李金芳 孫 靜 肖 勇 常 凱

(湖北省中醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢 430061) (湖北中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430065)

尹文茂 肖 雄 孫鳳華 李鴻廣 劉繼芬

(中科軟科技股份有限公司 北京 100700) (湖北省中醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢 430061)

1 引言

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱，是由不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，形成利益、責(zé)任共同體，為患者提供連續(xù)服務(wù)，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。目前相關(guān)建設(shè)主要包含醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體(即醫(yī)療共同體)、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種組織模式，建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)分級診療制度的重大舉措，是建設(shè)具有中國特色分級診療制度的有效載體。近年來國家出臺(tái)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》等一系列文件，鼓勵(lì)和推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)一步整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡等問題，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)建立合理有序分級診療模式，解決人民群眾看病就醫(yī)問題，增強(qiáng)其獲得感。本文圍繞湖北省中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)構(gòu)建思路與方法，介紹平臺(tái)總體架構(gòu)和功能設(shè)計(jì)，為中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)建設(shè)提供借鑒和參考。

2 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體組織結(jié)構(gòu)及建設(shè)目標(biāo)

2.1 組織結(jié)構(gòu)

為積極響應(yīng)醫(yī)改政策，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，作為湖北省龍頭中醫(yī)院，湖北省中醫(yī)院以國家、湖北省出臺(tái)的一系列分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策文件為依據(jù)，強(qiáng)化自身建設(shè)，研究提出“固本、強(qiáng)干、茂枝”的“3圈戰(zhàn)略”，即內(nèi)圈建立醫(yī)聯(lián)體和開辦連鎖門診、中圈成立緊密型醫(yī)療集團(tuán)和外圈組建湖北省中醫(yī)聯(lián)盟，形成合縱連橫、松緊有度的多維醫(yī)聯(lián)體新格局，見圖1。目前湖北省中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體已覆蓋全省25家三級甲等中醫(yī)院、12家二級中醫(yī)院、多家連鎖門診和433家中醫(yī)館。在組織管理上，建立省中心-分中心-基層組織架構(gòu)體系，省中醫(yī)院承擔(dān)省中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心(省中心)建設(shè)工作，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行相關(guān)的制度規(guī)范、實(shí)施方案制定、組織協(xié)調(diào)、信息平臺(tái)維護(hù)等。12家集團(tuán)醫(yī)院和25家中醫(yī)聯(lián)盟單位承擔(dān)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)分中心建設(shè)工作，負(fù)責(zé)所在轄區(qū)分級診療和信息平臺(tái)運(yùn)維管理。具體組織架構(gòu)，見圖2。

圖1 湖北省中醫(yī)院“3圈戰(zhàn)略”

圖2 湖北省中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體組織架構(gòu)

2.2 建設(shè)需求

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重點(diǎn)是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的合理化配置，有效減少醫(yī)療資源閑置現(xiàn)象；提高診療信息共享效率，節(jié)約分級診療運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間緊密的服務(wù)協(xié)作關(guān)系，讓醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通。對于中醫(yī)專科聯(lián)盟，需突破地域限制，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟成員間技術(shù)、科研、人才培養(yǎng)等方面的資源共享和互補(bǔ)，建立肝病、腎病、甲狀腺、骨傷、針灸推拿、老年病、腦病等重點(diǎn)省級專科聯(lián)合體，輻射和帶動(dòng)省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力提升和服務(wù)同質(zhì)化。對于醫(yī)療集團(tuán)，在規(guī)范醫(yī)院管理、?？茖W(xué)科建設(shè)、人才聯(lián)通培養(yǎng)、建立科研大數(shù)據(jù)平臺(tái)、院內(nèi)制劑集團(tuán)內(nèi)流通、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療物資集中采購等方面實(shí)現(xiàn)深度合作。對于社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體和連鎖門診，則需充分發(fā)揮省中醫(yī)院技術(shù)、人才、設(shè)備和管理優(yōu)勢，以醫(yī)療技術(shù)為支撐，從人才培養(yǎng)、?？品龀?、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等方面入手，做好人才培養(yǎng)與制度規(guī)范，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶，幫助其提高醫(yī)療技術(shù)水平，推動(dòng)分級診療。對于中醫(yī)館，則依托全省中醫(yī)館健康信息平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，為其提供統(tǒng)一的中醫(yī)電子病歷、辨證論治、中醫(yī)藥知識(shí)庫等統(tǒng)一中醫(yī)信息化服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉到基層，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平。

