許家銘 王健

【摘要】缺血性中風復發(fā)率高，增加了缺血性中風的致殘率和死亡率，同時也使病情變得更為復雜。本文首先介紹缺血性卒中復發(fā)的定義及其復發(fā)發(fā)生機制，缺血性中風的復發(fā)主要因素包括：血糖、血脂、同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、經(jīng)濟情況等。近年來由于中醫(yī)體質(zhì)學說的研究深入，缺血性中風的體質(zhì)因素研究也越來越多。本文通過對缺血性中風復發(fā)的可干預因素及中醫(yī)體質(zhì)研究的總結(jié)，對預防和治療缺血性中風具有重要意義。

【關鍵詞】缺血性中風;復發(fā);可干預因素;中醫(yī)體質(zhì)

【中圖分類號】R255.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.2..02

缺血性中風屬于中醫(yī)學“中風”的范疇，因其發(fā)病急速度、病情變化多端、病情急重、治療難度大、難以速愈等特征，而位列“風癆鼓膈”四大頑癥之首。據(jù)我國發(fā)布的《2016年腦卒中流行病學報告》顯示，缺血性中風已經(jīng)成為我國首位致死性原因，我國目前有缺血性中風患者1300萬。據(jù)中國國家卒中登記報告稱，缺血性中風或TIA中有17.7%的患者在一年內(nèi)復發(fā)，因此很重要的是降低缺血性卒中復發(fā)的概率，指導臨床使用相關的臨床措施。本文回顧了與缺血性卒中相關的危險因素。

1 復發(fā)性缺血性中風的定義及診斷標準

參考2018年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組公布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，并行頭部CT和（或）MRI檢查，明確診斷為缺血性中風。復中指缺血性中風患者治療后癥狀減輕后再次出現(xiàn)新的體征。其診斷的標準修訂是：既往有明確的缺血性中風病史，此次出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損體征和新發(fā)臨床癥狀;既往有缺血性中風病史，此次發(fā)作較首發(fā)癥狀和體征加重且發(fā)作時間與既往患病時間間距≥1個月;頭部CT和（或）MRI等影像學檢查證實存在新的缺血灶[1]。

2 可干預因素

2.1 血糖

長期的血糖控制不佳是缺血性中風患者復發(fā)和死亡的重要因素。近幾年來，針對缺血性中風和血糖的研究明顯增多。Pan等[2]對研究相關數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損與糖尿病可顯著增加輕型缺血性中風及TIA病人再發(fā)風險。張紅梅[3]等對143例缺血性中風患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)DM組缺血性中風復發(fā)率顯著高于血糖正常組（P<0.001）。并發(fā)現(xiàn)空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）患者在總?cè)丝诤湍挲g≥60歲時，缺血性腦卒中復發(fā)的風險增加，但無統(tǒng)計學意義。

2.2 血脂

血脂異常是復發(fā)性缺血性中風的危險因素。當血清膽固醇（TC）濃度增加時，動脈膜中的膽固醇積聚可能引起動脈粥樣硬化。高膽固醇可促進動脈粥樣硬化級聯(lián)反應，從而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。[4]。據(jù)Amarenco等[5]對缺血性中風患者的一項分析發(fā)現(xiàn)，缺血性中風患者恢復期膽固醇在處于正常水平可減少疾病再發(fā)，并且控制在TG<1.69 mmol/L對于缺血性中風患者是為最佳水平。

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[6]，HDL-C水平與缺血性中風復發(fā)呈負相關，且HDL-C平均每增加0.35 mmol/L，缺血性中風復發(fā)風險就降低13%。對于缺血性腦卒中伴頸內(nèi)動脈狹窄的患者，這種效果非常明顯，可使恢復的概率降低23%。

2.3 同型半胱氨酸

目前的研究表明，高同型半胱氨酸血癥是缺血性中風的危險因素。Hcy促進炎癥因子的表達。血漿Hcy水平升高可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，影響凝血系統(tǒng)。導致血栓形成。林濤等[7]對1200例首發(fā)缺血性中風患者進行隨訪3年發(fā)現(xiàn)，238例患者缺血性中風復發(fā)，發(fā)現(xiàn)H-Hcy組比正常Hcy組的缺血性中風復發(fā)率（20.78%vs15.12%）和死亡率（10.68%vs5.71%）明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 阿司匹林抵抗

