鮑俊安 季 磊 王曉燕

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室 北京 100853) (中國(guó)人民解放軍66072部隊(duì)組織編制信息室 北京 100041)

1 引言

隨著《加強(qiáng)急診室(科)建設(shè)方案》的實(shí)施，國(guó)內(nèi)醫(yī)院急診科得到快速發(fā)展，同時(shí)也帶動(dòng)了急診信息化建設(shè)[1]。目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院對(duì)急診科信息化進(jìn)行研究，如中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、天壇醫(yī)院等，且多以急診科管理系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)體系結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況來展開。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科信息化建設(shè)較晚，劃分區(qū)域多，包含急診門診、發(fā)熱門診、留觀區(qū)、輸液區(qū)、搶救間、監(jiān)護(hù)室、急診病房7個(gè)區(qū)域，還配備急診藥房、檢驗(yàn)等，基本屬于一家小型醫(yī)院的配置；業(yè)務(wù)需求比較特殊，如搶救間和留觀區(qū)，管理方式和治療過程等原因?qū)е缕渫瑫r(shí)包含門診和住院業(yè)務(wù)。急診科為解決信息化問題，考察數(shù)家大型醫(yī)院、試用過多套信息系統(tǒng)，雖各有特色，但仍未找到一個(gè)能完全滿足其業(yè)務(wù)需求的方案[2]。隨著國(guó)內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展及醫(yī)院信息化日益完善，急診科的問題更加突出，如何利用信息化手段幫助急診科提高工作效率及加強(qiáng)醫(yī)療管理也逐漸成為提升醫(yī)院整體醫(yī)療效率的主要問題[3-4]。醫(yī)院計(jì)算機(jī)室于2014年開始對(duì)急診科進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研急診業(yè)務(wù)需求，從急診搶救間開始逐步完成對(duì)急診信息化的升級(jí)建設(shè)。

2 急診科信息化建設(shè)與應(yīng)用

2.1 概述

醫(yī)院急診科分門診和住院管理兩部分，見圖1。其中門診管理部分患者數(shù)量多、流動(dòng)快，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者就診信息的時(shí)效性和互通性要求高，但信息化相對(duì)滯后，所以升級(jí)主要圍繞實(shí)現(xiàn)數(shù)字化和急診科內(nèi)部數(shù)據(jù)互聯(lián)互通展開。采用與第3方合作的方式逐步實(shí)現(xiàn)急診科各區(qū)域的信息化升級(jí)，其中計(jì)算機(jī)室負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)信息化升級(jí)，第3方負(fù)責(zé)護(hù)理業(yè)務(wù)信息化升級(jí)，雙方之間數(shù)據(jù)交互采用數(shù)據(jù)庫(kù)直連、Web Service接口、客戶端集成等多種方式，打通各區(qū)域間的通道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，提高急診科工作效率。

圖1 急診科室結(jié)構(gòu)

2.2 預(yù)檢分診

作為急診的入口，平均每天分診近600名患者，不僅要采集生命體征信息，還要根據(jù)病情迅速分流患者并做記錄，見圖2。工作量很大，亟需一套分診系統(tǒng)來輔助護(hù)士工作。從信息化角度分析，分診系統(tǒng)負(fù)責(zé)在急診科各個(gè)系統(tǒng)之間傳輸患者信息，起到樞紐作用，在設(shè)計(jì)時(shí)首先要保證患者信息能通過分診系統(tǒng)在急診各系統(tǒng)之間無障礙傳輸，其次要簡(jiǎn)化操作流程，提高工作效率。急診分診系統(tǒng)采用合作開發(fā)方式完成，通過Web Service接口集成，分診系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與急診科其他工作站的對(duì)接。配合身份證和醫(yī)?？ㄗx卡器、生命體征采集儀器，分診系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)一鍵式提取患者基本信息和體征信息。同時(shí)分診系統(tǒng)還定制模板，根據(jù)癥狀快速定級(jí)和評(píng)分，通過簡(jiǎn)單的點(diǎn)選即可快速劃分患者去向。分診系統(tǒng)的應(yīng)用打通了預(yù)檢分診與急診科其他區(qū)域之間的通道，保證急診患者信息的順暢流轉(zhuǎn)，提高急診搶救效率及急診病歷的準(zhǔn)確性，同時(shí)提高預(yù)檢速度，實(shí)現(xiàn)分診過程標(biāo)準(zhǔn)化[5-6]。

