前額無色素性黑素瘤一例

楊 靜 蔡 梅 周曉鴻 熊 臻

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明，650101

臨床資料患者，女，72歲。右側(cè)額部包塊1年，術(shù)后復(fù)發(fā)1個(gè)月?；颊咭荒昵盁o明顯誘因右側(cè)額部出現(xiàn)約1.0 cm×0.5 cm大皮色結(jié)節(jié)，無自覺癥狀，結(jié)節(jié)逐漸增大至2.0 cm×0.6 cm，伴瘙癢、疼痛，3個(gè)月前至某三甲醫(yī)院就診，行手術(shù)切除后送病檢及免疫組化檢查診斷為“上皮樣神經(jīng)纖維瘤”。近1個(gè)月來原手術(shù)切口位置再次出現(xiàn)結(jié)節(jié)并迅速增大至約4.5 cm×4.0 cm，伴有腫脹、疼痛、滲液及右眼眶壓迫感，自用甲紫液外擦滲液處無好轉(zhuǎn)，遂至我科就診。既往無特殊病史及家族史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)。一般情況可，循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科情況：右側(cè)額部可觸及一約4.5 cm×4.0 cm淡紅色包塊，質(zhì)韌，形狀不規(guī)則，邊界不清，移動(dòng)度差，其下與骨膜粘連。輕度發(fā)紅，部分有膿痂覆蓋，皮損中央可見約3.0 cm×2.0 cm不規(guī)則潰瘍，結(jié)痂(圖1)。

既往實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷：右側(cè)額部包塊超聲：探及實(shí)質(zhì)不均回聲結(jié)節(jié)，2.2 cm×0.6 cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，CDF、CDE未見確切血流信號，考慮炎性結(jié)節(jié)可能。組織病理+免疫組化：上皮樣神經(jīng)纖維瘤伴局部富于細(xì)胞及重度慢性非特異性炎；CK(-)、VImentin(+)、CD68(+)、CD(-)、SMA(+)灶性、Calponin(+)灶性、S-100(+)、HMB45(-)、CD38(+)。診斷：上皮樣神經(jīng)纖維瘤。復(fù)發(fā)后我院實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷：頭顱CT平掃+增強(qiáng)：右側(cè)額部皮下組織內(nèi)見不規(guī)則等T1稍長T2信號影，約4.5 cm×3.9 cm×1.1 cm，邊界欠清，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化表現(xiàn)，局部皮膚破潰，性質(zhì)傾向惡性。聯(lián)系首次就診醫(yī)院獲取剩余標(biāo)本再次行組織病理+免疫組化示：光鏡下表皮明顯萎縮變薄，部分皮突消失，表皮基底層色素細(xì)胞增生活躍，真皮全層可見大量腫瘤組織,腫瘤細(xì)胞大多呈梭形，部分呈巢狀分布，細(xì)胞異型明顯，可見核分裂象。間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞呈片狀浸潤(圖2)；Melan-A(部分陽性)、S-100(+)，綜合外院和我院資料并病理片省外專家會診，診斷為：黑素瘤(圖3)。

治療：聯(lián)系首次就診醫(yī)院獲取剩余病變組織委托上海思路迪生物技術(shù)有限公司行基因檢測：PD-L1免疫組化陽性(10.00%)； ALK、MET、PDGFRA、ROS1基因變異，均為臨床意義不明突變。CD274、BRAF、BRCA1、BRCA2、EGFR、HER2、KIT、KRAS、NRAS、RET基因未檢測到突變。體細(xì)胞突變豐度：NF1：p.R416*Exon11(6.81%)、ATM：p.R1730* Exon35(8.61%)、ARID1A：p.Y1719Cfs*4 Exon20(6.40%)、PREX2：p.W1301* Exon32(4.24%)、RIT1：p.M90I Exon5(18.56%)、TERT：c.-146C>T(6.49%)、KMT2C：p.Q2462* Exon37(4.66%)、TET2：p.A1505T Exon10(6.59%)、ARID2：p.Q1100* Exon15(6.07%)。因患者PD-L1免疫組化(+)、BRAF基因檢測陰性，使用可瑞達(dá)(Keytruda)靶向阻斷PD-1/PD-L1通路，促進(jìn)人體自身的免疫系統(tǒng)殺傷黑素瘤細(xì)胞，目前共治療6個(gè)療程，但療效不佳(圖4)?；颊吣壳鞍鼔K持續(xù)長大壓迫眼眶至右眼不能視物，中央部呈灰黑色，并有結(jié)痂。 右側(cè)頸部數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，約鵪鶉蛋大，變硬，與周圍組織粘連。患者拒絕行淋巴結(jié)活檢。

