《2020年世界急診外科學(xué)會指南：肝創(chuàng)傷的分類與管理》摘譯

彭 釗， 王明達(dá) 譯， 沈 鋒， 楊 田 審校

1 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院， 上海 200030;2 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科， 上海 200438

肝損傷是一種對創(chuàng)傷患者生命威脅最大的損傷。為確定最佳治療策略，患者的解剖學(xué)損傷、血流動力學(xué)狀態(tài)和合并傷都應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)。肝創(chuàng)傷的非手術(shù)或手術(shù)處理方法旨在恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和正常生理機能。因此，肝創(chuàng)傷的管理應(yīng)當(dāng)包括創(chuàng)傷外科醫(yī)生、介入放射醫(yī)生、急診和ICU醫(yī)生等多學(xué)科共同參與。本文旨在提供最新的世界急診外科學(xué)會(World Society of Emergency Surgery, WSES)肝創(chuàng)傷管理指南建議。

1 背景

肝創(chuàng)傷是重癥創(chuàng)傷患者最常見的腹部損傷之一。隨著現(xiàn)代診療工具的應(yīng)用，肝創(chuàng)傷的診斷和治療方式也得以發(fā)展。直到二三十年前，大多數(shù)的腹部鈍性傷或潛在的實質(zhì)器官損傷都是通過剖腹探查手術(shù)進(jìn)行處理的。但諸如血管內(nèi)創(chuàng)傷和出血處理方法等創(chuàng)新的多模式處理方法極大地增加了特定患者群體非手術(shù)治療(non-operative management，NOM)的可能性。如今，即便是臨界患者或者短暫有反應(yīng)的患者，只要沒有其他的開腹指征，也會考慮在指定的完善的創(chuàng)傷中心施行NOM。這一先進(jìn)的治療方式需要使用多學(xué)科的方法來處理復(fù)雜的中度和重度肝損傷。大多數(shù)有輕微或中度肝損傷的患者(WSES Ⅰ～Ⅲ)(AAST-OIS Ⅰ～Ⅲ)均可以通過NOM成功進(jìn)行治療，相比之下，只有1/3的嚴(yán)重?fù)p傷患者(WSES Ⅳ、Ⅴ)(AAST-OIS Ⅳ、Ⅴ)能夠使用NOM。在兒科患者中，NOM可以作為最佳治療方法。在決定最佳的治療策略時，肝損傷病變的解剖學(xué)描述非常重要但仍不夠。事實上，患者是否需要手術(shù)治療或NOM主要根據(jù)其血流動力學(xué)狀態(tài)、合并損傷以及肝損傷的解剖分級等。

2 指南使用說明

本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其推薦評級同樣基于循證證據(jù)。本指南對肝創(chuàng)傷的管理提供了診斷和治療方法。但本實踐指南并不代表實踐標(biāo)準(zhǔn)。這些是基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)和專家共識得出的最佳臨床管理方案，但是并不排除在實踐標(biāo)準(zhǔn)之外有其他的方法。例如，本指南不應(yīng)該被用來強行實施某種醫(yī)療手段，并且實際的治療方式應(yīng)當(dāng)在考慮相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)情況(員工級別、經(jīng)驗、設(shè)備等等)和患者個體特征的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇。然而，直接參與治療過程的人員需對最終的治療結(jié)果負(fù)責(zé)。

3 方法

編者在不同數(shù)據(jù)庫(Medline、Scopus、EMBASE)中進(jìn)行了檢索，引用了1990年1月-2019年10月的文獻(xiàn)。主要搜索策略包括：肝臟、損傷、創(chuàng)傷、肝臟的、成人、兒童、血流動力學(xué)不穩(wěn)定/穩(wěn)定、血管栓塞、管理、非手術(shù)、保守的、手術(shù)的、手術(shù)、診斷和隨訪，使用了“And”和“Or”進(jìn)行了檢索詞的連接，沒有施加其他搜索限制。納入了已出版的臨床試驗、共識會議、對比研究、會議、指南、政府出版物、多中心研究、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、大樣本病例系列、原創(chuàng)文章和隨機對照試驗的摘要部分，排除了個案報告和小樣本系列的病例。針對敘述性的綜述文章也進(jìn)行了分析來決定是否納入其他引用的研究。使用了GRADE系統(tǒng)(表1)來評估證據(jù)水平。

