齊紅哲，王 蒙，彭 軍，白克文，鮑 磊，周家寧，褚臻宸，周雪峰

戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心 骨科，北京 100101

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多發(fā)生于年輕人，往往遺留嚴重的功能障礙，嚴重影響患者工作和生活[1-3]。隨著對跟骨骨折機制的深入了解，以及手術(shù)技術(shù)和內(nèi)置物的發(fā)展，目前對于存在關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折，以手術(shù)恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面和幾何外形以及早期功能康復(fù)為主流治療方式[4-8]。其中外側(cè)“L”形擴大入路是目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)入路，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達12.5% ～ 16.5%，包括切口不愈合和深部感染[9-12]。瑞典的Palmer[13]在1948年首次提出的經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路。為了適應(yīng)跗骨竇入路，國內(nèi)外骨科研究者設(shè)計、改良各型相應(yīng)的跟骨鋼板，以及改良手術(shù)入路，均取得較好療效[14-17]。美國Acumed公司設(shè)計了一款超薄低切跡跟骨鎖定鋼板(MINI-CALC?微創(chuàng)型跟骨板，Acumed，美國)。該鋼板具有兩大特點：超薄的設(shè)計旨在減少內(nèi)置物容積，減少軟組織刺激，降低切口并發(fā)癥。低切跡的設(shè)計旨在把持跟骨部位最優(yōu)質(zhì)骨質(zhì)，從而獲得可靠固定強度，避免術(shù)后復(fù)位丟失。目前國內(nèi)該產(chǎn)品的應(yīng)用研究尚少，且上市的超薄跗骨竇專用鎖定鋼板也較少。本研究通過比較我中心采用跗骨竇入路配合專用鋼板與傳統(tǒng)外側(cè)“L”型擴大入路配合常規(guī)鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型閉合性跟骨骨折療效，以期探討以下三點：1)跗骨竇入路的手術(shù)安全性，兩種入路的切口并發(fā)癥發(fā)生率；2)該專用鎖定鋼板內(nèi)固定治療對跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨體的有效支撐作用，且長期隨訪是否存在復(fù)位丟失情況；3)總結(jié)跗骨竇入路專用鋼板手術(shù)治療經(jīng)驗，評估該入路配合專用鎖定鋼板治療后關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)“L”型擴大入路。

資料與方法

1 樣本來源 回顧性納入我中心2017年1月-2018年1月收治的28例跟骨骨折患者，男25例，女3例，年齡33 ～ 68(49.25±9.49)歲。按手術(shù)方式的不同，分為跗骨竇組(13例)，“L”切開組(15例)，分別采用跗骨竇入路配合專用鋼板與傳統(tǒng)“L”型擴大入路配合常規(guī)鋼板治療跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型骨折。入組標準：1)單側(cè)閉合性跟骨骨折；2)致傷原因為高處墜落傷；3)無身體其他部位明顯創(chuàng)傷(包括胸腹部創(chuàng)傷、四肢骨折及脊柱骨折)；4)跟骨側(cè)軸位片及三維CT資料完善；5)Senders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；6)Essex-Lopresti分型為Ⅱ型Ⅱ度、Ⅲ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折；7)能獨立完成評估問卷，且隨訪資料齊全。排除標準：1)開放性跟骨骨折；2)合并其他可能影響手術(shù)及切口愈合的相關(guān)疾病(如軟組織感染、皮膚疾病等)；3)隨訪時間＜10個月。

2 術(shù)前準備 入院后給予常規(guī)戒煙戒酒宣教，清淡飲食，傷后48 h內(nèi)給予冷敷患處，抬高患肢，囑患者適當活動患肢足趾，促進消腫。11例患者(跗骨竇組5例及“L”切開組6例)出現(xiàn)局部張力性水皰，在嚴格消毒后進行抽吸，待足外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶征陽性后行手術(shù)治療。術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g靜滴。

