胡憲文,朱守峰,李 云,張 野

(麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)安徽普通高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230601)

在全身麻醉實(shí)施過程中，氣管插管術(shù)是每位麻醉醫(yī)師必須掌握的基本技能。但臨床部分患者存在困難氣道，給麻醉醫(yī)生管理氣道帶來困難。困難氣道定義為“在臨床工作中，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生在行面罩通氣和(或)氣道插管時遇到了困難”，其發(fā)生率為0.3%～13%[1]。臨床上出現(xiàn)的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥中，50%以上都是由氣道管理不當(dāng)引起的[2]。為減少因氣道管理不當(dāng)引起的麻醉相關(guān)不良事件，對即將步入實(shí)習(xí)階段的麻醉學(xué)本科生進(jìn)行困難氣道的教學(xué)及培訓(xùn)十分必要。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師單向灌輸知識為主，忽略了培養(yǎng)學(xué)生綜合分析和處理問題的能力，更忽略了培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和興趣，已不能滿足現(xiàn)代麻醉教學(xué)需要。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)和以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)旨在提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和興趣性，將理論和實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[3]。本研究嘗試將PBL聯(lián)合CBL應(yīng)用于困難氣道的教學(xué)實(shí)踐中，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行比較，以期為麻醉臨床教學(xué)提供更優(yōu)的教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)本科見習(xí)生56名，隨機(jī)分為觀察組(按照PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué))和對照組(按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué))各28人。2組學(xué)生年齡、性別、上學(xué)期期末專業(yè)理論成績等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 理論學(xué)習(xí)

臨床教學(xué)地點(diǎn)為安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科會議室，2組學(xué)生均由具有10年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生作為帶教教師。觀察組采用PBL聯(lián)合CBL模式教學(xué)，每7名學(xué)生組成一個PBL+CBL討論學(xué)習(xí)小組：①帶教教師于正式課前1周挑選2個臨床上具有代表性的困難氣道病例，針對每個病例提出3～4個問題，并將相關(guān)資料打印成紙質(zhì)版發(fā)給學(xué)生，以便學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識的搜集整理，1周后進(jìn)行教學(xué)；②正式上課時，帶教教師以多媒體教學(xué)方式另選1個困難氣道案例，從術(shù)前檢查及評估、困難氣道的識別與處理、插管用具的選擇與準(zhǔn)備和拔管指征及注意事項等方面教授相關(guān)知識，并準(zhǔn)備問題引導(dǎo)學(xué)生做出分析和解答；③理論知識教授完畢，圍繞前一周的2個具體案例和問題先進(jìn)行組內(nèi)討論再進(jìn)行組間討論，由各小組代表對病例及問題做出分析及回答，同時接受其他小組成員的提問并做出回答，亦可由本小組成員進(jìn)行補(bǔ)充，對學(xué)生回答不完整或者錯誤的問題，帶教教師給予補(bǔ)充和糾正，課時2 h。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教教師按照傳統(tǒng)多媒體教學(xué)模式講授相關(guān)知識，學(xué)生以記錄筆記等形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，相關(guān)理論知識教授完畢后允許學(xué)生提問，由帶教教師作答并做總結(jié)，課時2 h。教學(xué)完成后2組學(xué)生同時使用相同試卷進(jìn)行測試。

1.2.2 技能操作學(xué)習(xí)

理論考試完成后，將學(xué)生帶至本院臨床技能模擬培訓(xùn)中心，在我院模擬人上進(jìn)行技能操作測試。由另一名具有10年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在模擬人上進(jìn)行教學(xué)示范。主要操作項目包括單雙手面罩通氣、置入喉罩、氣管插管、纖維支氣管鏡的使用和環(huán)甲膜穿刺。教師示范后，由學(xué)生在模擬人身上進(jìn)行上述操作。所有學(xué)生操作完成后，教師依據(jù)不同臨床案例讓學(xué)生選擇合理的氣道處理方式、流程并進(jìn)行操作，教師考核并評分，每次1人，其余學(xué)生在另一房間休息等候。技能操作完成后，發(fā)放調(diào)查問卷，待學(xué)生作答完畢后，回收并進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2.3 教學(xué)效果評價

通過理論測試、技能考核和問卷調(diào)查的形式評價學(xué)生對相關(guān)知識點(diǎn)、技能操作的掌握程度和學(xué)習(xí)興趣。理論考試總分為100分，分為客觀題(選擇題)和主觀題(病例分析題)，各占50%；技能操作測試總分為100分，包括單雙手面罩通氣、置入喉罩、氣管插管、纖維支氣管鏡的使用和環(huán)甲膜穿刺；問卷調(diào)查每項內(nèi)容滿分為10分，包括教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣性和教學(xué)互動性，滿分100分。理論考試和技能操作測試在教學(xué)完畢和1個月后各進(jìn)行1次，問卷調(diào)查僅在教學(xué)完畢后進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 理論成績比較

