陳文忠，羅 靜，鐘粵明，黃 燕，朱 灝，蘇爾育，宋 凱，束亞蕾（通訊作者），董 潔

（1 昆明市第一人民醫(yī)院介入科 云南 昆明 650011）（2 昆明市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 云南 昆明 650011）

兇險性前置胎盤是引起產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的主要急重癥之一，當(dāng)合并胎盤粘連、植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血，短時間內(nèi)可導(dǎo)致失血性休克，危及生命。本研究通過預(yù)置球囊導(dǎo)管于髂總動脈及腹主動脈不同阻斷平面的技術(shù)難度，及其在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后的出血控制效果、置管時所受射線曝露劑量等方面進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

選擇2018 年10 月至2019 年11 月期間我院收治的兇險性前置胎盤63 例，于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置球囊導(dǎo)管，按球囊導(dǎo)管預(yù)置血管位置分為兩組，雙側(cè)髂總動脈預(yù)置球囊導(dǎo)管33 例（髂總動脈組），腹主動脈預(yù)置球囊導(dǎo)管30 例（腹主動脈組）。63 例均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)前均經(jīng)彩色超聲檢查或磁共振成像（MRI）檢查，并在術(shù)中明確診斷。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產(chǎn)次（次）髂總動脈組 33 32.5±4.8 36.9±2.0 3.1±1.1 2.0±0.6腹主動脈組 30 31.7±4.2 37.2 ±2.1 3.3±0.9 2.1±0.5 t 值 / 0.876 1.857 0.741 0.532 P 值 / 0.413 0.092 0.432 0.689

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善超聲檢查和磁共振成像（MRI）檢查，準(zhǔn)備充足血源，對患者及家屬充分告知病情及風(fēng)險。

1.2.2 操作方法 采用Seldinger 穿刺技術(shù)，髂總動脈組經(jīng)雙側(cè)股動脈入路置入6 ～7F 動脈鞘，透視下用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將5.5 ～6F 的Fogarty 球囊導(dǎo)管送至雙側(cè)髂總動脈主干，腹主動脈組經(jīng)一側(cè)股動脈入路置入8F 動脈鞘，透視下用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)將7F 的Fogarty 球囊導(dǎo)管送至腹主動脈（腎動脈開口稍下平面）。用稀釋對比劑充盈球囊，透視下造影（冒煙）證實球囊導(dǎo)管頭端位置，且球囊阻斷效果滿意后，即刻排空球囊，并記錄球囊充盈滿意時所需注入的液體量。將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。待胎兒娩出后，立即充盈球囊阻斷相應(yīng)動脈血流。術(shù)后返回介入科行雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，并撤出球囊導(dǎo)管。

1.2.3 球囊阻斷方法與時間 從胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷血流，到子宮縫合完成時排空球囊，恢復(fù)血流，阻斷時間9 ～47 分鐘，平均（18.1±16.3）分鐘。阻斷過程中每20 分鐘排空球囊，恢復(fù)血流1 ～2 分鐘。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中失血量、24h 失血總量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、凝血功能是否異常、子宮切除率等，并記錄介入操作透視時間及X 射線照射劑量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、24h 失血總量、術(shù)后住院時間等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗，不滿足正態(tài)分布的資料如術(shù)中失血量、24h 失血總量等采用中位數(shù)（四分位間距）表示，比較用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 球囊導(dǎo)管置入情況：33 例剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂總動脈球囊導(dǎo)管預(yù)置，30 例行腹主動脈球囊導(dǎo)管預(yù)置，均獲得成功，髂總動脈組置入球囊導(dǎo)管過程實際透視時間9～64 秒，平均36 秒，X 射線照射劑量1.8 ～21.4mGy，平均8.9mGy；腹主動脈組置入球囊導(dǎo)管過程實際透視時間4 ～38 秒，平均17 秒，X 射線照射劑量0.8 ～13.2mGy，平均5.3mGy，兩組有顯著差異（P＜0.001）。兩組均未發(fā)生下肢動脈血栓、血管損傷等并發(fā)癥。

2.2 腹主動脈組的術(shù)中失血量、24h 失血總量低于髂總動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3；兩組各有1 例子宮切除，均與胎盤植入廣泛、植入肌層較深無法剝離有關(guān)；兩組的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；無死亡病例。

表2 兩組胎盤位置及粘連、植入情況[n（%）]

表3 兩組術(shù)中失血量、24h 失血總量、手術(shù)時間術(shù)后住院時間比較[±s；M（Q）]

表3 兩組術(shù)中失血量、24h 失血總量、手術(shù)時間術(shù)后住院時間比較[±s；M（Q）]

