馬曉涵，吳 越，柴 靜，沈興蓉，王德斌

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

高血壓是威脅居民健康的主要慢性疾病之一，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一［1］。我國高血壓患病總?cè)藬?shù)已超過2.7億［2］。高血壓病程長，病情發(fā)展緩慢，絕大部分高血壓危害可以預(yù)防控制［3］。現(xiàn)有的基層高血壓防治策略及相關(guān)研究主要是通過針對(duì)不同人群的分級(jí)管理來實(shí)現(xiàn)的，較少關(guān)注個(gè)體的血壓變化［4］。實(shí)際上每個(gè)人的血壓表現(xiàn)都有自己的特征，影響高血壓的因素也因人而異。正因?yàn)殚L期以來的高血壓防控均以人群為導(dǎo)向，其作用已經(jīng)接近可能的“平臺(tái)”。相比之下，個(gè)性化精準(zhǔn)防控嘗試遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，這其中很可能蘊(yùn)藏著巨大的潛力。近年來，得益于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的爆發(fā)式增長以及血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的家庭血壓監(jiān)測管理模式應(yīng)運(yùn)而生［5］。隨著高血壓患病率的增高和醫(yī)療資源的愈發(fā)緊張，高血壓患者的自我血壓管理愈發(fā)重要。在國內(nèi)外眾多高血壓管理指南中，普遍強(qiáng)調(diào)了血壓自我管理的重要性［6-7］。要實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)干預(yù)，就需要以個(gè)性化血壓分析為基礎(chǔ)，因此本研究的目的是通過分析患者血壓自測數(shù)據(jù)，以個(gè)體為對(duì)象從多個(gè)角度發(fā)掘患者血壓及血壓測量行為特征，為患者個(gè)體控制血壓提供建議，為干預(yù)者建立高血壓個(gè)性化精準(zhǔn)管理方案提供線索。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

以合肥市城區(qū)使用了電子血壓計(jì)并綁定至科大訊飛醫(yī)療高血壓管理平臺(tái)的高血壓患者為研究對(duì)象，選擇其中第一批注冊(cè)的患者（這部分患者的家庭自測時(shí)間最長，下載數(shù)據(jù)時(shí)連續(xù)自測血壓時(shí)間達(dá)到10個(gè)月）。

（二）數(shù)據(jù)獲取與分析

從科大訊飛醫(yī)療高血壓管理平臺(tái)下載選定患者的全部收縮壓自測數(shù)據(jù)及測量日期和時(shí)間。通過安徽省氣象局官方網(wǎng)站查閱并記錄患者血壓自測時(shí)的日平均氣溫。將數(shù)據(jù)合并后導(dǎo)入微軟Excel表格，利用其中的插圖功能為每位患者繪制4種散點(diǎn)圖。所有散點(diǎn)圖均以收縮壓為縱坐標(biāo)，分別以測量時(shí)間、測量日期、相鄰兩次測量時(shí)間間隔、測量時(shí)環(huán)境氣溫為橫坐標(biāo)。分類逐一人工觀察上述過程繪制的全部散點(diǎn)圖，從每類散點(diǎn)圖中挑選4個(gè)差別明顯的個(gè)例（共16個(gè)）以構(gòu)成易于直觀比較的散點(diǎn)圖組合。

二、結(jié) 果

（一）收縮壓測量值的24小時(shí)散點(diǎn)分布

圖1顯示的是4例典型患者（P1～P4）收縮壓測量值在24小時(shí)時(shí)間軸上的散點(diǎn)分布特征。4位患者的散點(diǎn)圖各有特點(diǎn)。P1的血壓散點(diǎn)主要分布在上午6點(diǎn)到下午16點(diǎn)之間和晚上20點(diǎn)到23點(diǎn)這兩個(gè)時(shí)間段；晚上的血壓散點(diǎn)族群呈現(xiàn)相對(duì)集中的特點(diǎn)，并且晚上血壓散點(diǎn)分布的水平均線略低于上午；兩個(gè)血壓散點(diǎn)集中族群均出現(xiàn)了一條水平分界線。P2的血壓散點(diǎn)集中分布在上午8點(diǎn)左右和晚上20點(diǎn)左右，兩個(gè)血壓散點(diǎn)集中族群均出現(xiàn)了兩條明顯的分界線。P3的血壓散點(diǎn)圖出現(xiàn)了三個(gè)較為集中的族群，三個(gè)血壓散點(diǎn)族群分別集中分布在上午5點(diǎn)至8點(diǎn)間和下午13點(diǎn)至17點(diǎn)間以及晚上20點(diǎn)至24點(diǎn)間；上午和晚上的血壓散點(diǎn)集中度比下午更集中，且上午血壓散點(diǎn)分布的水平均線略高于下午和晚上。P4的血壓散點(diǎn)呈明顯的兩條水平均線分布，且平均分布在上午5點(diǎn)至晚上23點(diǎn)間。