3 手術(shù)方法 跗骨竇組：采用硬膜外麻醉。患者取側(cè)臥位，患肢大腿根部上氣壓式止血帶，常規(guī)碘酒乙醇消毒，鋪無菌巾單，驅(qū)血后止血帶充氣，壓力為320 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取跗骨竇入路，跗骨竇切口起自外踝尖下方延伸至第4跖骨基底部，切開皮膚及皮下組織，止血鉗松解軟組織，切開深筋膜，清理骨折端血腫，去除跗骨竇的內(nèi)容物即可看到后關(guān)節(jié)面。切斷趾短伸肌可充分顯露跟骰關(guān)節(jié)及跟骨前突。于跟骨結(jié)節(jié)處由內(nèi)向外置入1枚直徑4 mm克氏針，通過牽引克氏針解鎖卡壓骨塊并糾正跟骨長度、高度、內(nèi)翻。待斷端松解后，使用骨剝由內(nèi)向外翹撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，貼近關(guān)節(jié)面克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面，此時繼續(xù)牽引跟骨結(jié)節(jié)克氏針，糾正跟骨內(nèi)翻與長度，經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)向載距突置入2枚克氏針臨時維持。于切口置入專用鎖定鋼板，鋼板盡可能貼近關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，透視檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位、B?hler角、Gissane角、跟骨長度、高度、寬度、內(nèi)翻是否糾正，鋼板位置是否滿意。然后分別經(jīng)切口置入前突螺釘、關(guān)節(jié)面下支撐螺釘，經(jīng)皮置入跟骨體螺釘。鋼板螺釘置入完畢后取出臨時固定克氏針。常規(guī)大量0.9%氯化鈉注射液、稀釋碘伏水沖洗切口，放置1條引流條，可吸收線縫合皮下組織，1號絲線間斷縫合切口皮膚，無菌紗布包扎，彈性繃帶適度加壓包扎，松止血帶(如手術(shù)超過90 min，則在止血帶充氣90 min時松止血帶)。術(shù)中均未植骨。

4 “L”切開組手術(shù)方法 麻醉及體位同跗骨竇組一致。采用跟骨外側(cè)“L”型擴大入路，切口起自外踝上約3 cm腓骨后緣與跟腱后緣中點處，垂直向下延至足背及足底皮膚的交界處，再轉(zhuǎn)向前延伸至第5跖骨基底近端約1 cm處時遠端切口略向上弧。為了保護皮瓣的血運，應(yīng)全層切開皮膚及皮下軟組織直至跟骨骨膜下，不做分層解剖。在翻轉(zhuǎn)皮瓣時，緊貼跟骨外側(cè)骨面剝離軟組織，亦可將跟骨表面的骨膜剝離，一起隨皮瓣翻轉(zhuǎn)，不顯露腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，而是將其同皮瓣翻向近端。在跟骨一側(cè)切斷跟腓韌帶、跟距韌帶，顯露跟骨外側(cè)面。使用No-touch技術(shù)，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣，避免使用拉鉤顯露，反復(fù)調(diào)整拉鉤位置并大力牽引有可能進一步破壞皮瓣血供。近端向上切開關(guān)節(jié)囊顯露距下關(guān)節(jié)，向遠端分離顯露跟骰關(guān)節(jié)。復(fù)位過程、臨時固定、是否植骨同跗骨竇組。置入常用跟骨外側(cè)鎖定鋼板(康輝)，鋼板盡可能貼近關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，余下方法同跗骨竇組。

5 術(shù)后處理及評估 抬高患足。跗骨竇組術(shù)后24 h拔除引流皮片，“L”切開組術(shù)后72 h內(nèi)或引流＜10 ml時拔除引流管。術(shù)后2 d開始足踝主被動功能鍛煉，2周拆線，8周后漸進負重活動。12周行X線檢查，骨折愈合后可完全負重。術(shù)后攝跟骨側(cè)位及軸位X線復(fù)查，測量B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角(軸位片中骨折兩端軸線夾角)，評價手術(shù)復(fù)位效果。末次隨訪行跟骨側(cè)位及軸位X線檢查，測量B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角，評價是否復(fù)位丟失，并給予AOFAS功能評分(優(yōu)：90 ～ 100分；良 ：75 ～ 89分 ；可 ：50 ～ 74分 ；差 ：50分以下 )，評價功能康復(fù)程度。

