孫樹學(xué) 劉海燕 徐計德 趙冠宏

[摘要] 目的 分析2017年4月醫(yī)藥分開綜合改革對北京市三級醫(yī)院患者就醫(yī)費用的影響，為醫(yī)療費用管理和醫(yī)療服務(wù)價格改革提供建議。 方法 運用描述性分析方法對北京市三級醫(yī)院2014～2018年的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較醫(yī)藥分開綜合改革前（2014～2016年）、改革當(dāng)年（2017年）和改革后（2018年）患者費用情況。 結(jié)果 醫(yī)藥分開綜合改革后三級醫(yī)院門診、住院次均費用增幅分別為2.65%、2.44%。門診、住院藥占比分別下降至55.67%、26.54%，住院材料費占比下降至32.43%。住院費用醫(yī)保支付比例為72.54%。 結(jié)論 醫(yī)藥分開綜合改革后三級醫(yī)院醫(yī)療費用水平增幅可控，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)穩(wěn)中有降。建議繼續(xù)深化醫(yī)療價格改革，規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)類收費，加強醫(yī)療費用增長管控，以更好實現(xiàn)醫(yī)院補償機制轉(zhuǎn)換。

[關(guān)鍵詞] 三級醫(yī)院;醫(yī)藥分開;醫(yī)療費用;費用結(jié)構(gòu);費用負(fù)擔(dān)

[中圖分類號] R197.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0176-04

Analysis on the influence of Beijing medicine reform on the medical expenses of patients in tertiary hospitals

SUN Shuxue1 ? LIU Haiyan2 ? XU Jide3 ? ZHAO Guanhong4

1.Hospital Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100050， China; 2.Medical Insurance Office， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100029， China; 3.Statistics Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100050， China; 4.Medical Insurance Office， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100050， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of the medical separation reform in April 2017 on the medical expenses of patients in grade tertiary hospitals in Beijing， and to provide advice on medical cost management and medical service pricing reform. Methods Descriptive analysis method was used to analyze the medical cost data of Beijing grade tertiary hospitals from 2014 to 2018， and Patients′ costs before the reform （2014-2016）， during the reform （2017） and after the reform （2018） were compared. Results After the reform of separating medicine from medicine， the average cost of outpatient service and hospitalization in tertiary hospitals increased by 2.65% and 2.44% respectively， and the proportion of outpatient and inpatient drugs decreased to 55.67% and 26.54% respectively， and the proportion of inpatient materials expenses decreased to 32.43%. The proportion of hospitalization expenses covered by medical insurance was 72.54%. Conclusion After the reform of separating medicine from medicine， the level of medical expenses in tertiary hospitals has been increased in a controllable way， the medical cost structure has been optimized， and the medical burden on patients has been steadily reduced. It is suggested that we should continue to deepen the reform of medical price， standardize and adjust the medical service fees， and strengthen the control of the growth of medical expenses， so as to better realize the transformation of hospital compensation mechanism.

[Key words] Tertiary hospitals; Medicine to separate; Medical expenses; Structure of medical expenditure; Burden of patients′ medical expenditure

2017年4月8日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式實施，北京市全面取消醫(yī)療機構(gòu)藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，并對435項醫(yī)療服務(wù)項目和價格進(jìn)行了規(guī)范調(diào)整[1]。醫(yī)藥分開綜合改革的目標(biāo)是遏制醫(yī)藥費用不合理增長，緩解群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，建立科學(xué)補償機制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值[1-2]。通過對北京市三級醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革前后患者就醫(yī)費用關(guān)鍵指標(biāo)分析，可以反映醫(yī)療費用水平、費用結(jié)構(gòu)變化趨勢，通過對醫(yī)療保險支付比例分析，可以反映患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)變化及改革目標(biāo)實現(xiàn)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心通報報表，研究對象為北京市三級醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（簡稱“醫(yī)?！保┗颊?014～2018年共計5年的費用數(shù)據(jù)，其中2014～2016年定義為改革前，2017年定義為改革當(dāng)年，2018年定義為改革后。

1.2 研究方法

本研究通過匯總醫(yī)藥分開綜合改革前后北京市三級醫(yī)院醫(yī)?；颊哧P(guān)鍵費用指標(biāo)數(shù)據(jù)，按照三級綜合醫(yī)院、三級中醫(yī)醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院類別，分別對醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付比例、患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療費用水平及變化情況

2.1.1 北京市三級醫(yī)院門診次均費用變化情況 ?改革前三級醫(yī)院門診次均費用為450～461元，其中三級綜合醫(yī)院增幅連續(xù)3年控制在1%以下。改革當(dāng)年受取消藥品加成和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等因素影響，門診次均費用為491元，增長了6.51%，為近5年來最大增幅，其中三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院分別增長了5.75%、8.96%，亦為近5年高位增幅。改革后門診次均費用為504元，增幅為2.65%，同比增幅明顯回落。見表1。

2.1.2 北京市三級醫(yī)院住院次均費用變化情況 ?改革前三級醫(yī)院住院次均費用為19 462～20 738元，年增幅均不超過5%。改革當(dāng)年住院次均費用為21 382元，增長了3.11%，其中三級中醫(yī)醫(yī)院增長了5.97%，在三級醫(yī)院中增幅最大。醫(yī)藥分開改革后住院次均費用為21 903元，同比增長了2.44%，是除2015年外近5年最低增幅，其中三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院增幅均回落至近年低點，分別為1.38%、5.20%。見表2。