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml） 24h 失血總量（ml） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后住院時間（d）髂總動脈組 33 730（1127.4） 760（1158.5） 50.2±18.9 7.0±2.1腹主動脈組 30 480（1023.6） 510（1081.9） 49.6±19.4 6.9±1.9 Z/t 值 Z=3.75 Z=4.59 t=0.61 t=0.32 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，伴或不伴有胎盤植入[1]。近年，隨著瘢痕子宮孕婦再次妊娠的增多，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也在增加。前置胎盤大部分附著于子宮前壁瘢痕處，常并發(fā)胎盤粘連、植入，發(fā)生率為53.3%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血洶涌、止血困難。據(jù)統(tǒng)計大約90%的病例術(shù)中出血量大于3000ml，10%的病例大于10000ml，產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)7%以上[3，4]。短時間內(nèi)可導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全，同時也是被迫切除子宮的主要原因之一。

采用介入栓塞治療可有效控制產(chǎn)后出血[5，6]，但往往是已經(jīng)出現(xiàn)大出血后的被動干預(yù)手段。且在如此洶涌的出血過程中，許多病例常無法爭取到介入栓塞治療的機會。球囊導(dǎo)管預(yù)置技術(shù)是兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前的一種主動干預(yù)措施。球囊導(dǎo)管預(yù)置有髂內(nèi)動脈、髂總動脈和腹主動脈三個不同平面，當(dāng)胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷相應(yīng)動脈血流，盆腔動脈血流相應(yīng)明顯減少，壓力降低，可減少術(shù)中出血，有利于快速縫合，而且血流減少使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，刺激子宮收縮，壓迫血竇止血。術(shù)中失血量可以得到明顯控制，子宮切除率降低，提高手術(shù)安全性的介入治療方法[7，8]。

髂內(nèi)動脈是較早使用球囊導(dǎo)管預(yù)置技術(shù)常用的阻斷平面[9-12]。因為子宮的動脈血供90%來源于髂內(nèi)動脈前支，充盈髂內(nèi)動脈內(nèi)的球囊可以暫時性阻斷子宮的主要血供，出血量可得到明顯減少，髂內(nèi)動脈被阻斷時并不影響下肢血供，可降低下肢動脈血栓風(fēng)險。且在剖宮產(chǎn)術(shù)后，在球囊阻斷髂內(nèi)動脈的情況下直接通過球囊導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞髂內(nèi)動脈的分支血管[13，14]。但髂內(nèi)動脈球囊導(dǎo)管的放置需要超選擇插管，耗時長，所受射線曝露劑量也增加，相對延長胎兒及母體射線暴露時間。目前更多學(xué)者采用雙側(cè)髂總動脈或腹主動脈放置球囊[15-16、18-20]，尤其對于部分子宮存在異位供血，如卵巢動脈和（或）髂外動脈分支參與供血[17]，僅阻斷雙側(cè)子宮動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈的止血效果理論上不如阻斷雙側(cè)髂總動脈或腹主動脈。Hishikawa 等[18]對1 例胎盤植入的患者在髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊導(dǎo)管，術(shù)中充盈球囊阻斷髂內(nèi)動脈的止血效果不明顯，出血多。重新將球囊放置到髂總動脈，使動脈阻斷平面由髂內(nèi)動脈轉(zhuǎn)移至髂總動脈水平，出血明顯減少。從血管解剖及血流分布情況而言，阻斷平面越高，止血效果當(dāng)然越好。

髂總動脈和髂內(nèi)動脈球囊導(dǎo)管預(yù)置均需經(jīng)左右兩側(cè)股動脈入路進行，而腹主動脈球囊預(yù)置只需經(jīng)一側(cè)股動脈入路進行，操作相對簡單易行，X 線暴露時問短。我們采用7F 的Fogarty 球囊導(dǎo)管進行腹主動脈水平球囊阻斷，該球囊為順應(yīng)性球囊，相對安全，8F 動脈鞘的股動脈穿刺點止血相對容易。所以，就放置球囊導(dǎo)管的難易度、穿刺點的損傷及球囊導(dǎo)管置入過程中胎兒及母體射線暴露時間及劑量而言，腹主動脈優(yōu)于髂總動脈、髂總動脈優(yōu)于髂內(nèi)動脈。但就阻斷平面以下潛在的缺血、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險而言，腹主動脈球囊阻斷最高，髂內(nèi)動脈球囊阻斷最小。

我們將髂總動脈組及腹主動脈組進行對比。腹主動脈組的放置更容易，操作時間短，胎兒及母體所受射線照射劑量明顯減少，射線下暴露時間明顯縮短。雖然手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、凝血功能、子宮切除率、并發(fā)癥等方面無顯著差異，但術(shù)中失血量、24h 失血總量腹主動脈組低于髂總動脈組。

但應(yīng)注意，為減少阻斷平面以下潛在的缺血、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險，阻斷時間不宜過長。我們采用每阻斷20 分鐘即排空球囊一次，恢復(fù)血流1 ～2 分鐘后再充盈球囊的間歇性阻斷方法，未發(fā)生下肢動脈血栓。