束 敏 劉 楓 羅浩杰 楊建強

湖州師范學院附屬第一醫(yī)院皮膚科，浙江湖州，313000

目前，化療是治療惡性腫瘤的有效途徑之一，化療治療方式的應用也越來越廣泛，各種化療藥物更是層出不窮，但同時化療藥物不良反應的報道也日益增多。關于抗腫瘤藥物的外滲多是外周靜脈，本病例是抗腫瘤化療藥物在膀胱灌注應用途徑過程中發(fā)生外溢導致陰囊皮膚壞死，臨床上較少見，故報道如下并結合文獻作深入探討。

臨床資料患者，男，77歲，農(nóng)民。3周前因膀胱灌注化療后出現(xiàn)雙側陰囊腫脹，伴表皮發(fā)紅破潰(圖1)，灼痛感明顯，當時未予重視，3周來患者陰囊皮膚腫痛持續(xù)無好轉，為求治療來我院就診，門診擬“陰囊皮膚破潰，濕疹？”收治入院。既往史：患者曾于2個月前在我院行左腎盂癌根治術，病理報告提示尿路上皮癌，并給予吉西他濱1.0 g膀胱灌注藥物化療方案，以防止腫瘤復發(fā)。

體格檢查：神志清，精神可，心律齊，雙肺聽診音清，腹軟，無壓痛反跳痛，左側腹部可見陳舊性手術瘢痕，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙例輸尿管走形區(qū)無壓痛，雙側陰囊腫脹，表皮有紅腫破潰，無膿液附著，可見潮紅基底上的灰白色、暗紅色皮膚結痂，少許滲出。雙下肢活動正常。

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)(五分類)白細胞計數(shù)(WBC)3.7×109/L；中性粒細胞計數(shù)2.85×109/L；紅細胞計數(shù)2.93×109/L，血紅蛋白(HGB)88 g/L；血小板計數(shù)(FLT)149×109/L；PSA+FPSA(男)+腫瘤標志物檢測+PTH甲狀旁腺激素140.80 pg/mL；癌胚抗原5.29 ng/mL；尿素氮19.04 mol/L；肌酐257.0 μmol/L；尿酸701 μmol/L；血淀粉酶151 U/L。胸部高分辨率平掃：①左肺上葉小鈣化處，右下局部胸膜增厚。②心影增大。③肝內多發(fā)類圓形低密度影。腹股溝陰囊睪丸附睪：左精索靜脈曲張雙側腹股溝淋巴結探及。上腹部平掃：①左腎術后缺如，左腎區(qū)可疑團片影。②肝臟數(shù)個小囊腫，右腎囊腫征象。患者因泌尿系統(tǒng)腫瘤術后化療，因此繼續(xù)收治于泌尿外科病房，提請皮膚科會診。結合患者既往無生殖器皰疹病史，無口腔、眼睛等部位紅腫癥狀，無關節(jié)腫痛癥狀。入院輔檢HSV-1、HSV-2 IgM均為陰性；梅毒、HIV篩查均為陰性。患者起病前3周曾行膀胱灌注化療，化療時有藥液外滲接觸陰囊病史，次日漸起陰囊皮膚紅腫和瘙癢，并逐漸加重，出現(xiàn)紅腫和破潰，患者自行處理未見好轉，遂來院就診。

圖1 陰囊紅腫破潰伴灰白色結痂

診斷：化療藥物外滲所致的接觸性皮炎。

診療經(jīng)過：予以抗感染及對癥治療；外用0.1%利凡諾溶液，與0.9%氯化鈉溶液稀釋外敷，每天3次；外用夫西地酸乳膏和重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠。治療一周后，患者陰囊皮膚干燥結痂，無滲出，無發(fā)熱，無血尿，無尿痛不適，好轉出院。

討論腎盂輸尿管癌是發(fā)生于腎盂輸尿管黏膜的移行細胞癌，癌細胞容易脫落，具有種植生長的傾向，最常見的惡性腫瘤是尿路上皮癌，其發(fā)病率占腎臟腫瘤的6%～10%[1]。目前治療常采用手術切除根治輔助藥物化療，腎盂癌術后3年內易復發(fā)，所以患者術后行預防性膀胱化療是必要的。膀胱灌注化療藥物容易引起尿頻、尿急、尿道疼痛、免疫功能下降、藥液外滲等不良反應[2]，本病例既往行左腎盂癌根治術，患者術后行吉西他濱膀胱灌注化療后1天出現(xiàn)陰囊皮膚灼癢疼痛并逐漸加重，遂3周后再次入院，患者自述化療藥物滲出浸漬陰囊皮膚，故我們考慮患者是由于抗腫瘤藥物外溢而引發(fā)的陰囊皮膚壞死。

化療藥物用于膀胱腔內灌注的效果已得到普遍認可，在藥物種類的選擇上也有較大空間。吉西他濱是一種新型抗腫瘤藥物，是一種細胞周期特異性阻斷劑，主要作用于DNA合成，在進入細胞后轉變?yōu)榱姿峄x物發(fā)揮抗腫瘤作用，效果明顯[3]。本病例在行腎盂癌根治術后予以吉西他濱1.0 g膀胱灌注，以防腫瘤復發(fā)。

抗腫瘤藥物外溢會有皮膚疼痛腫脹感，繼而發(fā)熱，嚴重者會出現(xiàn)皮膚壞死甚至功能的消失[4]。本患者可能是由于灌注后飲水較少，膀胱中藥液濃度過高而未排空，殘留藥液刺激導致陰囊皮膚壞死，或置管和拔管過程中導管前段藥液滴落刺激皮膚黏膜而引起陰囊皮膚壞死。閆慧敏等[5]表明抗腫瘤藥物可導致許多不良反應,包括皮膚、黏膜的特殊改變。另Reyes-Habito[6]也提到抗腫瘤藥物還有皮炎、紅斑、脫皮、瘙癢、靜脈炎、蕁麻疹等皮膚的不良反應。

膀胱灌注化療是泌尿道腫瘤術后常用的化療途徑或手段，規(guī)范的膀胱灌注操作可以提高療效，降低不良反應[7]。規(guī)范操作，掌握化療藥物的特點，加強巡視，對可能存在外滲的情況給予預防性處理，以減輕不良后果。另膀胱灌注外滲，起初不易發(fā)現(xiàn)，容易被忽視，在臨床觀察中須予以重視。由于化療藥物代謝產(chǎn)物刺激黏膜，膀胱黏膜灼傷引起不適與藥物外滲引起的不適易相混淆，故應加強臨床醫(yī)護人員對膀胱灌注外滲的認識，盡早發(fā)現(xiàn)、及時規(guī)范外滲處理以改善預后。