王 飛 周 琳 王紅遷 汪 鵬

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)與人工智能中心 重慶 400038)

1 引言

預(yù)約診療服務(wù)是以患者為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施，對于方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重大意義。國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》中明確要重點做好預(yù)約診療，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善就醫(yī)感受，增強人民群眾獲得感[1]。檢查預(yù)約作為預(yù)約診療的重要組成部分，在優(yōu)化檢查流程、改善就醫(yī)環(huán)境、緩解“三長一短”現(xiàn)象等方面將發(fā)揮積極作用。

2 國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外

國外就診模式實行預(yù)約制，各項檢查采用預(yù)約流程。在北美和歐洲大部分國家，絕大多數(shù)家庭都擁有私人家庭醫(yī)生，除急診外均需通過網(wǎng)上預(yù)約就診。美國麻省總醫(yī)院每年約有160萬人次門診就診，因患者只需依照約定時間來院，其人流量并不大。在亞洲國家，基層綜合診所完全預(yù)約制度也在逐步推行。如新加坡已全面實施基層綜合診療預(yù)約制，復(fù)診和急診患者只能通過電話預(yù)約的方式就診，但其預(yù)約制度由每家醫(yī)院獨自實施，還沒有建立全國統(tǒng)一的預(yù)約平臺；又如隨著牙科預(yù)約在日本的流行，越來越多的門診和醫(yī)院推行網(wǎng)上預(yù)約制度。

2.2 國內(nèi)

2009年原國家衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》。此后各省市及大型醫(yī)院均開始建設(shè)預(yù)約掛號系統(tǒng)或平臺，推行預(yù)約就診模式，成為緩解國內(nèi)看病難的有效手段。近年來國內(nèi)一些大型醫(yī)院已開始研究分時段預(yù)約診療[2]。2017年2月14日原國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局指出在所有三級醫(yī)院重點推行檢查、檢驗集中預(yù)約，讓患者一次性到醫(yī)院解決所有問題。目前很多醫(yī)院已開始嘗試檢查集中預(yù)約服務(wù)，如北京兒童醫(yī)院針對心臟彩超、CT、核磁共振等大型檢查，將以往各科室單獨約檢變?yōu)榇笮蜋z查集中預(yù)約，還可將兩項檢查預(yù)約在同一天，使檢查排隊時間縮短到3天以內(nèi)。也有一些醫(yī)院將門診與住院患者分開預(yù)約，白天就診高峰時段全力為門診患者進行檢查，其他時間則為住院患者進行檢查。還有醫(yī)院對于當天能完成的檢查盡量安排在當天，完成不了的也會集中預(yù)約在一個時間段。

3 醫(yī)院檢查環(huán)節(jié)存在的問題

3.1 等待時間較長

各類醫(yī)生資源可通過網(wǎng)站、手機APP、微信公眾號等方式進行預(yù)約，對門診量較大的綜合性醫(yī)院在緩解掛號難、排隊時間長等問題上起到積極作用。但患者就診除掛號環(huán)節(jié)外，院內(nèi)檢查、檢驗、取藥等各環(huán)節(jié)均影響著就醫(yī)秩序和環(huán)境，特別是檢查，CT、核磁共振、超聲、胃腸鏡等大型醫(yī)療設(shè)備主要集中在大中型醫(yī)療機構(gòu)，且每天超過半數(shù)的就診人次需要完成各類檢查來進行輔助診斷。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為大型綜合性三甲醫(yī)院，日門診均量約12 000人次，各類檢查平均等待時間，見圖1。檢查等待時間已成為影響患者就醫(yī)獲得感的一個重要因素。

圖1 各類檢查平均等待時間

3.2 預(yù)約服務(wù)不完善

一是供需關(guān)系緊張。在檢查設(shè)備及技師數(shù)量沒有增加的情況下檢查科室的業(yè)務(wù)量增長趨勢接近飽和狀態(tài)，無法實現(xiàn)較為理想的預(yù)約場景。二是檢查預(yù)約信息資源共享不充分?；颊咴谝淮尉驮\過程中往往需要進行幾種不同類型的檢查，而各檢查科室往往缺乏除本科室外其他科室預(yù)約信息，不能保證患者檢查流程的合理性。三是檢查預(yù)約信息技術(shù)有待完善。各類檢查如何精確到具體時間，如何建立檢查預(yù)約知識庫，如何提供患者相應(yīng)提示，以達到科學(xué)預(yù)約和檢查的目的[3]。由此可見，構(gòu)建從醫(yī)生開單到檢查的全流程分時段預(yù)約系統(tǒng)，支持所有醫(yī)技科室的檢查項目，提供檢查資源時間與規(guī)則的決策，實現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)配、全院共享，將進一步提升醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息化集成與應(yīng)用能力，在有限的醫(yī)療資源配置下為更多患者提供更方便、更快捷、更合理的檢查服務(wù)。

4 系統(tǒng)設(shè)計

4.1 架構(gòu)

全流程檢查分時段預(yù)約系統(tǒng)作為獨立的全院級信息管理平臺，與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，放射信息系統(tǒng)(Radiology Infor mation System，RIS)，醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Pictures Archiving and Communication System，PACS)等系統(tǒng)和檢查資源進行無縫融合，支持MQ、HL7、Web Service等標準數(shù)據(jù)集成方式[4]。可靈活管理和

配置各類檢查預(yù)約項目、預(yù)約時間及規(guī)則，預(yù)約信息全院共享，與短信、微信、APP等移動互聯(lián)網(wǎng)平臺進行對接。系統(tǒng)架構(gòu)，見圖2。

