林捷

（廣西桂平市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂平）

0 引言

專案改善是指專業(yè)人員和各級主管就某項工作任務(wù)或問題開展系統(tǒng)的規(guī)劃研究，通過現(xiàn)狀調(diào)查、科學(xué)分析，制訂改善措施，執(zhí)行、檢討和控制，以達成預(yù)先設(shè)定的目標，且將改善方案進行標準化的全部過程。[3]患者滿意度是衡量醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)患關(guān)系的重要指標，相關(guān)文獻報道出院患者離院等待時間長也是一個嚴重影響患者滿意度、甚至引起糾紛的重要因素。[1]由于患者出院流程繁瑣，手續(xù)復(fù)雜，常導(dǎo)致患者及醫(yī)護人員在這一塊耗費大量的時間和精力。[2]且存在床位無法及時騰空供新病人入住，增加了差錯發(fā)生的風(fēng)險。[1]是一個干擾護理服務(wù)質(zhì)量的突出問題。如何縮短患者離院等待時間，簡化出院流程，提高患者出院的滿意度是本科室一個始終關(guān)注的問題。出院患者離院等待時間：是指在醫(yī)生下達“結(jié)賬出院”醫(yī)囑后到出院患者完成治療、領(lǐng)藥、辦理手續(xù)結(jié)賬到離開醫(yī)院所需的時間。出院患者離院等待時間延長：由于辦理出院相關(guān)手續(xù)是多部門科室之間配合，將150min 以內(nèi)的離院等待時間為正常的等待時間，將離院等待時間大于等于150min以上的稱作出院患者離院等待時間延長。我科成立護理專案小組，開展主題為“縮短出院患者離院等待時間” 的護理專案行動，并取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院腫瘤科有編制床位52 張，在崗護士20 人，均為女性，其中主管護師2 人，護師10 人，護士8 人。本科室月入院人數(shù)250余人，出院人數(shù)200 余人。將2019 年3 月12 日～15 日護理專案行動前的60 名出院患者作為對照組，男35 例，女24 例，年齡45～68 歲，平均56.15 歲，其中44 名患者離院等待時間延長。將2019 年6 月18 日～25 日護理專案行動后的60 名出院患者作為干預(yù)組，男38 例，女22 例，年齡46～69 歲，平均56.9 歲，其中19名患者離院時間延長。

1.2 護理專案小組的成立

小組成員由本病區(qū)的4 名護士組成，均通過自愿報名參加。其中護士1 名，護師3 名。組長負責(zé)整個小組活動，小組成員均為大專以上學(xué)歷，工作年限≥6 年。小組每位組員有明確分工。整個活動包括：選題、調(diào)查分析、目標設(shè)定、制訂和實施措施、效果評價和撰寫報告等幾個階段。小組召開會議，對每個階段的活動進行總結(jié)、評價。

1.3 方法

1.3.1 活動計劃

本專案改善活動時間從2019 年3 月開始啟動，2019 年7 月完成。全體成員擬定改善活動方案和分配工作。

1.3.2 現(xiàn)況分析

出院患者離院時間延遲率=離院等待時間≥150min 患者人數(shù)／出院患者總?cè)藬?shù)。2019 年3 月12 日至3 月19 日，小組成員采用自行制定出院患者離院等待時間查檢表，對按照出院流程辦理出院的60 名患者進行調(diào)查。患者離院等待時間在150min 以內(nèi)16 人 次（26.6%），150～240min14 人（23.3%）240～300min20人(33.3%)，300min10 人(16.6%)。其中患者有出院帶藥17 頻次（38.3%），患者有輸液未輸完8 頻次（18.3%），有未確費的醫(yī)囑需處理7 頻次（15%），病人有退藥需處理6 頻次（15%），醫(yī)生未開具出院證明4 頻次（8.3%），其他原因2 頻次（5%）。在60 名出院患者中只有26.6%在150min 以內(nèi)的正常等待時間，而73.3%的出院患者等待時間延長到150min 以上。分析：根據(jù)80/20 分析，顯示：（1）患者有出院帶藥；（2）患者有輸液未輸完；（3）有未確費醫(yī)囑需處理三項占73%，為本次的改善重點。

圖1 出院患者離院等待時間現(xiàn)況調(diào)查柏拉圖

1.3.3 目標設(shè)定

根據(jù)公式計算 設(shè)定理由：目標值 =現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）現(xiàn)況值：出院患者離院時間延遲率73.3%。根據(jù)柏拉圖分析得出改善重點：73%，小組成員對圈員能力進行投票，通過計算圈員能力為：14/20×100% = 70% 目標值=73.3%-(73.3%×73%×70%) =35.9% 到2019 年6 月30 日前，縮短出院患者離院等待時間并改善出院流程。出院患者離院時間延遲率，從73%降至35.9%。

