李天然 羅洪霞 趙雅萍 陳 凱 鄒春鵬

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)是指一種頸部畸形，主要為一側(cè)胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid muscle，SCM)攣縮引起，典型的臨床表現(xiàn)為頭部偏向患側(cè)，下頜旋向健側(cè)[1，2]。CMT的主要病理變化普遍認(rèn)為是胸鎖乳突肌肌細胞變性以及間質(zhì)的增生和纖維化[3]。臨床上認(rèn)為CMT病變SCM的硬度和纖維化程度呈正相關(guān)。聲觸診組織定量成像(VTIQ)技術(shù)作為最新的彈性成像技術(shù)，可以對胸鎖乳突肌彈性進行定量評價，更客觀評估SCM病變，獲得SCM的硬度信息[4]。本研究應(yīng)用VTIQ技術(shù)對胸鎖乳突肌的組織硬度進行定量分析，探討VTIQ技術(shù)對CMT的診斷價值，及其對CMT非手術(shù)治療療效評估的臨床應(yīng)用價值。

對象與方法

1.研究對象:收集2018 年1月～2019年6月在筆者醫(yī)院門診就診的62例CMT患兒，其中男性43例，女性19例，患兒年齡16天～1歲，平均年齡5.7±0.9個月，而后對確診CMT進行非手術(shù)手法按摩推拿治療后的患兒進行隨訪。并收集同一時期在筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的CMT患兒23例，其中男性15例，女性8例，患兒年齡1～12歲，平均年齡5.0±3.5歲。所有病例均經(jīng)頸椎X線及眼科檢查排除骨性斜頸和眼性斜頸，并除外免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病及其他系統(tǒng)器官先天性畸形者。

2.儀器與方法：使用 Siemens Acuson Oxana 2 超聲診斷儀，探頭頻率 4.0～9.0MHz，內(nèi)置VTIQ成像軟件。患兒取仰臥位，頭偏向一側(cè)?？摁[不合作患兒口服10%水合氯醛0.5ml/kg鎮(zhèn)靜，家長全程陪護配合。首先常規(guī)二維超聲、彩色多普勒沿患兒雙側(cè)SCM行縱切及橫切掃查，了解肌肉病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及血流情況。隨后應(yīng)用VTIQ，選取胸鎖乳突肌對長軸，確定患側(cè)胸鎖乳突肌最厚部位處和健側(cè)胸鎖乳突肌相應(yīng)位置為感興趣區(qū)，將感興趣區(qū)調(diào)置于中央位置，分別測量患側(cè)與健側(cè)同一水平肌肉的SWV，各測量6次，取平均值?；純侯i部較短，需多次測量SWV，提高準(zhǔn)確性。

結(jié) 果

1.62例CMT治療前患兒手術(shù)治療和非手術(shù)治療患側(cè)和健側(cè)SWV值的比較:62例門診CMT患兒健側(cè)的胸鎖乳突肌彈性超聲圖像顯示為綠色均勻分布，其間可有少量的藍色(圖1)，健側(cè)胸鎖乳突肌的SWV平均值為 2.12±0.42m/s。

圖1 患兒CMT健側(cè)胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

CMT患兒的患側(cè)胸鎖乳突肌增厚處或腫塊處的超聲彈性圖像顯示為，比例不一的綠色與藍色夾雜分布(圖2)，CMT患側(cè)胸鎖乳突肌的SWV平均值為 2.96±0.62m/s，采用配對t檢驗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

圖2 患兒 CMT 患側(cè)胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

2.23例CMT手術(shù)治療前患側(cè)和健側(cè)SWV值的比較:23例住院預(yù)行手術(shù)治療的患兒，健側(cè)胸鎖乳突肌的 SWV 平均值為 2.57±0.26m/s(圖3)，患側(cè)胸鎖乳突肌的 SWV 平均值為 4.62±0.93m/s(圖4)。

圖3 患兒CMT術(shù)前健側(cè)胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

圖4 患兒 CMT 術(shù)前患側(cè)胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

采用配對t檢驗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。患側(cè)SWV平均值較門診患兒患側(cè)SWV平均值明顯增高，采用單因素方差分析進行組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),詳見表1。

表1 CMT治療前患兒手術(shù)治療和非手術(shù)治療患側(cè)和健側(cè)SWV值的比較(m/s)

與手術(shù)患兒患側(cè)比較,*P<0.01

3.62例CMT非手術(shù)治療前后患兒患側(cè)和健側(cè)SWV值的比較：62例選擇推拿治療的患兒，治療后患側(cè)胸鎖乳突肌常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)為SCM增厚部分變薄或團塊狀回聲縮小，回聲局部增高(圖5)。CMT患兒的患側(cè)胸鎖乳突肌經(jīng)治療后SWV平均值為2.25±0.18m/s，健側(cè)胸鎖乳突肌的SWV平均值為 2.18±0.31m/s(圖6)。