圖2 全流程檢查分時段預(yù)約系統(tǒng)架構(gòu)

4.2 流程

全流程檢查分時段預(yù)約系統(tǒng)作為中間核心業(yè)務(wù)處理單元，在整個業(yè)務(wù)流程中對接HIS、RIS、PACS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)及其他終端服務(wù)。首先門診、住院醫(yī)生工作站開具檢查申請；患者繳費后系統(tǒng)獲取檢查信息，根據(jù)預(yù)先設(shè)置的知識規(guī)則自動進行預(yù)約，無法自動處理的檢查，患者可進行人工預(yù)約[5]；患者確認預(yù)約信息，通過自助機、APP、微信等終端獲取預(yù)約詳情；患者根據(jù)預(yù)約時間到檢，進入檢查隊列，超過預(yù)約時間未到檢的患者需重新預(yù)約；患者完成檢查后系統(tǒng)獲取檢查狀態(tài)，患者通過自助機、APP、微信等終端獲取檢查報告。具體流程，見圖3。

圖3 全流程檢查分時段預(yù)約流程

4.3 算法與規(guī)則

4.3.1 預(yù)約算法 遵循統(tǒng)一與時間段兩個關(guān)鍵要素，包括所有檢查時間相對集中，盡可能安排在同一個半天或一天；根據(jù)設(shè)定的項目間順序規(guī)則自動將待預(yù)約項目排定唯一順序，然后逐一選擇提供可選預(yù)約時間；違反項目沖突的，如待預(yù)約項目和已檢查項目需間隔3～5天，可通過警示信息提示進行人工預(yù)約。

4.3.2 預(yù)約規(guī)則 在遵循算法的基礎(chǔ)上按照各檢查類型進行設(shè)定，以放射類和超聲類為例。(1)放射類。當日能做完的項目如CR，按照當日流水順序號進行；需預(yù)約的項目如CT與MRI，根據(jù)項目代碼指定到檢查室；有特殊預(yù)約規(guī)則的如CT與MRI增強檢查，根據(jù)規(guī)則子項預(yù)約時間與檢查室；特殊類型檢查，指定檢查室可對預(yù)約數(shù)量進行設(shè)定[6]。(2)超聲類?？崭鬼椖孔詣宇A(yù)約上午，血管類特殊指定項目自動預(yù)約下午，沒有特殊設(shè)置項目的根據(jù)上下午號源情況隨時進行預(yù)約；多個項目組合的根據(jù)規(guī)則統(tǒng)一預(yù)約到上午，如“空腹+血管”；多個項目中有特殊指定項目的根據(jù)指定項目預(yù)約時間預(yù)約，如“空腹+甲狀腺彩超”或婦科彩超。

4.3.3 互斥判斷 預(yù)約規(guī)則的重要組成部分，特別是在對許多特殊檢查項目的預(yù)約方面能夠?qū)崿F(xiàn)智能化安排。(1)超聲、腦電圖、心電圖檢查預(yù)約互斥。核醫(yī)學(xué)檢查后當天不能做B超項目但可以做放射類項目；腹部B超要求患者空腹、積尿，要先做腹部B超再做腦電；鋇餐項目做完后3～6日不能做腹部B超，要先做腹部B超再做鋇餐項目；做24小時心電圖后當天不能做其他檢查項目；超聲在胃腸造影前檢查，或在胃腸造影3日后再進行檢查。(2)放射、心電圖、內(nèi)鏡檢查預(yù)約互斥。結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查后3日內(nèi)不做鋇劑灌腸檢查；放射做胃腸鋇餐檢查后3～7日才可做胃腸鏡檢查；CT腹部掃描前1周不做胃腸造影，掃描前4小時禁食。

4.4 功能

4.4.1 檢查申請獲取與路由 可自動獲取放射、超聲、內(nèi)鏡、核醫(yī)學(xué)、病理、心電、腦電等所有類別的檢查申請信息，通過路由規(guī)則將檢查申請信息智能分發(fā)到各醫(yī)技系統(tǒng)，根據(jù)規(guī)則知識庫進行檢查項目的智能匹配[7]。

4.4.2 終端信息集成 可醫(yī)院自助機、微信、短信、APP等平臺終端進行信息集成配置，將預(yù)約、到檢、檢查報告信息等主動推送至終端。

4.4.3 自動預(yù)約管理 可對患者特殊預(yù)約檢查項目進行線上評估審核，確認后自動預(yù)約。各檢查科室與設(shè)備的統(tǒng)一視圖可展示排班、設(shè)備、檢查室、檢查時段、檢查項目信息等。護士工作站可進行預(yù)約單補打，集成退費功能，驗證檢查狀態(tài)。

5 結(jié)語

全流程檢查分時段預(yù)約系統(tǒng)設(shè)計結(jié)合醫(yī)療信息化服務(wù)的民生需求，以流程為牽引，探索新型實用的檢查預(yù)約服務(wù)模式[7]。此模式可指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)患者時間安排檢查，也可讓患者根據(jù)檢查要求、醫(yī)生建議等選擇檢查時間，最大限度提高患者在院時間利用率，節(jié)約時間成本，被廣大患者所接受。特別是在日檢查量>1 000人次的大中型醫(yī)療機構(gòu)，全流程檢查分時段預(yù)約服務(wù)可將檢查資源進行更加合理的分配和利用，進一步優(yōu)化檢查流程。同時結(jié)合區(qū)域醫(yī)療、分級醫(yī)療應(yīng)用模式可將區(qū)域內(nèi)檢查資源有機整合，將檢查預(yù)約服務(wù)延伸至基層醫(yī)療機構(gòu)，提升區(qū)域整體服務(wù)能力。