（二）收縮壓與測量日期的散點(diǎn)分布

圖2 是4例典型患者（P5～P8）收縮壓測量值在10個(gè)月內(nèi)隨測量日期變化的散點(diǎn)分布特征圖。4例患者的散點(diǎn)圖各有特點(diǎn)，血壓散點(diǎn)分布分別呈上升、下降、波動(dòng)和平穩(wěn)4種趨勢。P5的血壓散點(diǎn)隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，前100天內(nèi)的血壓散點(diǎn)集中度比后200天內(nèi)更集中。P6呈現(xiàn)出血壓散點(diǎn)隨著時(shí)間的推移先下降后平緩的趨勢，血壓散點(diǎn)分布較均勻，但在50天左右散點(diǎn)圖出現(xiàn)了1次斷點(diǎn)。P7的血壓散點(diǎn)分布隨測量時(shí)間的變化整體呈波動(dòng)趨勢，在100天內(nèi)血壓散點(diǎn)最為密集。P8的血壓散點(diǎn)隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)出平穩(wěn)的趨勢，且血壓散點(diǎn)中出現(xiàn)了一條不明顯的水平分界線；比較明顯的是，水平均線較高和水平均線較低的血壓散點(diǎn)族群均在150～200天未出現(xiàn)血壓值散點(diǎn)。

（三）相鄰兩個(gè)測量時(shí)點(diǎn)收縮壓值或收縮壓差隨兩時(shí)點(diǎn)時(shí)間間隔變化的散點(diǎn)分布

圖3是4例典型患者前后兩個(gè)測量時(shí)點(diǎn)收縮壓差（P9，P10）和收縮壓值隨兩時(shí)點(diǎn)時(shí)間間隔變化（P11，P12）的散點(diǎn)分布圖。P9的血壓散點(diǎn)集中在測量時(shí)間間隔為0～1天，血壓散點(diǎn)集中在收縮壓差值為±30 mmHg的范圍內(nèi)。P10的血壓散點(diǎn)在測量時(shí)間間隔15天內(nèi)均有分布，在測量時(shí)間間隔7天內(nèi)較多；在測量時(shí)間間隔為3～7天內(nèi)呈現(xiàn)出測量時(shí)間間隔越大，血壓散點(diǎn)越靠近橫軸的特點(diǎn)；血壓散點(diǎn)集中在收縮壓差值為±50 mmHg的范圍內(nèi)。P11的血壓散點(diǎn)集中分布在0～3天，血壓散點(diǎn)呈現(xiàn)出隨著測量時(shí)間間隔的增加，收縮壓值范圍逐漸縮小的特點(diǎn)。P12的血壓散點(diǎn)主要集中在測量時(shí)間間隔為0～1天時(shí)，在1～13天內(nèi)呈現(xiàn)出較為均勻的分布。

（四）收縮壓測量值隨測量時(shí)環(huán)境氣溫變化的散點(diǎn)分布

圖4 是4例典型患者（P13～P16）收縮壓測量值隨測量時(shí)環(huán)境氣溫變化的散點(diǎn)分布圖。P13的血壓散點(diǎn)隨著溫度的升高呈現(xiàn)出先平緩后下降的特征，血壓散點(diǎn)在溫度為-5℃時(shí)開始出現(xiàn)，溫度在25～30℃時(shí)血壓散點(diǎn)集中度比25℃以下時(shí)更集中。P14的血壓散點(diǎn)隨著溫度的升高呈現(xiàn)出平穩(wěn)的特征，血壓散點(diǎn)中出現(xiàn)了一條較明顯的水平分界線。P15的血壓散點(diǎn)隨著溫度的升高呈現(xiàn)出先上升后下降的特征，血壓散點(diǎn)在溫度接近0℃時(shí)開始出現(xiàn)，血壓散點(diǎn)集中度在0～5℃比5℃以上更集中，在15～20℃血壓值散點(diǎn)呈現(xiàn)出較為稀疏的分布。P16的血壓值散點(diǎn)在0℃以上時(shí)開始出現(xiàn)，溫度較高時(shí)血壓散點(diǎn)分布的水平均線低于溫度較低時(shí)，溫度較高時(shí)的血壓散點(diǎn)集中度明顯高于溫度較低時(shí)。

