路娟

摘 要：【目的】探究心臟起搏治療的ICD-9-CM-3手術(shù)編碼方法。【方法】通過分析心臟起搏治療方式的編碼原則與查找方法，對(duì)起搏器種類的介紹理解等，結(jié)合起搏器手術(shù)分類亞目、類目，實(shí)施正確的編碼。【結(jié)果】在臨床上，會(huì)選擇不同的心臟起搏器治療不同適應(yīng)癥的患者，編碼員需按照實(shí)際應(yīng)用的起搏裝置和具體的手術(shù)方式，展開相應(yīng)編碼。【結(jié)論】編碼員想要正確編碼，需分清植入的具體裝置、起搏器的使用類型，正確理解起搏手術(shù)治療方式，具有臨床應(yīng)用意義。

關(guān)鍵詞：ICD-9-CM-3;心臟起搏;手術(shù)編碼;應(yīng)用方法

心臟起搏器是一種電子治療儀器，能夠植入患者的體內(nèi)，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，脈沖發(fā)生器使心臟激動(dòng)和收縮，對(duì)電極所接觸的心肌產(chǎn)生極大的刺激性作用，最終實(shí)現(xiàn)治療一些心律失常造成心臟功能障礙的情況。第一臺(tái)心臟起搏器植入人體，具體為1958年，起搏器制造工藝和技術(shù)逐漸完善，功能強(qiáng)大化，獲得快速性發(fā)展。通過成功應(yīng)用起搏器挽救成千上萬患者生命、治療緩慢性心律失常時(shí)，起搏器開始應(yīng)用于非心電性疾病和快速性心律失常，如雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭、預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常等。因心臟起搏亞目涉及范圍較廣、方式多樣等等，最終發(fā)展成為手術(shù)編碼的難點(diǎn)之一。當(dāng)編碼員并未掌握相關(guān)編碼方式和臨床知識(shí)，易有編碼錯(cuò)誤情況的出現(xiàn)。此次研究通過對(duì)心臟起搏治療的ICD-9-CM-3手術(shù)編碼方法的探究，結(jié)果如下：

一、資料與方法

1.資料收集：通過分析心臟起搏治療方式的編碼原則與查找方法，對(duì)起搏器種類的介紹理解等，結(jié)合起搏器手術(shù)分類亞目、類目，實(shí)施正確的編碼。

2018某院心血管內(nèi)科一年出院病案5386份，人工心臟起搏器植入手術(shù)例數(shù)78例。其中永久人工起搏器植入 48例。臨時(shí)人工起搏器植入 20例，起搏器裝置的置換、去除、和修復(fù) 15 例

（1）心臟起搏方式

臨床常用的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏法有兩種，分別是永久性和臨時(shí)性心臟起搏。

（2）心臟起搏裝置

主要有兩部分內(nèi)容包含在人工心臟起搏系統(tǒng)中：電極導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器。通常單獨(dú)稱脈沖發(fā)生器為起搏器。起搏系統(tǒng)能夠傳動(dòng)心臟自身心電活動(dòng)到脈沖發(fā)生器的感知功能。經(jīng)電源和電子線路過程，起搏器可產(chǎn)生和輸出電脈沖。電極導(dǎo)線的功能，是傳遞起搏器的電脈沖到心臟，其是外有絕緣層包裹導(dǎo)電金屬線，可以傳輸心臟的腔內(nèi)心電圖到起搏器的感知線路。

（3）心臟起搏器類型

①永久心臟起搏器

適用于如心臟收縮無力、心跳驟停、嚴(yán)重的心跳慢等心臟疾病的，應(yīng)長時(shí)間起搏的緩慢心律失?；颊撸凑掌湫阅軇澐譃椋?）心臟再同步治療起搏器（CRT）：伴有除顫功能的再同步起搏器 （CRT - D）和單純再同步起搏器（CRT - P）被包含于其中。2）多部位心臟起搏器：自心房和心室多于一個(gè)位點(diǎn)或部位的感知或起搏，包含四腔起搏器和 CRT - P（簡稱 CRT），為三腔起搏器;3）單腔起搏器：心腔中置入一根導(dǎo)管電極，包含心室按需起搏器（VVI）等;4）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：適用的主要對(duì)象是出現(xiàn)室顫，且治療心律失常的患者。ICD 由釋放電能系統(tǒng)并識(shí)別心律失常，以及脈沖發(fā)生器兩部分組成;5）雙腔起搏器：在患者的心房和心室中分別放置兩根導(dǎo)管電極，特點(diǎn)是心室和心房可順序起搏，合乎生理需求。包含雙腔按需起搏器（DVI）、心房同步型起搏器（VAT）、全自動(dòng)型起搏器（DDD）等。

CRT 存在心室收縮不同步，且治療重度心衰，在傳統(tǒng)雙腔起搏讓心房心室依據(jù)步驟順序起博基礎(chǔ)，增加左室起搏，降低二尖瓣返流。

②臨時(shí)心臟起搏器

主要用于暫時(shí)或臨時(shí)性人工心臟起搏，通常時(shí)間不超2周，當(dāng)實(shí)現(xiàn)治療、預(yù)防、診斷等目的，能夠撤出電極導(dǎo)線、起搏器。