圖2 預(yù)檢分診

2.3 搶救間

2.3.1 醫(yī)療業(yè)務(wù) 急診搶救間業(yè)務(wù)相對(duì)特殊，在信息化升級(jí)之前搶救間完全是手工作業(yè)，不僅效率低下且無法與其他區(qū)域?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)互通，為實(shí)現(xiàn)搶救間信息化，計(jì)算機(jī)室開發(fā)急診專科工作站。該工作站根據(jù)搶救間業(yè)務(wù)需求定制開發(fā)，實(shí)現(xiàn)患者檢查、檢驗(yàn)、會(huì)診、處方、費(fèi)用與醫(yī)囑相關(guān)聯(lián)，形成以醫(yī)囑為核心的閉環(huán)管理[2]，同時(shí)該站連通檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(Pictures Archiving and Communication System，PACS)、會(huì)診、處方、收費(fèi)等環(huán)節(jié)，可查看患者在本院歷次就診的檢查檢驗(yàn)、病歷等信息，會(huì)診申請(qǐng)通過住院醫(yī)生站可直接接收，處方信息直接發(fā)往急診藥房，費(fèi)用信息直接提交門診收費(fèi)等，見圖3,徹底解決搶救間信息孤島問題。

圖3 ?？乒ぷ髡緮?shù)據(jù)互通

2.3.2 護(hù)理業(yè)務(wù) 采取合作方式開發(fā)急診護(hù)理工作站，計(jì)算機(jī)室提供數(shù)據(jù)接口，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)讀寫，第3方完成業(yè)務(wù)功能開發(fā)。該站配合急診?？乒ぷ髡臼褂?，通過接口同步搶救間患者信息，主要包括醫(yī)囑執(zhí)行、生命體征采集、護(hù)理記錄、出入量統(tǒng)計(jì)等功能，其中醫(yī)囑通過掌上電腦(Personal Digital Assistant，PDA)掃碼執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)通過接口向醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)回寫執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人等信息，執(zhí)行完成后自動(dòng)生成醫(yī)囑執(zhí)行記錄。生命體征信息采用與心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)接方式采集，通過監(jiān)護(hù)儀接口將患者體征信息采集存儲(chǔ)并展現(xiàn)在前端，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員分析患者病情變化有參考意義。護(hù)理記錄由患者治療過程中實(shí)時(shí)記錄的病情、出入量、導(dǎo)管等信息自動(dòng)生成，減輕護(hù)士工作量。急診專科工作站和護(hù)理工作站的應(yīng)用完全替代搶救間的手工作業(yè)方式，極大提高搶救間醫(yī)護(hù)人員工作效率。