3 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)設(shè)計(jì)

3.1 總體架構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)為瀏覽器/服務(wù)器(Browser/Server，B/S)架構(gòu)，后臺(tái)采用Java開發(fā)，通過企業(yè)服務(wù)總線(Enterprise Service Bus，ESB)消息集成引擎搭建連通醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院使用的醫(yī)院信息、電子病歷、檢查/檢驗(yàn)系統(tǒng)，連通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本醫(yī)療信息、檢查/檢驗(yàn)、心電系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換共享、業(yè)務(wù)流程整合。在信息集成平臺(tái)4大數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，對外提供患者、醫(yī)護(hù)人員和管理人員服務(wù)等應(yīng)用。平臺(tái)具有網(wǎng)頁、微信和APP等多種數(shù)據(jù)展示方式，使醫(yī)護(hù)人員和患者能夠通過電腦、平板或手機(jī)方便使用。平臺(tái)總體架構(gòu)，見圖3。

3.2 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)由湖北省中醫(yī)院和12家集團(tuán)醫(yī)院、25家中醫(yī)聯(lián)盟單位及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成。湖北省中醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)省級數(shù)據(jù)中心，12家集團(tuán)醫(yī)院、25家中醫(yī)聯(lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體分中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級診療基層單位。由省中醫(yī)院部署分級診療數(shù)據(jù)中心平臺(tái)及相關(guān)服務(wù)器，包括數(shù)據(jù)庫、視頻會(huì)診、手機(jī)APP、數(shù)據(jù)交互服務(wù)器等，利用防火墻和入侵防御系統(tǒng)等設(shè)備保障安全，通過湖北省衛(wèi)生專網(wǎng)實(shí)現(xiàn)中心、分中心、基層機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通。醫(yī)聯(lián)體分中心部署前置數(shù)據(jù)交互服務(wù)器實(shí)現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)交互，通過專網(wǎng)內(nèi)的防火墻保障網(wǎng)絡(luò)安全平臺(tái)。平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，見圖4。

圖3 湖北省中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)總體架構(gòu)

圖4 平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

3.3 功能設(shè)計(jì)

3.3.1 概述 平臺(tái)用戶群體包括患者、醫(yī)護(hù)人員和運(yùn)營管理人員，根據(jù)不同用戶群體需求，從信息互聯(lián)互通、醫(yī)療資源共享、醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同、一體化管理和實(shí)時(shí)監(jiān)管[3]方面進(jìn)行平臺(tái)功能設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)惠民、惠醫(yī)和惠政3大方面的服務(wù)?；颊哂脩?，為其提供預(yù)約掛號(hào)、在線繳費(fèi)、報(bào)告查詢、物流配送查詢等便民服務(wù)；對于醫(yī)護(hù)人員，為其提供預(yù)約管理、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程教育、隨訪管理等醫(yī)療協(xié)作應(yīng)用；對于運(yùn)營管理者，為其提供醫(yī)療資質(zhì)管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和績效考核等綜合管理應(yīng)用。

3.3.2 患者 (1)患者注冊。為患者提供在線注冊登記服務(wù)，保障患者信息安全。若患者首次就診或者就診卡遺失，可在線注冊，注冊完成后可進(jìn)行在線掛號(hào)、繳費(fèi)等線上醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。(2)預(yù)約掛號(hào)。為醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)生或患者提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部專家號(hào)源預(yù)約服務(wù)。具體功能包括：統(tǒng)一號(hào)源管理、專家停診管理、專家號(hào)預(yù)約、預(yù)約記錄、專家號(hào)取消預(yù)約等。(3)在線繳費(fèi)。為患者提供在線支付服務(wù)，避免患者在收費(fèi)窗口排隊(duì)，減少排隊(duì)環(huán)節(jié)，提高就診效率。(4)在線咨詢。為患者提供向醫(yī)生發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢的服務(wù)，支持圖文和視頻咨詢兩種方式。(5)報(bào)告查詢?；颊呖梢酝ㄟ^網(wǎng)站、手機(jī)APP等多種途徑查詢其在醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)的檢驗(yàn)、檢查和體檢報(bào)告，具體包括報(bào)告提醒、查詢等。(6)藥品物流配送。患者可在線登記收貨地址和跟蹤藥品配送情況。通過物流配送的藥品，可在患者端APP隨時(shí)隨地查看物流情況。