1.3.4 原因分析

護理專案小組成員進行頭腦風(fēng)暴，通過魚骨圖進行解析出院患者離院等待時間長的原因。并通過小組成員投票的方式，選出問題的要因。并對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析論證，找出的真因為：（1）護士輸液時間遲；（2）出院患者輸液未輸完；（3）醫(yī)生未及時開出院帶藥醫(yī)囑；（4）患者有出院帶藥；（5）患者未留取大小便標本送檢有未確非醫(yī)囑需處理。（我院采用的是電腦醫(yī)院病例管理系統(tǒng)，當(dāng)患者未留取大小便送檢，或者有醫(yī)囑未確認收費等情況時，系統(tǒng)會自動攔截，需要護士處理該醫(yī)囑后，才能將病例放出病區(qū)，將出院病人信息發(fā)送到住院收費處，否則患者無法辦理出院手續(xù)）。

1.3.5 對策擬定及實施

針對真因，結(jié)合本科實際情況，制訂了5 個對策，使用PDCA循環(huán)進行對策擬定和實施。

1.3.5.1 對策一

計劃出院的患者，且需出院帶藥的患者，主管醫(yī)生提前一天開藥?；颊呔涂梢栽诔鲈旱那耙惶炷玫匠鲈簬帲鲈寒?dāng)天就不需要等藥，方能離院。

圖2 出院患者離院等待時間長使用魚骨圖解析

1.3.5.2 對策二 、三

責(zé)任護士對出院患者優(yōu)先進行輸液，責(zé)任護士與醫(yī)生溝通，計劃出院的患者，醫(yī)生根據(jù)患者的病情及治療需要，減少出院患者輸液量，或出院當(dāng)天不需輸液治療。并提前一天停醫(yī)囑，提前一天停醫(yī)囑的好處不會存在需要退藥。如患者病情出院當(dāng)天仍需輸液治療的，科室醫(yī)生提前半小時到科室查房，醫(yī)生將計劃出院，但還需輸液的患者，通知到責(zé)任護士。責(zé)任護士優(yōu)先對出院患者輸液治療。

1.3.5.3 對策四

責(zé)任護士查看分管病人大小便標本留取情況， 新入院患者，責(zé)任護士次日交班時詢問患者是否留大小便標本，入院兩天以上的病人，護士應(yīng)查看病例大小便標本是否確費，如有未確非的及時跟蹤，查找原因，向患者提供必要的幫助。并且在各個病房廁所設(shè)立了一個放置大小便標本的容器。方便患者留取，同時責(zé)任護士也能知道新入院患者是否留取標本。

1.3.5.4 對策五

醫(yī)囑班對醫(yī)囑時查看病人有哪項醫(yī)囑未確費及時查找原因及時處理 。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

出院患者離院時間延遲率從改善前的73.3%下降到了31.6%，2019 年6 月18 日到6 月25 日，小組成員制作查檢表進行現(xiàn)場調(diào)查記錄，患者在醫(yī)生下達“結(jié)賬出院”后到患者離院所需等待時間，并記錄導(dǎo)致患者離院等待時間延長的原因及頻次。其中離院等待時間大于等于150min 的有19 名。出院患者離院時間延遲率=離院等待時間≥150min 患者人數(shù)／出院患者總?cè)藬?shù)=19/60 =31.6%

2.2 無形成果

小組成員各方面的能力都得到了提高。

圖3 無形成果雷達圖

3 討論

（1）通過本次護理專案活動縮短了出院患者離院等待時間，解決了科室迫切需要改善的問題，醫(yī)護能進行有效溝通共同解決問題。合理運用了魚骨圖、柏拉圖等工具進行分析。改善前患者離院等待時間在150min 以內(nèi)的只占了27%，改善后患者離院等待時間在150min 以內(nèi)的占到了68.3%。而出院患者離院時間延遲率也從改善前的73.3%下降到了31.6%。大大縮短了出院患者離院等待時間，使床位及時騰空給新入院病人，降低了發(fā)生護理差錯發(fā)生的風(fēng)險。簡化了出院流程，并進行了標準化，并與2019 年7 月15 日全面實施。小組成員在學(xué)會了護理專案改善手法的運用、合作精神、溝通能力、解決問題的能力等多發(fā)面都有了成長。雖然本次品管圈活動已完成目標，但仍存在一些需繼續(xù)探討和解決的問題。如醫(yī)生配合程度有待于進一步提高、醫(yī)護溝通技巧的欠缺等問題。希望在日后的工作能得到改善。

（2） 通過開展護理專案改善活動活動，全體護士進行護理專案改善知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)和掌握了專案改善知識和手法。提升了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)護士評判性思維能力和管理能力，在小組活動使中所有護士都能主動參與其中，暢所欲言采取頭腦風(fēng)暴的形式尋找工作中存在的各種問題，然后針對問題進行討論，通過認真學(xué)習(xí)，現(xiàn)場觀察，找出原因，分析解決問題。有利于團隊精神的建立，增加護理人員的責(zé)任心、自信心、成就感和工作的積極性。大大的提高護理質(zhì)量，及護理科研水平。