2.4 急診門診

與普通門診業(yè)務(wù)基本相同，但對(duì)患者數(shù)據(jù)的時(shí)效性、互通性及工作效率有更高的要求。由于全院統(tǒng)一的門診醫(yī)生站不便與急診分診對(duì)接，且急診仍有新的需求，經(jīng)過調(diào)研分析采用合作方式重新開發(fā)急診門診醫(yī)生站。計(jì)算機(jī)室負(fù)責(zé)接口實(shí)現(xiàn)，考慮到接口的通用性、數(shù)據(jù)的規(guī)范性及業(yè)務(wù)流程的統(tǒng)一，開發(fā)涵蓋門急診業(yè)務(wù)的通用接口，根據(jù)業(yè)務(wù)劃分處方、檢查、檢驗(yàn)、會(huì)診、計(jì)價(jià)、病歷等模塊，每個(gè)模塊包含常用業(yè)務(wù)功能，通過集成該接口系統(tǒng)可快速實(shí)現(xiàn)與院內(nèi)HIS、LIS、PACS、電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)等對(duì)接，解決數(shù)據(jù)互通問題，同時(shí)后端完全回收前端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，保證患者就診數(shù)據(jù)的完整性和安全性。第3方負(fù)責(zé)急診門診醫(yī)生站的前端功能實(shí)現(xiàn)，通過與分診系統(tǒng)對(duì)接該站可直接獲取患者分級(jí)及生命體征信息，使醫(yī)生對(duì)患者病情有大致了解。病歷部分參照住院病歷書寫方式，增加導(dǎo)入功能，醫(yī)生通過簡(jiǎn)單的點(diǎn)選即可導(dǎo)入患者體征數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果及處置等信息，提高病歷書寫效率。此外該站引入醫(yī)囑概念，醫(yī)生下達(dá)藥療醫(yī)囑后系統(tǒng)自動(dòng)拆分出處方單和治療單，簡(jiǎn)化醫(yī)生操作流程。

2.5 輸液區(qū)與留觀區(qū)

對(duì)于就診后需留下輸液或治療以及搶救間病情緩和的患者，可轉(zhuǎn)至輸液區(qū)或留觀區(qū)，這兩個(gè)區(qū)域使用留觀工作站，根據(jù)用戶權(quán)限區(qū)分系統(tǒng)功能。分診系統(tǒng)與急診門診醫(yī)生站、留觀工作站的數(shù)據(jù)互通，通過患者ID即可在留觀工作站中載入患者在上一區(qū)域的治療信息。對(duì)于輸液治療，該站通過接口獲取治療醫(yī)囑及計(jì)價(jià)套餐信息并回寫實(shí)際費(fèi)用信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品的核對(duì)及計(jì)價(jià)管理；對(duì)于留觀治療，不僅包含患者用藥，還要記錄患者治療過程中的體征、出入量等信息及書寫護(hù)理記錄，因此還包含醫(yī)囑執(zhí)行、生命體征、護(hù)理記錄等功能。留觀工作站合并原有的輸液和執(zhí)行地計(jì)價(jià)系統(tǒng)，同時(shí)引入輸液流程和患者就診過程管理，使輸液區(qū)和留觀區(qū)在提高工作效率和加強(qiáng)患者管理方面都有較大提升。

2.6 發(fā)熱門診

相對(duì)獨(dú)立，與急診科其他區(qū)域之間幾乎沒有患者流轉(zhuǎn)，同時(shí)業(yè)務(wù)相對(duì)復(fù)雜，涵蓋門診、輸液和留觀3個(gè)區(qū)域?；颊呔驮\時(shí)醫(yī)生需通過急診門診醫(yī)生站開具診斷、處方、檢查檢驗(yàn)等，就診后一些患者需要輸液治療，治療后當(dāng)日離院，此時(shí)需通過留觀工作站管理患者輸液流程與計(jì)價(jià)；少數(shù)患者由于病情較重需留院治療，則通過急診?？乒ぷ髡驹敿?xì)記錄治療過程中的各項(xiàng)信息并形成病歷。該區(qū)域業(yè)務(wù)復(fù)雜，雖然進(jìn)行了信息化升級(jí)但仍存在優(yōu)化空間，如信息系統(tǒng)數(shù)量多，患者在不同治療階段需由人工轉(zhuǎn)入不同的信息系統(tǒng)。