圖5 CMT非手術(shù)治療后患兒和常規(guī)超聲圖A.患側(cè)；B.健側(cè)

圖6 CMT非手術(shù)治療后患兒SWV值的比較A.患側(cè)；B.健側(cè)

組內(nèi)采用配對t檢驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后患側(cè)SWV平均值較治療前減低，與治療前比較，采用單因素方差分析進行組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 先天性肌性斜頸非手術(shù)治療前后患兒患側(cè)和健側(cè)SWV值的比較 (m/s)

與門診患兒治療前患側(cè)比較,*P<0.01

討 論

CMT是新生兒和嬰幼兒中最為常見的肌肉骨骼先天性疾病之一，發(fā)生率約為0.3%～1.9%[5]。臨床表現(xiàn)為嬰兒出生后頭部偏向患側(cè)，在患側(cè)的胸鎖乳突肌上發(fā)現(xiàn)比較硬的瘤樣包塊，如不及時治療可出現(xiàn)頭向患側(cè)傾斜、面斜向健側(cè)、頸前傾等表現(xiàn)，患側(cè)面部相對萎縮，面部發(fā)育和兩側(cè)眼裂不對稱。最后還可能出現(xiàn)其他繼發(fā)性畸形，如頸椎側(cè)彎、椎體楔形變、斜視等，嚴(yán)重影響嬰幼兒的正常發(fā)育[6]。

超聲診斷是目前CMT輔助診斷的一個主要方法，常規(guī)高頻超聲診斷可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸鎖乳突肌厚度以及內(nèi)部回聲等情況，先天性肌性斜頸的超聲分為局部腫塊型和均勻增厚型。病理上， CMT的發(fā)生是由于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原纖維在間質(zhì)中過度表達，形成病理性沉積，造成胸鎖乳突肌的纖維化[7]。TatIi 等[8]根據(jù)胸鎖乳突肌纖維化的不同程度將CMT患兒的超聲進行分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型，患側(cè)胸鎖乳突肌局限性增厚，回聲不均勻或正常，周邊肌紋理清晰；Ⅱ型，患側(cè)胸鎖乳突肌在正常肌紋理背景中呈彌漫散在強回聲：Ⅲ型，為整塊胸鎖乳突肌呈雜亂的強回聲，正常肌紋理消火：Ⅳ型，為整塊胸鎖乳突肌呈帶狀強回聲，正常肌紋理消失。但常規(guī)超聲分型受儀器設(shè)備分辨率及超聲醫(yī)生的主觀因素影響較大，并非客觀指標(biāo)，可信度差，且不能判斷病變的程度。石秀英等[9]研究發(fā)現(xiàn)組織硬度和組織纖維化程度呈正相關(guān)，判斷SCM彈性硬度可以更客觀有效地診斷CMT[10]。

聲觸診組織定量成像(VTIQ)技術(shù)作為最新的彈性成像技術(shù)，可以更加客觀反映病變部位的柔軟度和硬度。VTIQ技術(shù)是一種基于聲輻射力的實時剪切波彈性成像 (shear wave elastography，SWE)，通過探頭反射的脈沖聲束，激發(fā)組織產(chǎn)生微小位移；通過計算組織位移過程中橫向剪切波速度 (shear wave velocity，SWV)，定量反映組織的彈性特征，反應(yīng)組織的硬度信息[11]。SWV數(shù)值越小，組織彈性越好，硬度越低，反之組織質(zhì)地硬、彈性差[12]。所以，應(yīng)用VTIQ技術(shù)可以測量患兒雙側(cè)胸鎖乳突肌的SWV，對比兩側(cè)硬度。本研究將應(yīng)用VTIQ技術(shù)測量先天性肌性斜頸患兒雙側(cè)的胸鎖乳突肌SWV平均值，同一患兒健側(cè)的胸鎖乳突肌作為對照物，患側(cè)SWV值>健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果與已有的研究報道一致[13～15]。這表明VTIQ測量患側(cè)與健側(cè)SWV進行對比，可以診斷小兒先天性肌性斜頸。同時用SWV作為量化指標(biāo)，可以客觀評估胸鎖乳突肌的纖維化程度，纖維化程度越高，SWV值越大。

