李紅偉，何澤來，景奇駿，錢 晶，馬 莉

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科,安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，安徽 蚌埠 233000)

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，放療為治療惡性腫瘤的主要方法之一，腫瘤放射治療學(xué)是醫(yī)學(xué)生主干課程之一。臨床規(guī)培醫(yī)師具有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，同時又有一定的臨床經(jīng)驗，傳統(tǒng)教學(xué)模式滿足不了臨床規(guī)培醫(yī)生對放射治療學(xué)的學(xué)習(xí)目的和興趣，教學(xué)模式改革勢在必行。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)完美結(jié)合了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、醫(yī)生臨床經(jīng)驗和患者要求[1]；PBL(problem-based learnig)是以問題為主線，以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，通過提出疑問、分析疑問和解決疑問培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題及自主學(xué)習(xí)的能力[2]。我們探討了EBM教學(xué)理念結(jié)合PBL在腫瘤放射治療學(xué)中的教學(xué)效果，以期為臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01—2018-12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射治療科輪轉(zhuǎn)臨床規(guī)培醫(yī)師30名，其中男18名，女12名，隨機分為對照組和實驗組各15名。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，查房時直接講授疾病的特征及治療方法；實驗組采用EBM教學(xué)理念聯(lián)合PBL的教學(xué)模式，提出疑問，讓學(xué)生自主查詢資料解決疑惑。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)帶教式方式，由帶教老師帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師查看病人，以臨床查房的形式到病床邊結(jié)合病人實際情況進行該疾病的理論知識回顧，詢問病史、體格檢查、?？茩z查，對輔助檢查進行分析，針對病例討論，最后帶教老師總結(jié)得出診斷意見及治療方法。

實驗組學(xué)生采取EBM教學(xué)理念結(jié)合PBL的教學(xué)方法，具體實施如下：①臨床規(guī)培醫(yī)師進入放療科后先進行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，了解循證醫(yī)學(xué)的概念和實施方法，培訓(xùn)學(xué)員利用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻，查閱本學(xué)科前沿知識及學(xué)科進展，篩選臨床證據(jù)，結(jié)合自己的專業(yè)知識及病人的訴求做出臨床決策；②帶教老師選取典型病例，在進入放療科學(xué)習(xí)之前2天將資料發(fā)給規(guī)培醫(yī)師，根據(jù)PBL的教學(xué)方法讓學(xué)生分組并親自進行病史采集、體格檢查、輔助檢查后查閱資料，對該病例討論分析，提出問題及做出初步診斷，老師對學(xué)生提出的問題分析、匯總后確定初步診斷意見和治療方案并進行下一步輔助檢查，學(xué)生再進行查閱資料，反復(fù)討論，得出最終診斷并結(jié)合病人需求制定合理的治療方案；以食管癌為例，帶教老師將提前選取的典型食管癌病例資料分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)病例陽性體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果提出問題，如：哪些疾病可以發(fā)生進行性吞咽困難等，然后再次查找資料去尋找答案，下一步還要做哪些檢查去證實食管癌及排除其他疾病(如食管鏡活檢才能最終診斷)，反復(fù)多次討論給出正確診斷及最佳治療方案；③輪轉(zhuǎn)結(jié)束后考查學(xué)生放射治療學(xué)基礎(chǔ)理論知識、臨床技能操作和病歷書寫是否規(guī)范等，發(fā)放問卷調(diào)查表評估2種教學(xué)方法對學(xué)生潛在臨床能力的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 考試成績比較

實驗組基礎(chǔ)理論知識、臨床實踐技能操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);病歷書寫規(guī)范2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 理論知識和臨床實踐技能成績比較(x±s，分)

2.2 實踐能力比較

實驗組學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性、解決臨床實際問題能力、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 實踐能力比較 n(%)

3 討 論

傳統(tǒng)的以老師為主導(dǎo)的填鴨式被動醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不能滿足目前學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中缺乏主動性及創(chuàng)造性，醫(yī)學(xué)生到臨床工作后很難應(yīng)對突發(fā)情況，且在一定程度上束縛了學(xué)生自學(xué)專業(yè)知識的能力，如何讓學(xué)生利用學(xué)習(xí)工具和學(xué)習(xí)平臺汲取知識是我們需要探討的問題。EBM結(jié)合PBL的教學(xué)方法可彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，利用學(xué)習(xí)工具和學(xué)習(xí)平臺，提出問題、解決問題，可提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力。

循證醫(yī)學(xué)概念于20世紀90年代由DAVID SACKETT教授[3]首先提出，他強調(diào)應(yīng)用當(dāng)前現(xiàn)有的資源最大可能地獲得診斷依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生自身專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗，同時考慮患者需求,將診斷依據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗和患者需求有效結(jié)合。真正的目的是發(fā)現(xiàn)問題、查找依據(jù)及解決問題，從而指導(dǎo)臨床制定合理診療方案及準確判斷預(yù)后。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning,PBL)為BAIROWS教授首先提出,該教學(xué)模式強調(diào)首先提出問題，假設(shè)問題成立需要哪些證據(jù)去證實，然后有目的地收集資料，論證假設(shè)的正確性，最后總結(jié)資料得出最終結(jié)論。這種學(xué)習(xí)方法是學(xué)生自學(xué)與老師指導(dǎo)相結(jié)合，適合小班教學(xué)。本研究中選取的規(guī)培醫(yī)師數(shù)量較少，適合這種教學(xué)模式。

在臨床教學(xué)中，PBL主要培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力而不是簡單的知識傳遞，讓學(xué)生獲得終身學(xué)習(xí)的能力。EBM教學(xué)理念和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式，在臨床教學(xué)中指導(dǎo)學(xué)生運用專業(yè)知識對病人癥狀和體征提出問題，引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)文獻及最新進展去解決問題，提高其獲取前沿知識的能力，對培養(yǎng)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、獨立解決問題能力等多方面均有很大的幫助[4-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用EBM和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式后，規(guī)培醫(yī)師對患者陽性體征和陽性檢查結(jié)果判定的準確率大大提高，學(xué)生能夠認識疾病的本質(zhì)及該疾病研究的前沿動態(tài)和先進的診療方案，最終做出準確診斷，提出合理有效的治療方案。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用EBM和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式，規(guī)培醫(yī)師可扎實掌握專業(yè)理論知識和臨床技能操作，課堂氣氛活躍，教師授課靈活，調(diào)動了規(guī)培生自主學(xué)習(xí)的能力，提高了學(xué)習(xí)興趣，提高了團隊協(xié)作能力及醫(yī)患溝通能力。此授課模式對于教師而言也是一種全新體驗，要求教師專業(yè)知識要更廣、更扎實，對疾病前沿知識了解更多，教師上課前所要準備的授課內(nèi)容更多、更細致，既是挑戰(zhàn)，但同時也會從中受益匪淺。

綜上，EBM結(jié)合PBL的教學(xué)方法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，今后尚需不斷摸索，借鑒更多教學(xué)經(jīng)驗，完善教學(xué)方法，以期進一步提高教學(xué)效果。