2.7 急診病房與監(jiān)護(hù)室

屬于住院管理，其患者主要來源于急診搶救間和留觀區(qū)。這兩個(gè)區(qū)域使用全院統(tǒng)一的住院醫(yī)護(hù)工作站，通過該系統(tǒng)可查看患者歷次就診及治療信息，急診科的信息化升級(jí)進(jìn)一步加強(qiáng)急診科門診與住院管理區(qū)域之間的數(shù)據(jù)互通。對(duì)于急診監(jiān)護(hù)室，由于其特殊的護(hù)理需求，現(xiàn)有的護(hù)理系統(tǒng)功能已不能滿足監(jiān)護(hù)室的護(hù)理需求，為此針對(duì)特護(hù)單記錄、出入量記錄、評(píng)分等方面進(jìn)行升級(jí)，目前正在進(jìn)行中。

3 思考

3.1 不足

急診患者涉及多個(gè)科室，尤其是急診搶救間，各科室醫(yī)生需要實(shí)時(shí)關(guān)注搶救間中由本科室負(fù)責(zé)的患者情況。由于醫(yī)院急診電子病歷和生命體征信息沒有完成與其他信息系統(tǒng)的集成，目前采用網(wǎng)頁查詢和安裝急診信息系統(tǒng)兩種方案解決其他科室醫(yī)生查看搶救間患者治療情況的問題，但是無論從信息化建設(shè)者還是用戶的角度來看這兩種方案都不夠好，如何從數(shù)據(jù)和應(yīng)用層面對(duì)急診電子病歷和生命體征信息進(jìn)行集成是亟需解決的問題。

3.2 發(fā)展方向

隨著國(guó)家政策的鼓勵(lì)、醫(yī)療行業(yè)和信息技術(shù)的發(fā)展，新的需求也不斷被發(fā)掘出來。例如近年來倍受關(guān)注的院前急救，2018年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，指出要推進(jìn)院前急救車載監(jiān)護(hù)系統(tǒng)與區(qū)域或醫(yī)院信息平臺(tái)連接，做好患者信息規(guī)范共享、遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)和院內(nèi)急救準(zhǔn)備等工作，提高急救效能，2019年印發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》更是指出要提高院前急救等應(yīng)急處置能力。可見國(guó)家對(duì)于院前急救的重視，如果完成醫(yī)院與急救中心系統(tǒng)的對(duì)接，急救中心就可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)時(shí)床位、人員情況等信息進(jìn)行調(diào)度，縮短路途中的時(shí)間，同時(shí)急救人員在救護(hù)車中就可將患者發(fā)病、救治情況等信息上傳到醫(yī)院，醫(yī)生在患者來院前了解患者大致情況，為救治節(jié)省寶貴時(shí)間。在技術(shù)方面，5G技術(shù)逐步成熟，如何利用5G網(wǎng)絡(luò)在保證數(shù)據(jù)安全的情況下將患者在院前的生命體征、救治過程、音視頻等信息實(shí)時(shí)傳輸?shù)皆簝?nèi)，提高急診救治的成功率[7]值得深入思考。

4 結(jié)語

信息系統(tǒng)作為醫(yī)護(hù)人員工作的輔助工具，其目的是減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，提高工作效率，同時(shí)記錄治療過程中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為后期教學(xué)、科研等工作提供依據(jù)。此次升級(jí)建設(shè)考慮到急診救治的特殊性，實(shí)現(xiàn)救治全程數(shù)字化及各區(qū)域的數(shù)據(jù)互通，同時(shí)結(jié)合業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化，顯著提高醫(yī)護(hù)人員工作效率；規(guī)范的數(shù)據(jù)傳輸、存儲(chǔ)及文書書寫保障各環(huán)節(jié)有據(jù)可查，提高醫(yī)療質(zhì)量；豐富且準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)查詢功能為管理提供可靠依據(jù)，增強(qiáng)管理水平[8]。同時(shí)經(jīng)過梳理發(fā)現(xiàn)急診搶救間電子病歷在互聯(lián)互通方面的不足，找到新的發(fā)展方向，在各科室共同努力下，醫(yī)院急診信息化將進(jìn)一步發(fā)展，為患者就診提供更好的服務(wù)。