)療機構(gòu)的藥房規(guī)模逐漸縮小、乃至取消，并建立配套規(guī)范的藥品采購機制，完善藥品保障制度。

4.2探索醫(yī)保支付復(fù)合模式 ?中國在支付模式上的研究與德國相比較晚，目前仍以按服務(wù)項目付費為主，該模式易引起諸如醫(yī)療費用較高、重復(fù)收費、無效利用等問題。近年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與臨床路徑的建立，對中國醫(yī)保支付新模式的探索是極大的機遇與鋪墊，因此，鼓勵學(xué)者們根據(jù)中國實際情況，探索能有效解決上述問題的醫(yī)保支付新模式。

4.3優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)補償機制 ?醫(yī)藥分開制度的實行，以及醫(yī)保支付新模式的探索，都必須伴隨著醫(yī)療機構(gòu)補償機制的完善與優(yōu)化。只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的收入完全與工作量脫鉤，醫(yī)療機構(gòu)、尤其醫(yī)聯(lián)體獲得合理的補償方式，后續(xù)一系列制度政策才能更好地順利推進(jìn)。

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。通過對中德兩國衛(wèi)生服務(wù)供給與保障支付機制的比較，學(xué)習(xí)德國經(jīng)驗，總結(jié)我國的不足，有助于結(jié)合我國國情進(jìn)一步完善衛(wèi)生服務(wù)供給與保障支付機制，更好地落實“健康中國”戰(zhàn)略。

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收稿日期：2019-12-19;修回日期：2020-01-03

編輯/李國苗