6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以-x±s表示，兩組中B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角采用重復(fù)測量設(shè)計資料方差分析。兩組間其他計量資料對比采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t'檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率檢驗。檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較 跗骨竇組(13例)，男12例，女1例，年齡33 ～ 66(48.54±10.12)歲；BMI 20.38 ～ 28.41(24.40±2.13) kg/m2；骨折按 Sanders分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型7例；傷后至手術(shù)時間7 ～12(9.07±1.71) d ；術(shù)前 B?hler角 -10° ～ 20°(6.31±8.47)°；術(shù)前 Gissane 角 96° ～ 118°(105.46±7.15)°；術(shù)前跟骨內(nèi)翻角 6° ～ 21°(13.23±5.12)°；末次隨訪時 間 10 ～ 18(13.85±2.38)個 月?！癓” 切 開 組 (15例)，男13例，女2例，年齡37 ～ 67(49.87±9.21)歲 ；BMI 18.25 ～ 29.07(24.88±3.03) kg/m2；骨折按Sanders分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例；傷后至手術(shù)時間 8 ～ 13(10.67±1.50) d ；術(shù)前 B?hler角 -12° ～ 20°(7.20±9.71)°；術(shù)前 Gissane角 90° ～ 110°(103.40±8.26)°；術(shù)前跟骨內(nèi)翻角 6° ～ 22°(14.47±4.96)°；末次隨訪時間10 ～ 19(14.53±2.56)個月。兩組術(shù)前年齡、BMI、B?hler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角、末次隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)，但跗骨竇入路組受傷至手術(shù)時間短于傳統(tǒng)“L”型擴大入路組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2 影像學評價 影像學評價數(shù)據(jù)列于表2。整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標僅時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，組間差異及交互作用均不顯著。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：跗骨竇組術(shù)后跟骨B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角等三個指標，均較術(shù)前獲得恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明跗骨竇入路配合專用鋼板能夠糾正跟骨骨折移位。跗骨竇組末次隨訪跟骨B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角三指標，均較術(shù)后無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明跗骨竇入路配合專用鋼板能夠維持跟骨骨折復(fù)位，長期隨訪角度不丟失。跗骨竇組術(shù)后跟骨B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角及末次隨訪跟骨B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角分別與“L”切開組術(shù)后、末次隨訪相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明跗骨竇入路配合專用鋼板糾正、固定跟骨強度與外側(cè)“L”型擴大入路常規(guī)鋼板固定無差異。見表2。

3 兩組圍術(shù)期指標比較 跗骨竇組受傷至手術(shù)時間 (9.07±1.71) d、手術(shù)時長 (115.15±27.56) min、切口長度(5.46±0.52) cm、均較“L”切開組具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但末次隨訪AOFAS評分(跗骨竇組88.69±6.29、“L”切開組87.8±7.94)、切口并發(fā)癥發(fā)生率(跗骨竇組0，“L”切開組20%)兩者無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，說明兩種手術(shù)方式均能使患者獲得良好功能康復(fù)。本研究中兩組切口并發(fā)癥率無統(tǒng)計學差異的原因可能與病例過少相關(guān)。見表3。

表2 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時跗骨竇組與“L”切開組B?hler角、Gissane角、內(nèi)翻角對比Tab. 2 Comparison of B?hler Angle, Gissane Angle and varus Angle between the two groups at preoperation, postoperation,and the last follow-up

表3 跗骨竇組與“L”切開組切口長度、手術(shù)時長、末次AOFAS評分、切口并發(fā)癥對比Tab. 3 Comparison of incision length, operation duration,fi nal AOFAS score and incision complications between the two groups