目前臨床上治療CMT的方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療。該疾病如果發(fā)現(xiàn)及時并進行非手術(shù)推拿治療，治愈率可達80%，預(yù)后良好，而且越早治療，治療所需時間越短，SCM恢復(fù)越好[16，17]。所以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對CMT預(yù)后很重要。目前非手術(shù)治療后采用《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進行療效評價[18]。CMT功能評分包括頭頸部轉(zhuǎn)動、側(cè)偏及面部畸形3個方面。但這些評價內(nèi)容和評分都較主觀，沒有量化指標(biāo)。高頻超聲隨訪觀察療效過程中CMT聲像學(xué)特征會隨著年齡的增大及治療的進展而存在差異，欒云等[19]根據(jù)胸鎖乳突肌肌紋理回聲及強度將SCM分成4種類型。但常規(guī)超聲對治療前后腫塊內(nèi)部回聲變化情況的評價比較主觀，缺乏客觀指標(biāo)。

本研究通過比較62例選擇手法按摩治療的CMT患兒治療前后患側(cè)胸鎖乳突肌的SWV平均值，結(jié)果顯示患側(cè)胸鎖乳突肌治療后SWV低于治療期前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明按摩治療后患兒患側(cè)的胸鎖乳突肌硬度減低，治療有效。CMT患兒的患側(cè)胸鎖乳突肌經(jīng)治療后與健側(cè)胸鎖乳突肌的SWV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明患側(cè)的胸鎖乳突肌纖維化好轉(zhuǎn)，甚至可達正常水平，但常規(guī)超聲根據(jù)患側(cè)的胸鎖乳突肌的回聲只能根據(jù)超聲醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)。因此，可以得出結(jié)論，VTIQ技術(shù)可以定量檢測出治療前后胸鎖乳突肌硬度的變化，可監(jiān)測患兒先天性肌性斜頸的非手術(shù)治療效果，可作為隨訪的新方法，并對下一步治療提供參考價值。

手術(shù)療法作為治療CMT的一種方法，目前公認(rèn)的手術(shù)最佳年齡是1～4歲[20]。有研究報道 CMT 手術(shù)年齡可提前到 8 個月，不能機械地定為1歲以后。另有研究指出，手法治療持續(xù) 6 個月以上，仍見頭部傾斜，頸部仍歪斜>15°，肌肉緊縮、有硬結(jié)等，應(yīng)盡早進行手術(shù)。尤其對于<1歲的患兒，這種評估主要依靠患兒臨床表現(xiàn)、臨床醫(yī)生的觸診以及普通常規(guī)超聲檢查患兒胸鎖乳突肌包塊大小或者厚度的變化，目前針對的療效評估尚無規(guī)范化研究，缺少客觀量化標(biāo)準(zhǔn)。一種有效的客觀量化標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)可以為臨床規(guī)范化診斷與治療提供很大幫助。本研究中23例選擇手術(shù)治療的患兒，患側(cè)胸鎖乳突肌的 SWV 平均值明顯高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)患側(cè)SWV平均值較門診患兒患側(cè)SWV平均值明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。隨著患兒年齡的增長，纖維化程度會逐漸加重，甚至引起頭面部的嚴(yán)重畸形。如果非手術(shù)治療后，患側(cè)SCM的SWV平均值較治療前無明顯減低，無論年齡是否滿周歲，均應(yīng)及時進行手術(shù)治療，而且治療時間延誤越久，手術(shù)效果越差，故VTIQ監(jiān)測CMT患兒治療過程中SCM的變化，可以給臨床醫(yī)生提供是否手術(shù)的客觀依據(jù)。

VTIQ技術(shù)的應(yīng)用對于CMT早期診斷和治療具有重要的意義，但本研究存在一定的局限性。(1)未收集非手術(shù)治療效果不明顯的病例。(2)手術(shù)病例樣本量小，且缺乏病理結(jié)果，只是手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中觀察肌肉萎縮、變性與纖維化情況，未通過病理診斷與VTIQ的SWV值進行相關(guān)性研究。手術(shù)和非手術(shù)治療的臨界值還需加大樣本量進一步研究，確定臨界值選擇合適的手術(shù)治療時機。(3)未建立用VTIQ技術(shù)與臨床治療效果評價相結(jié)合的綜合性評價體系，需進一步加大樣本量及加強隨訪。

綜上所述，VTIQ技術(shù)測量胸鎖乳突肌的剪切波速度(SWV)，對胸鎖乳突肌的纖維化程度進行定量客觀評價，解決了以往超聲對SCM病變無法進行量化評價的弊端，使超聲對CMT的診斷和療效評估更為精準(zhǔn)，從而指導(dǎo)臨床選擇治療方法，還可以動態(tài)追蹤和觀察療效，可作為SCM診斷和隨訪的可靠方法。