在協(xié)調(diào)員的協(xié)調(diào)下，該領(lǐng)域的一組專家就兒童(<16歲)和成人肝創(chuàng)傷的幾個問題表達(dá)了循證觀點。肝創(chuàng)傷主要通過損傷解剖、損傷類型(鈍性傷和穿透傷)、損傷處理(保守性和手術(shù)性治療)和患者類型(成人、兒童)等方面進(jìn)行評估。專家們通過Delphi流程對不同的問題中進(jìn)行了幾輪討論。協(xié)調(diào)員從每一輪中收集不同答案，然后對每個版本進(jìn)行修訂和改進(jìn)。由一個專家組對最終版本進(jìn)行討論，并在達(dá)成一致意見后形成現(xiàn)在的版本。

3.1 定義 在成人患者中，血流動力學(xué)不穩(wěn)定是指：入院收縮壓<90 mm Hg伴有皮膚血管收縮(冰冷、濕冷、毛細(xì)血管充盈減少)，意識改變和(或)呼吸急促等出血性休克的臨床表現(xiàn)；或>90mmHg但是需要大劑量輸液/輸血和(或)增壓藥物和(或)入院堿剩余(BE)>-5 mmol/L；或在前8 h內(nèi)需要輸入至少4個單位的紅細(xì)胞懸液。

表1 GRADE系統(tǒng)

短暫反應(yīng)患者(成人和兒童)是指：對足夠的液體復(fù)蘇最初能產(chǎn)生反應(yīng)，但隨后出現(xiàn)持續(xù)失血和灌注不足的癥狀。這些患者對治療有初步反應(yīng)，但是并不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定狀態(tài)來進(jìn)行血管內(nèi)手術(shù)或NOM。

在兒科患者中，血流動力學(xué)穩(wěn)定是指：收縮壓為70 mm Hg+(2×兒童年齡)。兒童可以接受的血流動力學(xué)狀態(tài)是指患者對于液體復(fù)蘇有反應(yīng)：在進(jìn)行血液置換前應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行兩次20 ml/kg的晶體液置換來降低心率、恢復(fù)周圍脈搏、恢復(fù)正常感知覺、使得皮膚顏色正常、血壓升高和尿液排出以及四肢皮溫升高。而臨床判斷是評估兒科患者的基礎(chǔ)。

3.2 WSES分類 WSES分類(表2)根據(jù)AAST-OIS分級(表3)和血流動力學(xué)狀態(tài)(表4)將肝損傷分為了三類四級：

(1)輕度肝損傷：WSES Ⅰ級，包括AAST-OIS Ⅰ、Ⅱ級血流動力學(xué)穩(wěn)定的病變。

(2)中度肝損傷：WSES Ⅱ級，包括AAST-OIS Ⅲ級血流動力學(xué)穩(wěn)定的病變。

(3)重度肝損傷：WSES III級，包括AAST-OIS Ⅳ、Ⅴ級血流動力學(xué)穩(wěn)定的病變；WSES Ⅳ級，包括AAST-OIS Ⅰ～Ⅵ級血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病變。

基于目前的肝創(chuàng)傷分級標(biāo)準(zhǔn)，指南針對患者血流動力學(xué)情況的穩(wěn)定性提出了兩種診療方案：通用方案(圖1)和用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的方案(圖2)。

表2 WSES肝創(chuàng)傷分級

表3 AAST肝創(chuàng)傷分級(1994版)

