孫家艷，石 娜，朱 華，陸康生，談定玉

(1 江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州 225001；2 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，揚(yáng)州 225001)

腎康注射液由大黃、丹參、紅花、黃芪組成，具有降逆泄?jié)?、益氣活血、通腑利濕的功效。臨床主要用于慢性腎衰竭、慢性腎臟病、急性腎損傷、高血壓腎病、糖尿病腎病的治療[1-4]。隨著臨床應(yīng)用的增加，過敏、胸痛、血小板減少、頭痛、頭暈等藥品相關(guān)不良反應(yīng)也有報(bào)道[5]。為了解我院腎康注射液的臨床應(yīng)用情況，筆者選取本院2018年1月～12月使用過腎康注射液的病例，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法對(duì)其應(yīng)用合理性進(jìn)行分析，剖析不合理因素，以制定必要的措施，規(guī)范該藥的使用，保證臨床用藥的安全與療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2018年1月1日～12月31日期間使用腎康注射液(西安世紀(jì)盛康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040110，規(guī)格：20 ml/支)的581例病例。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，選取患者年齡、性別、診斷、藥品單次用藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、用藥天數(shù)、溶媒、濃度、聯(lián)合用藥品種等為指標(biāo)，按照已設(shè)計(jì)的表格錄入相關(guān)信息，建立研究數(shù)據(jù)庫。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說明書、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等為依據(jù)，從適應(yīng)證、用法用量、溶媒、濃度、聯(lián)合用藥等多方面進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

使用腎康注射液的581例病例中，男性361例，占62.13%，女性220例，占37.87%；患者平均年齡為58.94歲，21～40歲患者61例，41～60歲患者244例，61～80歲患者243例，81歲及以上患者33例，占比分別為10.50%、42.00%、41.82%、5.68%?；颊咧饕植荚谀I臟內(nèi)科。具體情況見表1。

表1 使用腎康注射液患者性別年齡分布 例

2.2 患者診斷情況

因我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，臨床診斷以西醫(yī)診斷為主，581例病例都為西醫(yī)診斷，無中醫(yī)診斷。其中，269例病例診斷含慢性腎衰竭，270例診斷含慢性腎臟病，42例主要診斷有急性腎損傷、腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病等。

2.3 用法用量

2.3.1單次用藥劑量、給藥頻次、給藥途徑

腎康注射液說明書中規(guī)定的給藥途徑為靜脈滴注，給藥頻次為一日一次，單次用藥劑量為60～100 ml。581例病例給藥途徑都為靜脈滴注，給藥頻次都為一日一次，單次用藥劑量60 ml者8例，80 ml者4例，569例為100 ml。

2.3.2用藥天數(shù)

管世銘往往以組詩的形式描寫戰(zhàn)爭，而以反映大小金川戰(zhàn)役的組詩為代表。大小金川之戰(zhàn)是乾隆在位期間平定大型叛亂的最為出名的一場(chǎng)戰(zhàn)爭，據(jù)《清實(shí)錄》記載，乾隆三十八年（1773年），阿桂被任命為金川戰(zhàn)役的主帥[4]600。管世銘創(chuàng)作了詩題為《平定小金川鐃歌十八曲》的組詩，詩題后有一“代”字，說明這組詩是代主帥阿桂所作。該組詩以叛亂發(fā)生、平叛之戰(zhàn)、戰(zhàn)后封賞為序，詳細(xì)描述了小金川之戰(zhàn)始末。該組詩首先點(diǎn)明了叛亂者的叛逆之舉，譴責(zé)了他們無端發(fā)動(dòng)戰(zhàn)爭的行為。組詩之二《薄伐》的詩序交代，小金川本是清朝九司之一，土司僧格桑侵并了沃日，清廷下旨申斥，僧格?？怪疾蛔?，清政府因此出兵平叛。詩云：

腎康注射液說明書中規(guī)定療程為4周。581例病例用藥天數(shù)最短為1天，有61例；用藥天數(shù)最長為25天，有1例，平均用藥天數(shù)為6.3天；中位用藥天數(shù)為6天。具體分布情況見圖1。

圖1 患者使用腎康注射液用藥天數(shù)

2.4 溶媒

581份病例所用溶媒都與說明書相符，分別是0.9%氯化鈉注射液484例、5%葡萄糖注射液70例、10%葡萄糖注射液27例。具體見表2。

表2 患者使用腎康注射液的溶媒情況

2.5 濃度

腎康注射液說明書規(guī)定與溶媒的比例范圍有 1∶3、1∶1～1∶2和1∶2～1∶3。581份病例使用腎康注射液與溶媒具體比例見表3。

2.6 聯(lián)合用藥

2.6.1聯(lián)合用藥數(shù)量

581例病例都為聯(lián)合用藥，聯(lián)用品種數(shù)共185種，其中中成藥39種，西藥146種。最多聯(lián)合用藥19種，最少1種。平均聯(lián)合用藥6種，平均聯(lián)合使用中成藥1.6種，西藥4.2種。具體見圖2。