2.2 醫(yī)療費用構(gòu)成情況及變化

2.2.1 北京市三級醫(yī)院門診藥占比變化情況 ?改革前三級醫(yī)院門診藥占比為68.84%～70.15%，呈逐年小幅下降趨勢，其中三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院年降幅約為1個百分點。改革當(dāng)年受取消藥品加成政策影響，門診藥占比為61.33%，下降7.51個百分點，其中三級?？崎T診藥占比為50.83%，同比下降9.38個百分點，在三級醫(yī)院中比例最低，降幅最大。改革后門診藥占比為55.67%，同比下降5.66個百分點，近5年來首次低于60%。見表3。

2.2.2 北京市三級醫(yī)院住院藥占比變化情況 ?改革前三級醫(yī)院住院藥占比為33.50%～34.91%，呈逐年小幅下降趨勢。改革當(dāng)年住院藥占比為28.90%，下降4.60個百分點，其中三級專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院分別下降6.52、6.31、4.27個百分點。改革后住院藥占比為26.54%，同比下降2.36個百分點，其中三級綜合、專科醫(yī)院住院藥占比均降至30%以下，分別為24.48%和29.36%，三級中醫(yī)醫(yī)院為32.95%。見表4。

表4 ? 北京市三級醫(yī)院住院藥占比變化情況（%）

注：“-”表示無數(shù)據(jù)

2.2.3 北京市三級院院住院材料費占比變化情況 ?改革前三級醫(yī)院住院材料費占比為30.25%～32.26%，呈小幅增長趨勢。改革當(dāng)年材料費占比為32.65%，同比增長0.39個百分點，其中三級綜合醫(yī)院材料費占比為36.18%，為三級醫(yī)院最高。改革后材料費占比為32.43%，同比下降0.22個百分點，為近5年來首次同比下降，其中三級中醫(yī)、三級?？漆t(yī)院分別下降0.64、0.63個百分點。見表5。

2.3 北京市三級醫(yī)院住院費用醫(yī)保支付比例變化情況

改革前，三級醫(yī)院住院費用醫(yī)保支付比例為71.88%～73.37%，呈逐年小幅下降趨勢。改革當(dāng)年醫(yī)保支付比例為71.95%，同比提高0.07個百分點，為近5年來首次實現(xiàn)支付比例同比提高，其中三級?？漆t(yī)院提高2.69個百分點，達(dá)到68.75%。改革后醫(yī)保支付比例為72.54%，同比提高0.59個百分點，其中三級中醫(yī)醫(yī)院提高0.82個百分點至80.88%，支付比例最高。見表6。

2.4 患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)變化情況

患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)受醫(yī)療費用水平、醫(yī)療保險支付比例、居民收入水平等綜合因素影響[3]。根據(jù)北京市醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2014～2018年患者住院次均費用增幅為1.70%～4.77%，根據(jù)北京市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，居民人均可支配收入年增幅為8.4%～9.0%[4-8]，由此可知，患者次均住院費用增幅低于人均可支配收入增幅，在醫(yī)保支付比例保持穩(wěn)定的情況下，個人自付費用占居民人均可支配收入比例呈下降趨勢，患者住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)有所減輕。

3 討論

3.1 醫(yī)療費用水平保持平穩(wěn)，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化

2018年北京市三級醫(yī)院門診、住院次均費用同比分別增長2.65%、2.44%，與全市居民消費價格總水平同比上漲幅度2.5%基本一致[8]，提示醫(yī)療費用保持在合理水平，醫(yī)藥分開綜合改革中推出的提質(zhì)增效控費綜合管理措施取得初步成效[9]。門診藥占比首次降至60%以下，住院藥品和衛(wèi)生材料費用合計占比從2014年的65.16%下降至2018年的58.97%，相應(yīng)地醫(yī)療服務(wù)收入占比提高，提示醫(yī)藥分開綜合改革使三級醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，初步實現(xiàn)補償機制轉(zhuǎn)換[10-12]。

3.2 保持和提升醫(yī)保支付比例，持續(xù)減輕患者費用負(fù)擔(dān)

2014年以來北京市三級醫(yī)院住院費用醫(yī)保支付比例保持在超過70%的較高水平，個人自付比例持續(xù)低于30%，隨著居民可支配收入持續(xù)增長，個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)呈下降趨勢。根據(jù)《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》，到2030年“北京市健康保障體系更加健全，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例低于18%”[13]。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)繼續(xù)控制醫(yī)療費用增幅，醫(yī)保基金應(yīng)適度提升醫(yī)保支付比例，以實現(xiàn)進(jìn)一步降低個人衛(wèi)生支出的目標(biāo)[14]。

3.3 繼續(xù)深化醫(yī)療價格改革，健全醫(yī)院補償機制

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范和調(diào)整，重點是提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格[15-16]，增加醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療總費用中的比例，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制[17]。健全醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助為主要收入來源的補償機制，完善財政分類投入政策，落實黨委和政府對公立醫(yī)院的保障責(zé)任[18-19]。

3.4 醫(yī)院加強費用管控力度，實現(xiàn)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變

北京市三級醫(yī)院在落實醫(yī)藥分開綜合改革政策過程中，主動加強內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費用增幅，調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，符合改革預(yù)期目標(biāo)。三級醫(yī)院要以政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格為契機，持續(xù)加強和改進(jìn)醫(yī)院管理，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，落實提質(zhì)增效控費管理要求，合理增加醫(yī)療服務(wù)性收入比例，減少藥品材料等資源消耗性收入比例，盡快實現(xiàn)發(fā)展方式由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變[20-21]。

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（收稿日期：2019-11-22 ?本文編輯：封 ? 華）