（4）ICD - 9 - CM - 3 中心臟起搏治療相關(guān)類目、亞目

二、編碼原則及查找方法（案例分析）

案例：患者男，57歲，診斷三度房室傳導(dǎo)阻滯，入院后行永久起搏器置入術(shù)：頸、胸部起搏器安植處，局部麻醉后在鎖骨下3CM處平行切開皮膚及皮下組織，分離皮下組織做好起搏器囊袋。穿刺左鎖骨下靜脈成功后將導(dǎo)絲由鎖骨下靜脈送到下腔靜脈，同樣方法送入另一導(dǎo)絲到下腔靜脈，沿穿刺好的兩根導(dǎo)絲放入兩根血管撕開鞘，分別放入心房及心室起搏電極到右心房處。先用U形彎鋼絲將心室螺旋起搏電極送過三尖瓣到右室流出道，再將鋼絲進(jìn)一步塑形后指引電極頂端對(duì)向右室流入道間隔部，旋轉(zhuǎn)電極尾端擰出螺紋，保持較好的電極弧度。再將心房預(yù)塑形U形彎導(dǎo)絲將心房電極送到右心耳處，右前斜及側(cè)位透視證實(shí)電極掛靠良好，深吸氣咳嗽無脫落。程控儀測試心室起搏閾值0.5V，R波高度9.1mV，阻抗598Ω;心房起搏閾值0.7V，阻抗412Ω，P波高度2.6mV。將心房和心室電極縫扎固定后分別與RED01起搏器連接后放入囊袋內(nèi)縫合皮下組織及皮膚，結(jié)束手術(shù)。

編碼原則：1手術(shù)方式：安裝人工心臟起搏器 2起搏器類型：永久起搏器（雙腔）

查找方法：確定主導(dǎo)詞‘插入? -起搏器? ?--心的（裝置）（初始的）（永久性）（置換）37.80? ---雙腔裝置（初始的）37.83，核對(duì)類目表? 37.8注：另編碼，任何導(dǎo)線置入37.72，正確編碼：37.83，37.72 首次經(jīng)靜脈入心房和心室置入導(dǎo)線【電極】

三、討論

1.起搏器植入式編碼錯(cuò)誤原因

醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤，主要診斷與手術(shù)編碼不符;醫(yī)生漏填手術(shù)信息;編碼員未閱

讀病歷，編碼錯(cuò)誤;編碼員未通過查找索引后核對(duì)類目表，漏編碼;編碼員專業(yè)知識(shí)不夠，編碼選擇不正確等均是編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因。另外，在較長時(shí)間范圍中，在病案首頁填寫手術(shù)時(shí)，較多臨床醫(yī)生容易忽略掉內(nèi)科治療和診斷性操作，難以很好的反映出這些治療性操作，使得資料不完整。在具體的編碼時(shí)，編碼人員需及時(shí)了解和掌握本院新引進(jìn)和開展的療法和項(xiàng)目，仔細(xì)閱讀患者的病歷，從而不遺漏編碼，更準(zhǔn)確實(shí)施手術(shù)編碼和錄入，提供更準(zhǔn)確的檢索數(shù)據(jù)。而針對(duì)于每一位臨床醫(yī)生而言，手術(shù)、操作正確規(guī)范書寫是其應(yīng)盡職責(zé)，需提供給編碼人員以正確的醫(yī)療信息，臨床醫(yī)生盡量做到正確地書寫標(biāo)準(zhǔn)的操作、手術(shù)名稱。編碼員沒有結(jié)合患者實(shí)際的病歷情況正確理解起搏治療具體手術(shù)方式，是永久性還是暫時(shí)性植入？是再次置換或修復(fù)？是單腔、雙腔還是三腔？編碼會(huì)因類型的不同而具不一致性。

2.解決方式

通過上述心臟起搏起搏器的類型、編碼原則、查找方式，現(xiàn)將編碼問題解決方式總結(jié)如下。

（1）明確是臨時(shí)還是永久性起搏器;

（2）首次安裝還是再次置換或修復(fù);

（3）安裝是單腔、雙腔、ICD或 CRT的永久起搏器。

（4）起搏器植入的是全系統(tǒng)還是部分植入，以及其具體位置，編碼會(huì)因置入裝置不同而有所區(qū)別。

總之，從事編碼的人員，需不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握全新醫(yī)療動(dòng)態(tài)和信息，注重和臨床醫(yī)師的溝通，提升編碼的準(zhǔn)確性和自己的業(yè)務(wù)水平，提供全面完整病案信息，最大限度發(fā)揮出病案的功能，更好的為科研、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療、教學(xué)及患者服務(wù)。

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（作者單位：廣西桂林市人民醫(yī)院 病案管理科）