三、討 論

個(gè)體收縮壓值的24小時(shí)散點(diǎn)分布圖（圖1）為觀察收縮壓的晝夜變節(jié)律、作息規(guī)律及血壓測量意愿提供了直觀的手段。首先，通過觀察圖1中收縮壓隨測量時(shí)間點(diǎn)變化的特征，可見P4血壓無明顯節(jié)律，P3晝高夜低，P2晝低夜高。血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)保護(hù)心血管正常結(jié)構(gòu)與功能、適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)要求起著至關(guān)重要的作用［8］。有學(xué)者認(rèn)為，血壓晝夜節(jié)律消失可導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生［9］。其次，通過24小時(shí)血壓散點(diǎn)圖中的散點(diǎn)聚集區(qū)個(gè)數(shù)及其對(duì)應(yīng)的時(shí)點(diǎn)可以推測患者每天測量血壓的時(shí)間及次數(shù)（如P3明顯多于P2）。如果在24小時(shí)散點(diǎn)分布圖上出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)較明顯的聚集區(qū)（如P2每天大約測兩次，時(shí)間分別為早晨6—10點(diǎn)和下午19—22點(diǎn)），則提示該患者有血壓測量時(shí)點(diǎn)上的偏好和規(guī)律，也可推測其生活較為規(guī)律；反過來，如果血壓散點(diǎn)無規(guī)律地散布在24小時(shí)時(shí)間軸上，則提示患者測量血壓的時(shí)間不固定。通過相同時(shí)間段內(nèi)（本研究為10個(gè)月）的血壓散點(diǎn)數(shù)可以推測患者對(duì)血壓監(jiān)測的重視程度，點(diǎn)數(shù)越多患者越重視血壓測量。這提示我們要對(duì)不同晝夜節(jié)律變化特征的患者制定不同的干預(yù)措施，同時(shí)也提示以往對(duì)多數(shù)患者使用同樣干預(yù)手段存在著明顯的弊端。

收縮壓與測量日期的散點(diǎn)分布圖（圖2）則為考察個(gè)體患者血壓長期變化趨勢提供了直觀的手段。圖2再次顯示了巨大的患者差異，呈現(xiàn)上升、下降、平緩和波動(dòng)趨勢的患者均不乏實(shí)例。雖然血壓隨年齡增長而上升是一般人群的基本趨勢［10］，但患者個(gè)體若采取了有效的自我干預(yù)行為或心功能受到了某種損害，血壓也可能表現(xiàn)為隨年齡上升而下降的趨勢［11］。通過圖2還可以間接了解患者的血壓測量意愿。例如，P5的散點(diǎn)圖中100天內(nèi)的測量次數(shù)比后200天的測量次數(shù)多，以及P8的散點(diǎn)圖中少數(shù)月份無散點(diǎn)，這可能是因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，患者的依從性在不斷下降，或患者可能因?yàn)橥獬龆环奖汶S身攜帶血壓計(jì)等。

前一次收縮壓測量值與后一次收縮壓測量值隨兩時(shí)點(diǎn)時(shí)間間隔變化的散點(diǎn)圖（圖3）可間接地觀測到患者對(duì)自身血壓的關(guān)注程度。以P11為例，其在圖3中的散點(diǎn)圖呈“橫漏斗狀”，提示患者血壓測量值離均值越遠(yuǎn)，再次測量的時(shí)間間隔越短，這可能因?yàn)楫?dāng)所測血壓值與患者的血壓均值相差越大時(shí)，患者希望再次測量以驗(yàn)證這種差別的意愿越強(qiáng)。另外，圖3中散點(diǎn)在X軸分布的范圍與集中度還反映患者測量血壓的頻率與規(guī)律性。如P9的散點(diǎn)集中在測量時(shí)間間隔為0～1天，說明其測量血壓較有規(guī)律。

透過個(gè)體血壓測量值隨環(huán)境氣溫變化的散點(diǎn)分布（圖4）可以得知血壓隨溫度變化的特征。研究證實(shí)，血壓和溫度存在著負(fù)相關(guān)關(guān)系［12］。這可能是因?yàn)楫?dāng)氣溫下降時(shí)人體自身的外周血管收縮，血流阻力增加，引起血壓升高［13］。圖4既可見呈負(fù)相關(guān)的患者（如P13），也可見血壓隨溫度升高保持平穩(wěn)（如P14）或隨溫度升高呈先上升后下降趨勢的患者（如P15）。這可能是由于患者心臟或基礎(chǔ)代謝功能紊亂，或者外周循環(huán)調(diào)節(jié)功能受到了一定的損害［14］。圖4中，散點(diǎn)的密度隨著溫度的變化而變化的特征還可能反映患者的行為“毅力”。在使用臂式電子血壓計(jì)測量血壓時(shí)不能穿太厚的衣服，隨著溫度的下降，測量血壓的難度會(huì)逐漸增加。若散點(diǎn)密度隨溫度的降低而明顯降低則提示患者因怕冷或覺得脫衣服麻煩而明顯減少血壓測量。

