李蘊(yùn)蘊(yùn)，楊昭陽(yáng)，郭茹菲，李珊珊

(1．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450052)

口腔鱗癌(oral squamous cell carcinoma, OSCC)是常見(jiàn)的口腔頜面部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的3%[1-2]，其5 a生存率常低于50%[3-4]。準(zhǔn)確的TNM分期不僅能夠?yàn)榘∣SCC在內(nèi)的惡性腫瘤患者預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù)，而且對(duì)于治療策略的選擇以及治療方案的制定也具有重要的指導(dǎo)意義[5]。2017年，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟共同更新并發(fā)布了腫瘤TNM分期手冊(cè)第8版[6]。浸潤(rùn)深度是第8版口腔癌TNM分類(lèi)分期中新增的指標(biāo)。浸潤(rùn)深度不僅是評(píng)價(jià)腫瘤侵襲力的指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素[7]。本研究比較分析了AJCC腫瘤分冊(cè)第8版與第7版中的T分期對(duì)下頜牙齦鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響以及與腫瘤分化的關(guān)系，從而了解第8版唇和口腔腫瘤TNM分期中增加浸潤(rùn)深度的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料來(lái)自2012年1月至2015年12月間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)切除的下頜牙齦癌共104例，男69例，女35例。中位年齡62歲，年齡<60歲39例，≥60歲65例。對(duì)104例下頜牙齦癌重新閱片復(fù)核后確認(rèn)所有入組病例均為鱗癌。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有隨訪患者或其直系家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法按照AJCC腫瘤分期手冊(cè)第8版(唇和口腔腫瘤TNM分期)[6]及AJCC腫瘤分期手冊(cè)第7版(唇和口腔腫瘤TNM分期)[8]的標(biāo)準(zhǔn)，重新對(duì)104例患者進(jìn)行T分期。分析比較2個(gè)版本TNM分期對(duì)104例下頜牙齦鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響及其與腫瘤分化的關(guān)系。觀察第8版中增加浸潤(rùn)深度作為T(mén)分期指標(biāo)對(duì)口腔鱗癌生物學(xué)特性的影響及臨床意義。第8版TNM分期：T1：腫瘤≤2 cm且浸潤(rùn)深度≤5 mm；T2：腫瘤≤2 cm且浸潤(rùn)深度>5～≤10 mm，或腫瘤>2～≤4 cm且浸潤(rùn)深度≤10 mm；T3：腫瘤>4 cm，或浸潤(rùn)深度>10 mm；T4a：腫瘤只侵犯鄰近組織(如穿透上頜骨或下頜骨的骨皮質(zhì)，或累及上頜竇或面部皮膚)牙齦原發(fā)腫瘤的骨、牙槽骨淺表侵犯并不足以分類(lèi)為T(mén)4b；T4b：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、顱底和(或)包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。第7版TNM分期：T1：腫瘤最大徑≤2 cm；T2：腫瘤最大徑>2～≤4 cm；T3：腫瘤最大徑>4 cm；T4a：腫瘤只侵犯鄰近組織[如穿透上頜骨或下頜骨的骨皮質(zhì)，侵入外附肌(頦舌肌、舌骨、腭舌肌和莖突)，或累及上頜竇或面部皮膚]；T4b：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、顱底和(或)包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤分化程度的關(guān)系及2個(gè)版本T分期情況比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 104例下頜牙齦鱗癌患者的T分期情況第8版T分期(T1期:12.50%，T2期:29.81%，T3期:57.69%)相較于第7版T分期(T1期:32.69%，T2期:44.23%，T3期:23.08%)呈上升趨勢(shì)，特別是T3期患者明顯增多(χ2=27.734，P<0.001)。2個(gè)版本中均無(wú)T4期患者。見(jiàn)表1。

2.2 104例下頜牙齦鱗癌患者T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系104例患者總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.08%(24/104)。第7版以T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(36.96%)為最高，T1期(17.65%)次之，T3期(4.17%)最低(χ2=10.534，P=0.005)。第8版中T3期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較第7版明顯增加(χ2=4.293，P=0.038)。見(jiàn)表2。

表1 104例下頜牙齦鱗癌患者的T分期情況 n(%)

2.3 104例下頜牙齦鱗癌患者T分期與腫瘤分化程度的關(guān)系依據(jù)第8版分期標(biāo)準(zhǔn)，T1、T2期以高分化為主(61.54%、54.84%)，T3期以中分化多見(jiàn)(61.67%)，并可見(jiàn)5例低分化患者(8.33%，P=0.049)。第7版T1、T3期以中分化為主(61.76%、62.50%)，T2期以高分化多見(jiàn)(54.35%)，T2、T3期可見(jiàn)低分化患者(2.17%、16.67%，P=0.006)。見(jiàn)表3。

表2 104例下頜牙齦鱗癌患者T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 n(%)

表3 104例下頜牙齦鱗癌患者T分期與腫瘤分化程度的關(guān)系 n(%)

3 討論

AJCC腫瘤分期手冊(cè)自1977年第1版問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)歷多次改版和數(shù)十年的臨床實(shí)踐，已成為各學(xué)科惡性腫瘤分期的重要依據(jù)，并且已被世界范圍內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員、研究者及腫瘤登記機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。在第8版手冊(cè)中，唇與口腔腫瘤章節(jié)部分明確了T、N分期指標(biāo)等2大更新。更新的T分期中結(jié)合了腫瘤的浸潤(rùn)深度，更新的N分期中引入了淋巴結(jié)外侵犯。本文僅對(duì)T分期更新內(nèi)容進(jìn)行了探討。