圖1 右側(cè)額部皮損 圖2 表皮明顯萎縮變薄，部分皮突消失，表皮基底層色素細(xì)胞增生活躍。真皮全層可見大量腫瘤組織,腫瘤細(xì)胞大多呈梭形，部分呈巢狀分布，細(xì)胞異型明顯，可見核分裂象。間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴漿樣細(xì)胞呈片狀浸潤(HE,2a:×200;2b:×400)

圖3 免疫組化 3a:S-100(+) (×200);3b: HMB45(-)(×100);3c:Melan-A部分陽性(×200) 圖4 可瑞達(dá)治療6個(gè)療程后皮損

討論黑素瘤起源于外胚層的神經(jīng)嵴，是一種惡性程度極高的腫瘤，預(yù)后不良，皮膚惡性腫瘤中約65%的死亡病例為黑素瘤[1]。近年來發(fā)病率持續(xù)增高，2018年世界衛(wèi)生組織全球癌癥統(tǒng)計(jì)中，黑素瘤新發(fā)病例287 723例，排名21位[2]，同時(shí)因紫外線照射被認(rèn)為是黑素瘤的主要致病因素之一，而云南地處高原，海拔較高，紫外線輻射強(qiáng)，黑素瘤發(fā)病率相對于其他地區(qū)較高，對黑素瘤的準(zhǔn)確診斷就顯得更為重要。雖然黑素瘤診斷和鑒別診斷除了臨床表現(xiàn)外主要依據(jù)組織病理學(xué)和免疫組化檢查已經(jīng)形成共識[3]，但因惡性黑素瘤組織病理鏡下結(jié)構(gòu)和形態(tài)多樣，對于臨床表現(xiàn)不典型，組織病理鏡下為低色素或無色素型的黑素瘤診斷仍顯得很困難，誤診率高。該患者首次外院就診時(shí)由于臨床表現(xiàn)不典型與國家衛(wèi)生與健康委員會發(fā)布的《黑素瘤診療規(guī)范(2018年版)》黑素瘤診斷的臨床癥狀包含的5點(diǎn)(非對稱：色素斑的一半與另一半不對稱；邊緣不規(guī)則：邊緣不整或有切跡、鋸齒等；顏色改變：表現(xiàn)為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等不同顏色；直徑：色素痣直徑>5～6 mm或明顯長大；隆起：瘤體會有輕微的隆起)均不相同，以無癥狀性淡紅色結(jié)節(jié)起病，院外組織病理鏡下為無色素型，提示上皮樣神經(jīng)纖維瘤伴局部富于細(xì)胞及重度慢性非特異性炎；同時(shí)免疫組化提示：S-100(+)、HMB45(-)、VImentin(+)，與神經(jīng)纖維瘤診斷相似[4，5]，是造成誤診的原因之一。結(jié)合該病例對于臨床表現(xiàn)及病理檢查不典型的患者，免疫組化標(biāo)記物的選用及結(jié)果判讀就顯得更為重要，黑色素瘤診斷特征性標(biāo)記物包括S-100、HMB45、Melan A、SOX-10等。

S-100蛋白敏感性較高，約為95%[6]，是黑素瘤的篩選指標(biāo)[3],結(jié)合該病例無論患者是否有典型的黑素瘤臨床癥狀及組織病理鏡下表現(xiàn)，對于免疫組化S-100陽性的患者，均因考慮黑素瘤診斷的可能性。但S-100蛋白除了在黑素瘤中表達(dá)還可以在組織細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等細(xì)胞中表達(dá)，特異性不高，必須結(jié)合其他標(biāo)記物進(jìn)行判斷[7]，提高診斷的準(zhǔn)確率。