表3 患者使用腎康注射液與溶媒品種及配比情況

NS：0.9%氯化鈉注射液；GS：葡萄糖注射液

圖2 腎康注射液聯(lián)合用藥數(shù)量分布

2.6.2聯(lián)合用藥種類

西藥聯(lián)合用藥中，聯(lián)合用藥例次較多的藥品種類有抗高血壓藥、酸堿平衡調(diào)節(jié)藥、抗貧血藥、利尿藥、糖尿病治療藥物等，具體見表4。聯(lián)合用藥西藥品種較多的有硝苯地平、碳酸氫鈉、重組人促紅素、氨氯地平、復(fù)方α-酮酸片等，具體見表5。

表4 腎康注射液聯(lián)用頻次排序前10位的西藥種類

表5 腎康注射液聯(lián)用頻次排序前10位的西藥品種

表6 腎康注射液聯(lián)用排序前4位的中成藥種類

表7 腎康注射液聯(lián)用排序前5位的中成藥品種

2.7 不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)

2018年無腎康注射液不良反應(yīng)/事件報(bào)告病例。

3 討論

3.1 主要用藥人群和科室合理性分析

表1結(jié)果顯示，40～80歲中老年患者為使用腎康注射液的主要人群，共占83.82%，這與適應(yīng)證的高發(fā)人群年齡段一致[6]，也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。使用科室主要為腎臟內(nèi)科基本合理。

3.2 主要適應(yīng)證合理性分析

腎康注射液說明書中明確的適應(yīng)證為慢性腎功能衰竭屬濕濁血瘀證。本次調(diào)查的581例病例中，慢性腎功能衰竭269例，312例病例為慢性腎臟病、急性腎損傷、腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、骨髓瘤腎病、梗阻性腎病、腎功能不全。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腎康注射液治療慢性腎臟病可改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高治療有效率[2,8]；治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后早期急性腎損傷、膿毒癥致急性腎損傷、老年急性損傷可改善腎功能[9-10]；對(duì)狼瘡性腎炎效果顯著[11]；輔助治療慢性腎小球腎炎、腎小球腎炎伴急性間質(zhì)性腎炎療效確切[12-13]。但是，文獻(xiàn)研究量較少，相關(guān)方法學(xué)質(zhì)量不高，納入研究樣本量較少。本次研究的581例病例無一例進(jìn)行過中醫(yī)辨證論治，相關(guān)研究文獻(xiàn)大部分也缺少中醫(yī)辨證。中藥注射液的臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，辨證用藥與辨病用藥相結(jié)合[14]。若為中藥西用，則可以辨病用藥為主，需輔以辨證；以說明書適應(yīng)證為主，臨床醫(yī)師在診療過程中需精確書寫病案首頁，特別是相關(guān)疾病的判斷。若以辨證用藥為主，需加強(qiáng)中醫(yī)的辨證論治，在說明書規(guī)定的疾病系統(tǒng)范疇內(nèi)使用。超適應(yīng)證用藥尚需系統(tǒng)深入的研究驗(yàn)證，因此應(yīng)盡量避免。

3.3 用法用量、溶媒、給藥濃度的合理性分析

581例病例的單次給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、溶媒的選擇均符合說明書要求。給藥療程存在普遍不足的問題，說明書規(guī)定療程為4周，581例病例無一例使用到足夠療程。分析原因可能在于醫(yī)師按療程使用的意識(shí)不夠；醫(yī)院對(duì)平均住院日、藥占比的管理，醫(yī)保對(duì)出院帶藥的限制也客觀上無法滿足4周的用藥療程。581例病例平均住院日為9.69天，其中慢性腎衰竭患者平均住院日為10.20天，只有3例病例住院天數(shù)大于28天，給藥天數(shù)分別為2天、13天、5天。筆者認(rèn)為作為慢性病的治療，療程不足勢(shì)必會(huì)影響療效，應(yīng)按照說明書采用合理療程。

腎康注射液說明書中規(guī)定使用劑量100 ml，用10%葡萄糖注射液300 ml稀釋；還可用腎康注射液60～100 ml，按每20 ml藥液加入20～40 ml 10%葡萄糖注射液稀釋后使用；高血糖患者按每20 ml藥液加入40～60 ml 5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)稀釋后使用。即腎康注射液∶10%葡萄糖注射液的比例可以為1∶1～1∶2、1∶3，從比例可判斷腎康注射液與10%葡萄糖注射液的比例區(qū)間為 1∶1～1∶3；而腎康注射液與5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)的比例區(qū)間為1∶2～1∶3。由表3可知，濃度偏低有3例，濃度偏高有194例。濃度偏低可能導(dǎo)致某些藥物失效，濃度偏高則溶液中內(nèi)毒素和微粒等也會(huì)增加，會(huì)引起靜脈炎、肉芽腫等不良反應(yīng)[15]。朱亞寧等[16]研究發(fā)現(xiàn)腎康注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍2 h后微粒數(shù)增加超過藥典規(guī)定，故腎康注射液不宜用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒。濃度偏高病例中有176例使用的溶媒為0.9%氯化鈉注射液，其中106例患者并不是高血糖患者，雖然實(shí)際使用中并沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，但臨床選擇溶媒及配比還是應(yīng)該注意合理性。