3.3.3 醫(yī)護(hù)人員 (1)預(yù)約管理。醫(yī)護(hù)人員可在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)為患者預(yù)約專家號(hào)源、住院床位、檢查或體檢項(xiàng)目。(2)遠(yuǎn)程會(huì)診。為基層醫(yī)生、患者和上級醫(yī)生提供面對面遠(yuǎn)程交流平臺(tái)，共同完成病歷分析、病情診斷、確定治療方式和治療方案。主要功能有發(fā)起會(huì)診、會(huì)診申請、安排、預(yù)約、記錄等。(3)雙向轉(zhuǎn)診。提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)服務(wù)，具體功能包括轉(zhuǎn)診申請、審核、評估、安排、進(jìn)度查詢、回轉(zhuǎn)確認(rèn)等。(4)遠(yuǎn)程診斷。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層或下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供影像、病理、心電診斷、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、四診、經(jīng)絡(luò)診斷、宏觀微觀舌相診斷等遠(yuǎn)程服務(wù)。(5)遠(yuǎn)程教育。為醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)護(hù)人員提供在線交流與學(xué)習(xí)平臺(tái)，主要功能包括音視頻采集、視頻播放、課程制定、課程安排、選課等。(6)隨訪管理?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體單位就診完成后一段時(shí)間內(nèi),由主管醫(yī)師與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)醫(yī)生協(xié)同對患者提供隨訪服務(wù)。具體功能包括隨訪規(guī)則管理、方案制定、信息記錄、結(jié)果分析與推送。

3.3.4 管理人員 (1)醫(yī)療資質(zhì)管理。對醫(yī)聯(lián)體單位、人員信息進(jìn)行權(quán)限管理，保障進(jìn)入平臺(tái)的機(jī)構(gòu)和人員都有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。(2)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。對醫(yī)療協(xié)同行為及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，具體包括對醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量、患者滿意度等情況進(jìn)行管理。(3)醫(yī)聯(lián)體績效考核。通過對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)、科研、人才培養(yǎng)及教育、科研及運(yùn)營數(shù)據(jù)的搜集，建立績效考核評價(jià)平臺(tái)，為績效考核提供數(shù)據(jù)支撐。

3.4 應(yīng)用成效

目前湖北省中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)已對接433家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和6家縣市級中醫(yī)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診、會(huì)診患者病歷資料共享，建立省中醫(yī)院-縣市級中醫(yī)醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)中心多級診療體系，實(shí)現(xiàn)分級診療制度在中醫(yī)藥領(lǐng)域的落地，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療資源配置，提高中醫(yī)醫(yī)療資源使用效益，使患者能夠就近享受優(yōu)質(zhì)、高效的中醫(yī)藥服務(wù)，節(jié)省患者就醫(yī)成本，提高其滿意度。截至2019年5月31日通過平臺(tái)完成轉(zhuǎn)診8 758人次、遠(yuǎn)程會(huì)診55人次，預(yù)約掛號(hào)154人次，提供體檢報(bào)告查詢3 000人次。

4 結(jié)語

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院牽頭建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、疾病治療和康復(fù)中的重要作用[4]，

以省級中醫(yī)院作為龍頭單位牽頭搭建統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)，充分利用衛(wèi)生專網(wǎng)，為醫(yī)聯(lián)體單位提供統(tǒng)一的患者、醫(yī)護(hù)人員和管理人員服務(wù)，充分整合和利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源，促進(jìn)惠民、惠醫(yī)和惠政服務(wù)，有效推進(jìn)分級診療工作的開展。湖北省中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得一定成果，但會(huì)診和轉(zhuǎn)診量不多、功能利用不足等現(xiàn)象依然存在，還存在著平臺(tái)與醫(yī)保系統(tǒng)對接不充分、分級診療利益分配機(jī)制不健全、醫(yī)?；A(chǔ)性作用發(fā)揮不足[5]等問題。下一步將繼續(xù)以國家醫(yī)聯(lián)體和分級診療相關(guān)文件為指導(dǎo)，通過建立合理的利益分配機(jī)制和醫(yī)聯(lián)體績效考核機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)功能，充分發(fā)揮平臺(tái)作用，促進(jìn)湖北地區(qū)形成有序就醫(yī)的分級診療格局。