HMB45為黑素細(xì)胞特異性抗體，僅表達(dá)于黑素瘤和增生活躍的黑素細(xì)胞[8]，與正常組織及非黑色素瘤不反應(yīng)[9]，相關(guān)學(xué)者研究該抗體表達(dá)特異度從76.47%～95.00%之間[10-12]，檢測靈敏度超過90.00%[13]，為黑素瘤鑒別的重要指標(biāo)。但在梭形細(xì)胞黑素瘤、促纖維生成型黑素瘤中HMB45幾乎不表達(dá)[14],患者在院外就診時(shí)免疫組化提示HMB45(-)，同時(shí)我院組織病理鏡檢結(jié)果提示組織以無色素型梭形異型細(xì)胞為主，與該研究相符，這也提示我們，對于S-100(+)、HMB45(-)的患者，需考慮HMB45(-)可能是因?yàn)榻M織類型以梭形細(xì)胞、促纖維生成細(xì)胞為主，不能因?yàn)镠MB45(-)簡單排除黑素瘤的診斷，需增加其他標(biāo)記物輔助診斷。

Melan A為T細(xì)胞1識別的黑素瘤抗原，是黑素細(xì)胞上存在的譜系特異性跨膜蛋白質(zhì)，是診斷黑素瘤較有用的免疫組化標(biāo)記物，但也存在良性黑素細(xì)胞中[15]。在相關(guān)研究中Melanie A診斷黑素瘤的敏感性從85.70%～96.70%，特異性約為77.50%[9，10，16]，診斷黑素瘤敏感性較HMB45高，同時(shí)Melan A在無色素黑素瘤中具有較高的敏感性和特異性[17]。本例患者臨床癥狀不典型且組織病理鏡下為無色素型，免疫組化提示HMB45(-)，因此在我院就診時(shí)選用了敏感性高于HMB45且在無色素黑素瘤中具有較高的敏感性和特異性的Melan A作為輔助診斷標(biāo)記物，最終確診。這也進(jìn)一步說明Melan A不論在典型病例及不典型病例診斷中可以常規(guī)選用，和其他標(biāo)記物配合診斷黑素瘤，以提高診斷準(zhǔn)確率。

黑素瘤常用的免疫組化標(biāo)記物除了以上3種外，近些年研究較多的標(biāo)記物還有SOX-10，它是一種相對新的黑素細(xì)胞標(biāo)記蛋白，對胚胎期黑素細(xì)胞形成、成熟等都有重要意義[18，19]。相關(guān)學(xué)者研究均提示SOX-10對于鑒別黑素細(xì)胞與非黑素細(xì)胞腫瘤比S-100及HBM45等其他標(biāo)記物更加高效[20，21]，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以在黑素瘤輔助診斷中運(yùn)用。

黑素瘤惡性程度較高，出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散后五年存活率不足30.0%[22]，但如果能早期確診，運(yùn)用Mohs顯微描記手術(shù)將腫瘤切凈并后續(xù)綜合治療，5年生存期可提高到95%[23]。如果該患者首診時(shí)診斷正確，可能不會導(dǎo)致復(fù)發(fā)危及生命，這也警示我們黑素瘤早期準(zhǔn)確診斷極為重要。典型黑素瘤可以通過典型臨床癥狀推導(dǎo)出初步診斷后通過組織病理和免疫組化佐證從而確診，而對于和患者類似的僅占全部黑素瘤2.0%[24]的不典型無色素性黑素瘤，相關(guān)研究表明誤診率高達(dá)53.0%～75.0%[25，26]，此時(shí)免疫組化標(biāo)記物選用及結(jié)果解讀就顯得十分重要，因每一個(gè)標(biāo)記物均有各自特點(diǎn)，且沒有任何標(biāo)記物可以獨(dú)立診斷，所以在日常臨床工作中需嚴(yán)格掌握每個(gè)標(biāo)記物的特點(diǎn)，除了S-100篩選外還因根據(jù)患者情況，適當(dāng)組合其他標(biāo)記物協(xié)同診斷，以提高黑素瘤的診斷準(zhǔn)確性。治療上患者使用可瑞達(dá)(Keytruda)靶向阻斷PD-1/PD-L1通路療效不佳，可能因該藥物潛在療效與患者PD-1/PD-L1表達(dá)水平相關(guān)[27]，而患者PD-1/PD-L1表達(dá)水平較低故效果并不明顯，但相關(guān)研究表明，靶向治療和免疫治療能提高患者的客觀緩解率(objective response rate，ORR)，延長總生存期(overall survival，OS)及無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)[28]，對于有條件的患者仍然應(yīng)該在基因檢測指導(dǎo)的基礎(chǔ)上積極運(yùn)用。