此外，本文遴選的四類散點(diǎn)圖（圖1～4）都可以用來觀測患者的血壓值及波動(dòng)范圍，以及血壓測量數(shù)據(jù)是否來自同一個(gè)體。血壓值散點(diǎn)在血壓值軸（y軸）分布的區(qū)間越大，提示相應(yīng)患者的血壓波動(dòng)越大。散點(diǎn)圖上如果出現(xiàn)明顯的與血壓值軸垂直的空白區(qū)帶，則提示血壓值來自不同的個(gè)體，即不同的個(gè)體使用同一個(gè)血壓計(jì)測量血壓并上傳血壓值。不同個(gè)體共用血壓計(jì)并上傳測量值對(duì)分析結(jié)果是有影響的，這提示，分析利用居民家庭自測血壓值時(shí)需充分考慮多人共用血壓計(jì)可能引起的偏倚并通過適當(dāng)?shù)谋容^分析（如綜合比較脈搏、脈壓差等）區(qū)分不同的測量個(gè)體。有必要時(shí)，可考慮增加自測血壓計(jì)的身份識(shí)別功能（如按鈕、指紋識(shí)別裝置等）。

需說明的是，本研究的主要目的是通過列舉有明顯差別的個(gè)例來說明，傳統(tǒng)的旨在分析整個(gè)人群一般特征的方法存在缺陷，掩蓋了差別懸殊的個(gè)體差異。所以挑選病例的標(biāo)準(zhǔn)或原則是，選擇相互差別最大的個(gè)例。由于文章中共分析了4個(gè)指標(biāo)，受篇幅限制，我們針對(duì)每個(gè)指標(biāo)只挑選了4個(gè)差別相對(duì)較大的個(gè)例，實(shí)際存在的個(gè)體差異類型與形式遠(yuǎn)多于文中所列舉的個(gè)例。但這些個(gè)例足以說明我們所分析的每個(gè)指標(biāo)都存在著明顯的個(gè)體差異。

總之，現(xiàn)有的研究普遍是以人群為對(duì)象來分析血壓的變化特征和趨勢，這種以群體為對(duì)象尋找血壓表現(xiàn)特征的做法掩蓋了個(gè)體血壓變化差異。本研究提示個(gè)體的血壓值特征及測量血壓的行為存在著巨大的差異性。這些差異為高血壓個(gè)性化精準(zhǔn)干預(yù)提供了許多新的線索。例如，可在了解患者24小時(shí)血壓變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，建議患者在血壓升高前0.5～1.0小時(shí)內(nèi)及時(shí)服藥；可根據(jù)個(gè)體血壓測量時(shí)點(diǎn)偏好安排遠(yuǎn)程干預(yù)時(shí)機(jī)，如在患者經(jīng)常測血壓的時(shí)間段給患者推送干預(yù)短信，因?yàn)榇藭r(shí)患者對(duì)血壓的關(guān)注度較高且干擾到患者日?；顒?dòng)的可能性最小。在患者教育上，對(duì)于不經(jīng)常測量血壓的患者，可著重告知其高血壓的危害性以及測量血壓的重要性；對(duì)血壓平穩(wěn)后測量次數(shù)減少的患者，可教育其不能因?yàn)檠獕黑呌谄椒€(wěn)而減少測量次數(shù)；對(duì)于多人共用血壓計(jì)的情況可針對(duì)患者親友進(jìn)行教育；對(duì)于低溫較敏感且低溫時(shí)測量毅力不足的患者，可教育其低溫時(shí)應(yīng)在合適時(shí)段堅(jiān)持測量血壓。未來的患者教育也應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來設(shè)計(jì)。針對(duì)群體的血壓干預(yù)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，干預(yù)效果的提升空間越來越小，未來應(yīng)更重視針對(duì)個(gè)體的個(gè)性化精準(zhǔn)干預(yù)。有研究提示，個(gè)性化醫(yī)學(xué)將有望較大幅度地改善腫瘤及慢性病管理效果［15］。本研究提示，個(gè)性化干預(yù)同樣有望較大幅度提升高血壓干預(yù)效果，為近3億高血壓患者帶來福音。