3.3 診斷

(1)入院時的診斷方式由血流動力學(xué)狀態(tài)決定(GoR 1A)。

(2)E-FAST可以快速檢測腹腔內(nèi)游離液體(GoR 1A)。

(3)靜脈增強CT掃描是血流動力學(xué)穩(wěn)定創(chuàng)傷患者的診斷金標(biāo)準(zhǔn)(GoR 1A)。

在決定是否需要剖腹探查時，仔細(xì)的體格檢查非常重要。一般來說E-FAST對創(chuàng)傷診斷有用且可靠，然而腹部超聲可能由于血液凝固或氣體干擾導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳而表現(xiàn)為假陰性。在兒科患者中，已報道的E-FAST診斷敏感度和特異度范圍分別為42%～52%和96%～98%，腹腔積液的陰性預(yù)測值為93%～96%。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的兒科患者中E-FAST的低靈敏度可能值得進(jìn)一步研究。針對高度懷疑腹腔內(nèi)損傷(體格檢查或?qū)嶒炇抑笜?biāo)異常、其他放射學(xué)檢查結(jié)果異常)的血流動力學(xué)穩(wěn)定的兒科患者，特別要應(yīng)用超聲造影或腹部/盆腔CT或MRI。

表4 匯總表

CT被認(rèn)為是創(chuàng)傷評估的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度和特異度接近96%～100%。CT必須在創(chuàng)傷治療團隊監(jiān)督的情況下應(yīng)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定或在特殊情況下對液體復(fù)蘇有短暫反應(yīng)的患者。延遲期的CT表現(xiàn)有助于鑒別活動性出血和血管損傷的患者。其數(shù)據(jù)對于降低CT掃描圖像與AG圖像之間的差異而言十分重要(只有47%的患者在AG時證實了其CT的結(jié)果)。造影劑外溢是活動性出血的標(biāo)志。CT掃描也有助于后續(xù)的外科手術(shù)和AG/AE。

在醫(yī)療條件較差、無法即刻進(jìn)行CT掃描或者超聲檢查的地區(qū)，診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)應(yīng)當(dāng)作為診斷肝創(chuàng)傷的重要方法。當(dāng)休克患者存在大量皮下氣腫以至于無法進(jìn)行超聲檢查時，或者血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者存在游離腹液但無實質(zhì)臟器損傷時均應(yīng)考慮DPL。同時較高的DPL相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(高達(dá)2%)也應(yīng)引起重視。

4 WSES推薦意見

4.1 關(guān)于NOM的推薦意見

(1)對于所有血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有因其他內(nèi)部創(chuàng)傷需要手術(shù)的輕度(WSES Ⅰ)(AAST Ⅰ、Ⅱ)，中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)肝損傷都應(yīng)當(dāng)選擇NOM作為治療方法(GoR 2A)。

注：SW，刺傷；#如無絕對必要，應(yīng)盡量避免在肋下緣附近行傷口的探查探查；*對成年患者以及在特定中心機構(gòu)選定的兒童患者可以考慮進(jìn)行AE治療。

圖1肝創(chuàng)傷管理流程

(2)對于中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)肝損傷的暫時反應(yīng)患者，僅在有能力配備經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生并能夠立即為患者提供緊急可使用的手術(shù)室，能夠進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測的ICU或急救室，以及進(jìn)行AG、AE和緊急輸注血液制品，并且能夠迅速將這樣的患者轉(zhuǎn)移到更高層次的護理機構(gòu)的情況下可以考慮NOM(GoR 2B)。

(3)考慮使用NOM的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行靜脈增強CT(GoR 2A)。

(4)AG/AE可以作為血流動力學(xué)穩(wěn)定但CT表現(xiàn)為動脈性出血患者的一線干預(yù)措施(GoR 2B)。

(5)在血流動力學(xué)穩(wěn)定的兒科患者中，CT掃描中出現(xiàn)的對比劑填充出血并不是AG/AE的絕對指征(GoR 2B)。

(6)必須進(jìn)行一系列臨床評估(體格檢查和實驗室檢查)來檢測NOM期間臨床狀態(tài)的變化(GoR 2A)。

(7)除非患者可能因為腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致不穩(wěn)定狀態(tài)或者因為神經(jīng)損傷而無法達(dá)到特定的血流動力學(xué)指標(biāo)，否則對于伴有頭部創(chuàng)傷和(或)脊髓損傷的患者施行NOM時都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可靠的臨床檢查(GoR 2B)。

(8)只有中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)的獨立肝損傷才需要重癥監(jiān)護(GoR 2B)。

(9)在某些懷疑創(chuàng)傷后幾天內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)損傷的病例中，延遲進(jìn)行腹腔鏡探查可以作為NOM的擴展并且可以作為患者管理中強化治療策略的一種手段(GoR 2C)。