圖 1 跗骨竇組典型病例：男性， 47歲， 左跟骨骨折， SendersⅡ型A：術(shù)前側(cè)位像； B：術(shù)前軸位像； C：術(shù)前CT橫斷位； D：術(shù)前CT矢狀位； E：術(shù)后側(cè)位像； F：術(shù)后軸位像； G：術(shù)后10個月側(cè)位像； H：術(shù)后10個月軸位像Fig. 1 Radiographic images of a typical case in the tarsal sinus group: A male patient with age of 47 years, he had calcaneus fracture(SendersⅡ) at left side A: Preoperative lateral X-ray image; B: Preoperative axial X-ray image; C: Preoperative transective CT image; D: Preoperative sagittal CT image; E: Post-operative lateral X-ray image; F: Postoperative axial X-ray image; G: Lateral X-ray image of 10 months follow-up;H: Axial X-ray image of 10 months follow-up

4 兩組并發(fā)癥比較 跗骨竇組患者均未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，均在術(shù)后約2周愈合拆線?！癓”切開組出現(xiàn)3例切口并發(fā)癥，延遲愈合位置均位于切口拐角處，給予持續(xù)換藥、理療，均于術(shù)后4 ～ 6周愈合，未行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

5 典型病例 跗骨竇組：男47歲，BMI 22.86 kg/m2，左側(cè)跟骨骨折，SendersⅡ型，術(shù)前B?hler角1°，Gissane角118°，內(nèi)翻角6°，給予行跗骨竇入路，切口長6 cm，術(shù)后B?hler角27°，Gissane角128°，內(nèi)翻角1°，術(shù)后10個月末次隨訪B?hler角27°，Gissane角 127°，內(nèi)翻角 1°，AOFAS評分 98分，無切口并發(fā)癥。影像資料見圖1?！癓”切開組：男55歲，BMI 21.80 kg/m2，左側(cè)跟骨骨折，SendersⅡ型，術(shù)前 B?hler角 6°，Gissane角 125°，內(nèi)翻角8°，給予行“L”擴大入路，切口長17 cm，術(shù)后 B?hler角 33°，Gissane 角 125°，內(nèi)翻角 1°，術(shù)后 10個月末次隨訪 B?hler角 33°，Gissane角125°，內(nèi)翻角1°，AOFAS評分98分，無切口并發(fā)癥。影像資料見圖2。

圖 2 “L”切開組典型病例： 男性， 55歲， 左跟骨骨折， SendersⅡ型A：術(shù)前側(cè)位像； B：術(shù)前軸位像； C：術(shù)前CT橫斷位； D：術(shù)前CT矢狀位； E：術(shù)后側(cè)位像； F：術(shù)后軸位像； G：術(shù)后10個月側(cè)位像； H：術(shù)后10個月軸位像Fig. 2 Radiographic images of a typical case in the "L" open group: A male patient with age of 55 years, and he had calcaneus fracture(SendersⅡ) at left side A: Preoperative lateral X-ray image; B: Preoperative axial X-ray image; C: Preoperative transective CT image; D: Preoperative sagittal CT image; E: Post-operative lateral X-ray image; F: Postoperative axial X-ray image; G: Lateral X-ray image of 10 months follow-up;H: Axial X-ray image of 10 months follow-up

討 論

跟骨骨折的治療目的是恢復(fù)跟骨的長、寬、高，糾正跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系(B?hler角、Gissane角)，以及糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，從而保持跟骨關(guān)節(jié)面平整、力線良好，推遲或避免創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[18-21]。跗骨竇小切口入路因能夠充分地顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，便于直視下復(fù)位和固定，同時對外側(cè)皮瓣的血運干擾較小，術(shù)后傷口相關(guān)并發(fā)癥較少而獲得骨科醫(yī)師青睞[22-25]。美國Acumed公司設(shè)計的超薄低切跡跟骨鎖定鋼板(MINI-CALC?微創(chuàng)型跟骨板)具有超薄設(shè)計，厚度僅為1.25 mm，是目前上市產(chǎn)品中最薄的鋼板，同時該鋼板體積小、無分支，能夠通過小切口輕松置入，無需過多外側(cè)骨膜剝離，無需新增切口，從而減少軟組織損傷，最小化內(nèi)置物體積，降低切口縫合張力，降低切口并發(fā)癥。該鋼板具有獨特的三角形設(shè)計，2枚固定跟骨前突螺釘，3枚螺釘支撐關(guān)節(jié)面，3 ～ 4枚螺釘固定跟骨體和跟骨結(jié)節(jié)，有效固定跟骨。該鋼板具有低切跡設(shè)計，能夠使螺釘更加靠近軟骨下骨，把持跟骨最優(yōu)質(zhì)的骨質(zhì)，增加支撐關(guān)節(jié)面牢固性。另外可以通過經(jīng)皮置入跟骨結(jié)節(jié)指向載距突的跟骨軸向空心螺釘增加抗內(nèi)翻及維持跟骨長度能力。

