郗愛旗，卓 瑪，馬秀珍※，丁月菏，戴景濤，馬曉莉，辛曉恩，楊正平，多 杰，顧玉海，阿祥仁&

(1.青海省第四人民醫(yī)院呼吸科，西寧 810000；2.青海省省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，西寧 810007)

1 診療情況

患者男，27歲，未婚，工人，發(fā)病前5天在疫區(qū)工作，于2020年1月21日返回青海西寧，在居住地附近醫(yī)院自愿檢測血常規(guī)、胸片均無異常。于23日自感發(fā)熱、咳嗽、咽部不適，自測體溫(T)37.1°C。當日血常規(guī)檢查示淋巴細胞計數(shù)為21.1×109/L；胸部CT示右上肺小結節(jié)影，考慮肺部感染，高度懷疑COVID-19。23日收入留觀病房。入院后測血氧飽和度(SpO2)最低為89%。西寧市城中疾病預防控制中心立即對患者進行鼻咽拭子2019-nCoV病毒核酸檢測，24日初篩結果示陽性，列為疑似病例，立即予洛匹那韋片利托那韋片(2片，2次/天)、重組人a-2b干擾素行抗病毒治療。25日，國家預防疾病控制中心復測2019-nCoV病毒核酸結果為陽性，經(jīng)省級醫(yī)療救治組專家會診研判，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)確定該患者為青海省首例COVID-19患者。

26日患者自覺癥狀改善，復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)為5.12×109/L，淋巴細胞計數(shù)為1.65×109/L。肝炎病原學檢查示表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗體(HBcAb)這三項分別為陽性。乙肝病毒的脫氧核糖核酸檢查結果為1.08×108/L。CD3檢查結果為56.2，CD3/CD8為12.2，均明顯下降。肝功能未見異常。

29日CT示肺部病灶擴大；血常規(guī)示白細胞計數(shù)為0.57×109/L，淋巴細胞計數(shù)為1.80×109/L。30日復測2019-nCoV病毒核酸結果為陽性，調(diào)整用藥方案，用鹽酸奧司他韋膠囊(75mg，2次/天)行抗病毒治療、莫西沙星(0.4g/kg，1次/天)行抗感染治療。

2月1日血常規(guī)白細胞計數(shù)為4.20×109/L，淋巴細胞計數(shù)為1.64×109/L。5日白細胞計數(shù)為4.49×109/L，淋巴細胞計數(shù)為2.43×109/L；2019-nCoV病毒核酸結果為陽性。加用血必凈(50mL，靜點，2次/日)。7日CT示病灶明顯吸收，9日2019-nCoV病毒核酸結果首次示陰性，于11日順利出院。

2 臨床表現(xiàn)

于1月23日自感發(fā)熱、咳嗽、咽部不適，自測體溫37.1 ℃。入院檢查：T為37.3 ℃，SO2為89%，精神尚可，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。于25日患者癥狀緩解，T為36.6 ℃，SO2波動于92%～96%。

實驗室檢查：血常規(guī)在患者整個發(fā)病過程中無明顯改變，但起病后第 4～10天(抗病毒治療第2天后開始)，淋巴細胞計數(shù)雖在正常范圍內(nèi)，但在病程中反復波動，尤其在1月26日～2月1日期間較入院時下降，病程后期又逐漸升高(表1)。

表1 青海首例COVID-19患者的血常規(guī)變化情況(×109/L)

日期白細胞計數(shù)淋巴細胞計數(shù)1月23日5.742.271月26日5.121.651月29日4.571.802月1日4.241.642月5日4.492.43

胸部CT檢查：入院首日示右上肺小結節(jié)影，考慮肺部感染；治療第6天示右上肺病灶增多、第16天示右肺炎性病變較前吸收明顯(圖1)。

2020-01-23

2020-01-29

2020-02-07

2020-02-26

圖1 青海首例COVID-19患者治療前后CT圖

3 討論

COVID-19確診主要在流行病學史的基礎上結合臨床表現(xiàn)、影像學改變(優(yōu)先推薦胸部CT)及病原學檢查。因?qū)嶒炇掖_診需要時間、胸片漏診率高，加之病變初期多無異常表現(xiàn)，且早期患者癥狀輕微，給診斷帶來巨大挑戰(zhàn)。

COVID-19患者胸部影像學臨床特點為早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[1]。實驗室檢查示白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)以明顯下降為主[1]。

本例患者發(fā)病前有疫區(qū)居住史，有低熱、咳嗽、咽部不適，臨床癥狀和流行病學史典型，為臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)患者提供依據(jù)。該例患者在實驗室檢查方面，早期無明顯的特異性，淋巴細胞計數(shù)入院時沒有明顯降低，但在治療過程中，尤其在1月26日～2月1日期間在正常范圍內(nèi)明顯下降，提示病毒在損害機體。經(jīng)干預治療后病情在一定程度上得到控制，淋巴細胞繼續(xù)下降情況得以改觀。2月26日(兩周后)隨訪：患者感覺良好，無任何不適；血氧飽和度為96%，白細胞計數(shù)為8.66×109/L，淋巴細胞計數(shù)為3.42×109/L，各項指標均較發(fā)病期明顯上升；肺部病灶基本吸收。

本例患者早期肺部病灶發(fā)生部位與COVID-19胸部影像學特點不十分相符、病灶形態(tài)亦不十分典型，因此早期單一依靠影像學檢查會給診斷帶來困難。COVID-19引起的肺部損傷除病毒本身損傷外，其誘發(fā)的免疫反應可加速進展，合理應用抗生素可減輕全身炎癥反應綜合征(SIRS)、改善預后，但應掌握時機，權衡利弊謹慎使用。早期使用抗生素防止繼發(fā)性感染可能，有細菌感染證據(jù)予以經(jīng)驗性用藥，再根據(jù)藥敏實驗進一步調(diào)整。[2]本例患者在病程中也經(jīng)驗性使用抗生素行抗感染治療，療效明顯。

本例患者屬于普通型COVID-19，臨床癥狀在抗病毒治療初期均已緩解，影像學改變在調(diào)整治療后亦明顯好轉(zhuǎn)，臨床上容易被忽略。綜上所述，對臨床癥狀輕、影像學改變不典型的患者要引起高度重視。該例患者作為青海首例成功治愈患者，為后續(xù)確診患者的臨床治療以及我省的整體防控積累了經(jīng)驗。