阿司匹林是一種有效的抗血小板聚集藥物，但是一些服用阿司匹林的患者并不能防止缺血性中風的復發(fā)。它可能是存在阿司匹林抗藥性[8]。范崇桂等[9]，對首發(fā)缺血性中風患者213例，利用血栓彈力圖檢查阿司匹林抵抗情況，將其中阿司匹林抵抗患者35例作為抵抗組，阿司匹林敏感患者178例作為敏感組，追蹤隨訪1年，發(fā)現(xiàn)抵抗組患者缺血性中風患者復發(fā)率高于敏感組（P<0.05），Logistic回歸分析提示，阿司匹林抵抗是缺血性中風患者復發(fā)的危險因素，（OR=4.756，P<0.05）。

3 體質(zhì)因素

現(xiàn)代醫(yī)家王琦在20世紀70年代，提出了中醫(yī)體質(zhì)學說。將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9個基本類型。

許浩游等[10]通過對156例缺血性卒中復發(fā)患者以王琦教授的體質(zhì)學說，將156例缺血性卒中復發(fā)患者分類后發(fā)現(xiàn)，缺血性中風患者的中醫(yī)體質(zhì)主要以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和陽虛質(zhì)為主。進一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)是復中的危險因素（P<0.05）。

4 小 結(jié)

綜上所述，缺血性中風復發(fā)的原因和危險因素獨立存在，但相互關系并影響到彼此的病理過程。例如，持續(xù)性高血糖癥很容易導致或加重腦血管疾病，長期對血脂的控制不良會導致膽固醇在動脈膜中積聚并引起動脈粥樣硬化。同時，高膽固醇血癥可降低纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性并誘導血小板活化。增加血小板的聚集，這可能加重抵抗阿司匹林的抗血小板作用，從而降低藥物的抗血小板作用并促進血栓形成。同時，長期使用抗血小板藥物、降血糖藥物和他汀類藥物給患者及其家屬造成巨大的經(jīng)濟負擔，導致患者依從性下降。在氣虛、痰濕、血瘀患者中，如果這些因素不能得到控制，疾病復發(fā)的風險將明顯增加。

因此，通過對復發(fā)性缺血性卒中危險因素的進一步研究和研究，臨床醫(yī)生和患者更加重視缺血性中風的復發(fā)，這將更有利于缺血性中風治療的選擇，更好地指導患者預防用藥。

參考文獻

[1] 張利麗，靳 凌，龔凱琳.復發(fā)性后循環(huán)腦梗死患者血管病變特點.臨床神經(jīng)病學雜志，2016，29：286-288.

[2] PAN Y，JING J，LI H，et al.Abnormal glucose regulation increases stroke risk in minor ischemic stroke or TIA[J].Neurology，2016，87（15）：1551-1556.

[3] 張紅梅，方向華，劉宏軍，等.中老年缺血性腦卒中患者伴糖尿病和空腹血糖調(diào)節(jié)受損對腦卒中復發(fā)的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（19）：4121-4123.

[4] Amarenco P，Gold stein LB，Messig M，et al，Relative and cumulative effects of lipid and blood pressure control in the Stroke Prvention by Aggresstive Reducation，2009，40（7）：2486-2492.

[5] 文治成，魯遠君.中老年人TC、LDL-C、HDL-C與復發(fā)性腦梗死的關系[J].中國老年雜志，2011，（13）：2580-2581.

[6] 曹 珂.血清同型半胱氨酸檢測對急性腦梗死患者的臨床價值[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（9）：70-71.

[7] 林 濤.缺血性腦卒中復發(fā)與同型半胱氨酸水平的關系[J].中國老年學雜志，2013，33（15）：3741-3742.

[8] 陳 靜.阿司匹林抵抗與腦梗死防治[J].黑龍江醫(yī)學，2013;37（5）：369-70

[9] 范崇桂，付國惠，閃海霞.阿司匹林抵抗與缺血性腦卒中復發(fā)的相關性[J].中國老年學雜志，2014，（8）：2050-2051.

[10] 許浩游，方素鵬，劉茂才.復發(fā)腦梗死危險因素與中醫(yī)體質(zhì)的相關性研究[J].中醫(yī)藥導報，2019，25（04）：88-90+94.

本文編輯：董 京