本研究顯示該鋼板配合跗骨竇入路能夠有效恢復(fù)和維持跟骨B?hler角、Gissane角及糾正內(nèi)翻，末次隨訪顯示復(fù)位未丟失，同時與傳統(tǒng)外側(cè)“L”型擴大切口傳統(tǒng)鋼板的復(fù)位及維持效果相似，本研究末次隨訪患者AOFAS功能評分兩組無統(tǒng)計學差異，均獲得良好功能[26-29]。本研究也證實跗骨竇組較傳統(tǒng)切開固定等待手術(shù)時間縮短、切口小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢。

手術(shù)經(jīng)驗：術(shù)前常規(guī)行三維CT檢查，了解骨折塊的位置，制訂術(shù)中骨折的復(fù)位順序。手術(shù)時機仍選擇跟骨外側(cè)皮膚褶皺征陽性后[30]。切開皮下組織后需注意避免損傷腓腸神經(jīng)，切開深筋膜后應(yīng)防止損傷腓骨肌腱。顯露跗骨竇和后關(guān)節(jié)面后不急于翹撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，此時關(guān)節(jié)面常出現(xiàn)卡壓現(xiàn)象，于跟骨結(jié)節(jié)處由內(nèi)向外置入1枚直徑4 mm克氏針，通過牽引克氏針解鎖卡壓骨塊，再通過骨剝或撐開鉗翹撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，細克氏針臨時將塌陷關(guān)節(jié)面與內(nèi)側(cè)骨塊固定，維持復(fù)位，可減少因暴力翹撥關(guān)節(jié)面而導致的松質(zhì)骨過多壓縮，使跟骨體骨缺損增大。通過牽拉、外翻結(jié)節(jié)處克氏針恢復(fù)跟骨長度、B?hler角、糾正跟骨內(nèi)翻，復(fù)位后在足底向距骨打入克氏針臨時固定。該跗骨竇專用鋼板置入時，首先皮外對比鋼板路徑，無需過多剝離跟骨體外側(cè)軟組織，只需骨剝緊貼外側(cè)皮質(zhì)沿鋼板置入路徑推開骨膜即可，減少軟組織損傷、減少死腔。于切口置入專用鎖定鋼板，直視下鋼板盡可能貼近關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，透視檢查復(fù)位及內(nèi)固定物位置。一般無需植骨，只有在無法有效固定關(guān)節(jié)面時，植異體骨填充，減少關(guān)節(jié)面塌陷可能[10]。置入引流條即可，彈力繃帶加壓包扎，避免皮瓣下積血過多導致切口壞死。術(shù)后可早期活動鍛煉，但負重不宜過早，一般要等術(shù)后12周復(fù)查時跟骨側(cè)軸位片提示骨折骨性愈合后進行，避免復(fù)位丟失。

本研究為回顧性研究，證據(jù)等級不高。入組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，后期研究可對應(yīng)進行改進。

綜上所述，跗骨竇入路配合跗骨竇專用鋼板治療跟骨骨折具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)前等待時間短、切口并發(fā)癥少、固定牢靠、長期隨訪復(fù)位不丟失等優(yōu)勢，值得臨床推廣。