本研究收集了104例下頜牙齦鱗癌患者，比較分析了第8版T分期與第7版T分期對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的影響，特別是對(duì)于臨床診治的指導(dǎo)意義。重點(diǎn)觀察了T分期對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響以及與腫瘤分化程度的關(guān)系，這2個(gè)病理指標(biāo)都反映了腫瘤的惡性生物學(xué)特性，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。浸潤(rùn)深度雖然是評(píng)價(jià)腫瘤侵襲力的指標(biāo)，但是有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，其也是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要獨(dú)立因素。

本研究中依據(jù)第8版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)104例下頜牙齦鱗癌進(jìn)行T分期，104例中T1期12.50%，T2期29.81%，T3期57.69%，以T3期為主。依據(jù)第7版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行T分期，104例中T1期32.69%，T2期44.23%，T3期23.08%，以T2期更多見(jiàn)。2個(gè)版本均無(wú)T4期患者。與第7版相比，依據(jù)第8版進(jìn)行的T分期是呈上升趨勢(shì)的，表現(xiàn)為T(mén)1期患者減少和T3期患者增多，也就是說(shuō)更趨向較晚期，特別是T3期患者明顯增加。這與Inne等[9]的研究具有相同的趨勢(shì)。

第7版中的T分期標(biāo)準(zhǔn)是基于原發(fā)腫瘤直徑的大小，其僅反映了腫瘤原發(fā)灶的范圍，對(duì)反映腫瘤深部浸潤(rùn)實(shí)際累及的情況并不能提供信息。第8版中新增了浸潤(rùn)深度指標(biāo)，浸潤(rùn)深度能更好從解剖學(xué)層面反映腫瘤接近血管和淋巴管的程度，更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴管以及血源性擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，能更精確評(píng)價(jià)口腔鱗癌的預(yù)后情況[10]。在臨床上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究的104例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.08%。依據(jù)第8版標(biāo)準(zhǔn)T分期，分析了T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，T1期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.38%，T2期的轉(zhuǎn)移率為25.81%，T3期的轉(zhuǎn)移率為23.33%。T2、T3期的轉(zhuǎn)移率比較接近，兩者均稍高于T1期的轉(zhuǎn)移率，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)第7版標(biāo)準(zhǔn)T分期，T1期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.65%，T2期的轉(zhuǎn)移率為36.96%，T3期的轉(zhuǎn)移率為4.17%，其中以T2期轉(zhuǎn)移率為最高，其次是T1期，T3期轉(zhuǎn)移率最低，這一點(diǎn)似乎與腫瘤的惡性生物學(xué)特性有悖，文獻(xiàn)普遍報(bào)道隨著腫瘤T分期的增高，口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率顯著增高[9-11]。本研究結(jié)果還顯示，第8版中T3期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較第7版中明顯增加。由此可見(jiàn)，第8版中增加浸潤(rùn)深度作為T(mén)3期的分期標(biāo)準(zhǔn)更具科學(xué)性及臨床指導(dǎo)意義。

腫瘤的分化程度是衡量腫瘤惡性程度的一個(gè)重要的病理指標(biāo)，也是臨床評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。在本研究的104患者中，高、中分化占了絕大多數(shù)。我們分析了T分期與腫瘤分化程度的關(guān)系，依據(jù)第8版標(biāo)準(zhǔn)，T1、T2期全部為高、中分化，無(wú)低分化患者，特別是T1、T2期均以高分化患者為主(T1期：61.54%，T2期：54.84%)，T3期患者以中分化為主(61.67%)，并有5例低分化患者，占8.33%。由此可見(jiàn)，隨著T分期的增高，腫瘤的分化程度有降低的趨勢(shì)。也就是說(shuō)，腫瘤的惡性程度越高，腫瘤浸潤(rùn)越深。依據(jù)第7版標(biāo)準(zhǔn)，T1期患者以中分化為主(61.76%)，無(wú)低分化患者。T2期以高分化為主(54.35%)，其次是中分化(43.48%)，該期中低分化患者占2.17%。第7版中T3期也是以中分化為主(62.50%)，低分化患者占16.67%。這一版本中T3期也表現(xiàn)出相對(duì)分化更差的患者多見(jiàn)，但在T1期中是以中分化為主，T2期則表現(xiàn)為高分化為主，有些難以解釋。但第8版中的T1、T2、T3期與第7版中各期相比，對(duì)腫瘤分化程度的影響均沒(méi)有明顯差異。

準(zhǔn)確的TNM分期對(duì)口腔癌患者治療策略的制定及治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義[5]，并且大量的文獻(xiàn)[12-14]支持浸潤(rùn)深度測(cè)量對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的重要性。新的TNM分期手冊(cè)增加浸潤(rùn)深度作為分類(lèi)分期指標(biāo)，對(duì)于臨床具有更好的指導(dǎo)意義，也對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估提供了更加客觀實(shí)用的數(shù)據(jù)依據(jù)。第8版根據(jù)大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，將浸潤(rùn)深度引入唇和口腔腫瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。但是，更新后的標(biāo)準(zhǔn)仍需接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)以進(jìn)一步完善。