(豐寧縣中醫(yī)院外科，河北 豐寧 068350)

旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一種分型，在整個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折中占50%～75%，是臨床比較常見(jiàn)的骨折類型，其中旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是最為嚴(yán)重的一種，如果在治療中不能保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和力線吻合，則會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果[1]。由于旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的受力機(jī)制特殊，治療中對(duì)骨折部位和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、完整性和整個(gè)下肢力線要求很高，保守治療很難達(dá)到臨床復(fù)位要求[2]。目前，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位是治療旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的最有效手段，但旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療不僅要求骨折部位復(fù)位及愈合，還要求踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)達(dá)到正常水平，因此，合適的康復(fù)治療方案就顯得尤為重要。本研究在手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上，配合中藥治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取豐寧縣中醫(yī)院外科在2016年1月至2018年6月收治的旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組患者40例。其中觀察組男22例，女18例，年齡30～66歲，平均(44.19±3.41)歲。骨折部位：右側(cè)17例，左側(cè)23例；開(kāi)放性損傷15例，閉合性損傷25例。墜落傷13例，運(yùn)動(dòng)扭傷10例，車禍傷9例，砸傷8例。對(duì)照組男24例，女16例，年齡32～65歲，平均(45.02±3.37)歲。骨折部位：右側(cè)19例，左側(cè)21例；開(kāi)放性損傷16例，閉合性損傷24例。墜落傷12例，運(yùn)動(dòng)扭傷13例，車禍傷8例，砸傷7例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)骨折，無(wú)手術(shù)禁忌證；(2)神志清晰；(3)自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重性疾?。?2)有精神或神經(jīng)障礙，不能自主配合完成本研究；(3)多次骨折。所有患者治療前均得到明確告知，并簽訂知情同意協(xié)議書(shū)，自愿參加本研究。并將研究方案報(bào)請(qǐng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后實(shí)施，實(shí)施前2組患者在一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，患肢朝上，采用硬膜外麻醉，按照外踝—后踝—內(nèi)踝的手術(shù)順序，于后外側(cè)入路。充分暴露骨折部位后，清理骨折斷端，將后踝進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后選用合適的固定鋼板進(jìn)行固定，固定時(shí)考慮外踝外翻角和骨折塊的穩(wěn)定性。對(duì)內(nèi)踝骨折，則在內(nèi)踝前緣做切口，充分暴露骨折部位后，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)平整，采用空心拉力螺釘固定，固定時(shí)考慮進(jìn)釘角度與跖屈背伸活動(dòng)穩(wěn)定性。復(fù)位內(nèi)固定完成后，常規(guī)關(guān)閉傷口，抗生素抗感染治療。對(duì)照組在手術(shù)治療結(jié)束后，常規(guī)按康復(fù)計(jì)劃讓患者進(jìn)行規(guī)范化的踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練；觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后患者排氣排便后應(yīng)用中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減配合治療患者術(shù)后氣虛血虛血瘀，中藥組方：黃芪50 g，川芎、當(dāng)歸、赤芍、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、黨參、丹參各 15 g，地龍 12 g，桃仁、紅花、杜仲、續(xù)斷、懷牛膝各 10 g ，每日一劑、水煎服、早晚分服，并配合血竭3 g溫黃酒沖服，三七粉3 g溫水沖服，連服8周。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹加用乳香、沒(méi)藥各6 g；疼痛嚴(yán)重加元胡、雞血騰各6 g；患肢端發(fā)涼加何首烏、桂枝各6 g；便秘腹脹加大黃、番瀉葉各3 g；少食納呆加白術(shù)、焦三仙各9 g；夜不能寐加遠(yuǎn)志、生龍牡各9 g。服藥期間禁食肥甘厚膩之品。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥及患者治療依從性調(diào)查情況；隨訪52周，觀察治療26周后AOFAS踝-后足功能評(píng)分情況。AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，評(píng)價(jià)得分96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，≤80分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/調(diào)查例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)

觀察組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 AOFAS評(píng)分

術(shù)后隨訪52周，觀察組26周后， AOFAS評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組AOFAS評(píng)分比較(n=40)

2組優(yōu)良率比較，χ2= 4.501，P=0.034。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及治療依從性

術(shù)后觀察組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，治療依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥及治療依從性比較(n=40)

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=4.021,P=0.045；2組治療依從性比較，χ2=5.000,P=0.025。

3 討論

旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是三踝骨折中最為嚴(yán)重的一種，不僅骨折部位多，還改變了下肢力線，并伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟組織和韌帶損傷，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能性影響極為嚴(yán)重[3]。旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折如果得不到及時(shí)有效治療，很容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙和膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)改變。保守治療無(wú)法保證其穩(wěn)定性，特別是患肢消腫后，外固定起不到應(yīng)有作用，很難保證骨折的解剖復(fù)位[4]。目前，對(duì)于旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，最有效的辦法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，后外側(cè)入路可有效避開(kāi)踝管內(nèi)的血管，使手術(shù)視野更清晰，并對(duì)后踝復(fù)位提供了基礎(chǔ)保障，其臨床療效已通過(guò)諸多醫(yī)學(xué)研究的驗(yàn)證[5]。但旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療，不僅要保證骨折部位徹底復(fù)位到解剖位置，還要盡快地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，這就要求臨床提供更好的康復(fù)方案，中醫(yī)藥的發(fā)展應(yīng)用為此提供了更好選擇。

中醫(yī)理論認(rèn)為，“血不活則瘀不去，瘀不去則新血不生，新血不生則骨不得合”，對(duì)于骨折的治療當(dāng)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎和強(qiáng)筋健骨為主[6]。張志強(qiáng)等[7]在對(duì)旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折的治療中，手術(shù)復(fù)位配合中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯內(nèi)服，治療后骨折愈合情況更好，骨折愈合時(shí)間和腫痛消失時(shí)間明顯縮短，獲得了顯著的臨床效果。陳京峰等[8]也通過(guò)中藥配合手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折獲得了良好的治療效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，為該病的臨床治療提供了參考。

結(jié)合本研究，由于骨折斷端持續(xù)出血和局部血管破裂，出現(xiàn)的早期癥狀為腫脹和疼痛。中醫(yī)理論認(rèn)為，瘀血阻礙了新血的生成，致使血供不足，影響骨折愈合。本研究中藥組方中，黃芪用量最大，用以補(bǔ)氣血、去瘀通絡(luò)，當(dāng)歸活血化瘀而不傷血，地龍通經(jīng)活絡(luò)、力專全身，血竭止血、定痛、生肌，三七粉去瘀生新、行血而不傷新，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎接骨，牛膝引藥下行直達(dá)患處，諸藥合用補(bǔ)氣養(yǎng)血、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止痛時(shí)間、消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)比較，明顯優(yōu)于對(duì)照組，隨訪26周后， AOFAS評(píng)分優(yōu)良率與對(duì)照組比較，也具有顯著優(yōu)勢(shì)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療依從性也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合中藥治療旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折能夠獲得更好的治療效果，研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道一致。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合中藥治療能明顯提高旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果，改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用效果顯著。