教學(xué)完畢和1個月后考核理論，觀察組客觀題成績、主觀題成績及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 教學(xué)理論成績比較分)

2.2 技能操作成績比較

教學(xué)完畢和1個月后考核技能操作，觀察組技能操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 技能操作成績比較分)

2.3 教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)主動性和課堂互動性比較

觀察組教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)主動性和課堂互動性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)主動性和課堂互動性比較分)

3 討 論

麻醉學(xué)教學(xué)有其特殊性，在麻醉臨床工作中，其技術(shù)操作多由單人完成，而麻醉過程中的病情變化又非常迅速，要求麻醉醫(yī)生能夠快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題，并及時分析、處理和解決問題，避免不良事件發(fā)生。這既要求麻醉醫(yī)生具有豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，又要求麻醉醫(yī)生具備熟練的技能操作[4]。困難氣道，特別是未預(yù)料到的困難氣道，屬于臨床麻醉中的危機(jī)狀況，短時間內(nèi)不能給予正確處理，后果不堪設(shè)想。如何讓麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生能夠更好地接受、理解和實(shí)踐相關(guān)專業(yè)知識，是麻醉教學(xué)中的重要問題。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師循序漸進(jìn)講授知識為主，其特點(diǎn)是學(xué)生獲得的知識完整、系統(tǒng)。但由于學(xué)生是被動接受“填鴨式”的教育，導(dǎo)致學(xué)生興趣不高，對知識的記憶和理解存在缺陷，為以后臨床工作的醫(yī)療安全問題埋下隱患，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足現(xiàn)代麻醉教學(xué)的需求。

PBL是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，小組討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。早在1991年，美國大部分醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)使用此法進(jìn)行教學(xué)，希望醫(yī)學(xué)生在獲得基本知識外，還具備靈活運(yùn)用所學(xué)知識分析、處理問題的能力以及獲取新知識的能力[5]。在麻醉教學(xué)中，相比較傳統(tǒng)教學(xué)模式，PBL模式已取得成功，無論是學(xué)生成績還是教學(xué)滿意度，均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式[6]。PBL雖然提高了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極性、參與性，但單純的PBL模式無法讓學(xué)生在教學(xué)中形成完整的醫(yī)學(xué)思維模式，無法“從因到果”再到解決問題形成思維邏輯。近年來，以案例為基礎(chǔ)的CBL發(fā)展迅速，以具體臨床案例為主線，教師精心設(shè)計問題并引導(dǎo)學(xué)生加以分析和思考，將基礎(chǔ)知識和臨床知識相結(jié)合，“從因到果”再到分析問題、解決問題，有利于學(xué)生形成完整的臨床思維和邏輯思維[7-8]。采用單純CBL模式進(jìn)行教學(xué)時，教師選取的臨床案例有其偏好，如果僅依賴CBL教學(xué)，在學(xué)習(xí)上也會產(chǎn)生偏向[9]，在麻醉科的臨床教學(xué)工作中更是如此。因此，許多院校已將PBL模式與CBL模式結(jié)合應(yīng)用于臨床教學(xué)中。在麻醉學(xué)教學(xué)中，“PBL+CBL”模式已獲得成功[10-11]。但無論是PBL教學(xué)還是CBL教學(xué)，亦或是“PBL+CBL”教學(xué)，都是理論知識方面的教學(xué)。在麻醉工作中，除豐富的理論外，還需要熟練的技能操作，本研究將“PBL+CBL”教學(xué)模式和高級模擬人實(shí)踐操作結(jié)合，使學(xué)生將理論和實(shí)踐相結(jié)合，一次教學(xué)即是一次完整的“術(shù)前評估+困難氣道的識別與處理”過程，既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣性、主動性、積極性，又培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

本研究中，觀察組學(xué)生主觀題成績、客觀題成績、總成績、技能操作成績、教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)主動性和課堂互動性均高于對照組學(xué)生，說明學(xué)生更愿意接受“PBL+CBL”聯(lián)合模擬人的教學(xué)模式，并且教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。1個月后進(jìn)行的理論考試和技能操作測試成績顯示，觀察組學(xué)生主觀題成績、客觀題成績、總成績和技能操作成績均高于對照組學(xué)生，說明觀察組學(xué)生對相關(guān)知識點(diǎn)的記憶優(yōu)于對照組學(xué)生，有利于今后的臨床應(yīng)用及鞏固復(fù)習(xí)。

綜上，“PBL+CBL”聯(lián)合高級模擬人教學(xué)，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、互動性，提高學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，更有利于提高學(xué)生的臨床思維和邏輯思維能力，并進(jìn)行實(shí)際操作，值得推廣應(yīng)用。