3.4 聯(lián)合用藥的合理性分析

腎康注射液由大黃、丹參、紅花、黃芪組成，其中大黃被中醫(yī)界公認(rèn)為是治療慢性腎臟病最有效的單味中藥，通過滌蕩腸胃、通腑泄?jié)?、逐瘀通?jīng)、消瘕化積等可延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，改善生化指標(biāo)[17]。黃芪可通過提高機(jī)體免疫力、抗炎、降壓、延緩動(dòng)脈粥樣硬化、降低血液黏稠度等治療慢性腎衰竭[18]。丹參也是防治腎纖維化常用中藥[19]。多種分析方法表明腎康注射液含有如下成分：來源于大黃的蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚，來源于丹參的丹參酮ⅡA、丹參素；來源于黃芪的黃芪甲苷、毛蕊異黃酮；來源于紅花的羥基紅花黃色素A[20-21]。

慢性腎臟病是指腎臟損害或腎小球?yàn)V過率低于60 ml/(min·1.73 m2)持續(xù)至少3個(gè)月。慢性腎功能衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[22]。治療措施有營養(yǎng)治療，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥防治，貧血、低鈣血癥、高磷血癥、腎性骨病的治療，以及高血壓、高血糖、高脂血、高尿酸血癥、感染等相關(guān)治療。聯(lián)合用藥在這個(gè)疾病群體中不可避免，而藥物相互作用研究也相對(duì)薄弱。本研究的腎康注射液給藥途徑都為靜脈滴注和配溶媒單獨(dú)輸注，無一例同瓶配伍其他藥物共同輸注現(xiàn)象，聯(lián)合用藥絕大部分為口服給藥，因此本研究主要從臨床療效方面來探討聯(lián)合用藥的合理性。

崔國禎等[23]研究發(fā)現(xiàn)丹參素能顯著抑制由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，其抑制效果與阿司匹林相似。丹參酮ⅡA能夠抑制血小板的聚集、降低血黏度、促進(jìn)纖維蛋白降解、對(duì)抗血栓形成[24]。羥基紅花黃色素A具有顯著抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集作用[25]。本研究中，腎康注射液與抗凝藥低分子量肝素聯(lián)用15例，依諾肝素聯(lián)用9例，華法林聯(lián)用3例；與抗血小板藥阿司匹林聯(lián)用53例，氯吡格雷聯(lián)用16例。與以上藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)充分考慮協(xié)同作用，注意用藥劑量及不良反應(yīng)，相關(guān)的量效關(guān)系需要盡快研究。

慢性腎臟病、慢性腎衰竭中醫(yī)上的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。治療以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為綱領(lǐng)。常用中成藥有扶正的金水寶、百令，祛邪的海昆腎喜膠囊、黃葵膠囊，攻補(bǔ)兼施尿毒清顆粒、腎衰寧等[26-27]。腎康注射液與一些中成藥聯(lián)用時(shí)，存在同時(shí)使用相同的單味中藥，本研究581例病例與尿毒清顆粒聯(lián)用，大黃、黃芪、丹參重復(fù)用藥；與腦心通聯(lián)用，黃芪、丹參、紅花重復(fù)用藥；與腎衰寧聯(lián)用，大黃、丹參、紅花重復(fù)用藥；與丹紅注射液聯(lián)用，丹參、紅花重復(fù)用藥；與健胃消炎顆粒聯(lián)用，大黃、丹參重復(fù)用藥；與復(fù)方丹參滴丸、心腦寧、蒲參膠囊、復(fù)方丹參片聯(lián)用，其中丹參重復(fù)用藥；與玉屏風(fēng)、黃芪精、通塞脈片聯(lián)用，其中黃芪重復(fù)用藥；與一清膠囊聯(lián)用，大黃重復(fù)用藥。臨床中成藥聯(lián)合使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)充分了解中成藥的主要成分、功能主治、適應(yīng)證等相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)格控制用藥劑量與時(shí)間；藥師也應(yīng)加強(qiáng)審方能力建設(shè)，不斷完善規(guī)則自定義，從源頭上杜絕藥品不合理使用。

4 小結(jié)

基于以上分析，腎康注射液在本院使用基本合理，同時(shí)也存在缺乏辨證用藥、給藥療程不足、溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不適宜、中成藥聯(lián)用單味中藥重復(fù)使用等問題。筆者建議臨床醫(yī)師應(yīng)遵循《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》及藥品說明書合理用藥；藥師應(yīng)加強(qiáng)處方前置審核，完善審方自定義規(guī)則，在溶媒選擇、配比、藥物相互作用等項(xiàng)目下自定義必要的警示規(guī)則，促進(jìn)臨床提高合理用藥水平。