(10)在外部環(huán)境受限的情況下，血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有相關(guān)損傷證據(jù)，且體格檢查、影像學(xué)檢查和血液檢測陰性的患者可以考慮使用NOM(GoR 2C)。

NOM的絕對需求是血流動力學(xué)穩(wěn)定和沒有其他需要手術(shù)的合并損傷。在沒有其他需要合并損傷的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，NOM是護理的標(biāo)準(zhǔn)。這個概念對鈍挫傷和穿透傷均適用。對于中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)的頓挫傷和(或)穿透傷試圖進(jìn)行NOM需要診斷所有合并損傷并提供重癥加強管理治療(持續(xù)臨床監(jiān)測+連續(xù)血紅蛋白檢測+有經(jīng)驗的外科醫(yī)生24 h在崗+CT掃描+AG+血液和血液制品)。

一般來說，在選擇NOM治療槍傷(gunshot wound，GSW)甚至是胸腹傷的穿透傷時需要格外注意。只有在治療穿透傷經(jīng)驗豐富的中心中才可以選擇NOM。即便患者病情穩(wěn)定且沒有其他腹腔或體內(nèi)損傷的證據(jù)，也應(yīng)當(dāng)考慮通過腹腔鏡檢查來確定是否存在其他需要手術(shù)修復(fù)的損傷。

在穿透傷中，NOM治療前腹和后腹的刺傷(SW)中的成功率分別是50%和85%。類似的處理方式也可以應(yīng)用于槍擊傷。然而在決定進(jìn)行OM或NOM時，必須對低能穿透傷和高能穿透傷進(jìn)行必要的區(qū)分。低能穿透傷(SW和低能GSW)的患者如果血流動力學(xué)穩(wěn)定并且沒有其他需要手術(shù)治療的損傷，可以先考慮用NOM進(jìn)行治療。在考慮NOM時也應(yīng)當(dāng)考慮再次進(jìn)行腹腔鏡檢查以排除遺漏的腹內(nèi)損傷。NOM對高能GSW和其他彈道傷效果不明顯，90%的病例中都需要OM。有報道指出，在腹部GSW中非治療性開腹手術(shù)占比高達(dá)25%，這證實了即使在GSW組中也需要對OM或NOM的患者選擇有一個嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，伴有頭部和脊髓相關(guān)的損傷以及在前8 h內(nèi)需要輸紅細(xì)胞>4單位的血紅蛋白顯著降低被認(rèn)為是腹部GSW患者NOM失敗的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。

患者的選擇受診斷能力和準(zhǔn)確性的影響。事實上，CT掃描在SW中的準(zhǔn)確性一直受到質(zhì)疑。即便CT掃描呈陰性，可能也需要進(jìn)行腹腔鏡/剖腹探查。在肥胖患者或存在一個長的切向傷口或創(chuàng)傷痕跡在CT掃描中難以確定時，擇期腹腔鏡十分有用。

在前腹部的SW中，局部傷口探查(local wound exploration，LWE)在評估穿透深度時十分準(zhǔn)確，小的外傷可以擴大以進(jìn)行精確LWE來判斷前筋膜的破壞程度。然而LWE可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)，模棱兩可的患者應(yīng)當(dāng)住院觀察。靠近肋下緣的傷口應(yīng)慎用LWE評估，僅在必要時才用LWE。

進(jìn)行NOM的GSW可能需要進(jìn)行CT掃描來確定傷口軌跡。根據(jù)報道，需要開腹的GSW，CT掃描判斷GSW的特異度和敏感度分別為96%和90.5%。決定OM或NOM的金標(biāo)準(zhǔn)依舊是實驗室和放射學(xué)評估有關(guān)的臨床檢查?；颊叩呐R床表現(xiàn)和血紅蛋白水平應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的評估(1次6 h，至少24 h)；如果當(dāng)CT掃描證實可以進(jìn)行NOM，一系列的經(jīng)濟方面以及醫(yī)學(xué)評估可以用來幫助預(yù)測患者的臨床進(jìn)展過程隨后。一旦病情穩(wěn)定，患者通常從ICU轉(zhuǎn)到病房。

NOM的禁忌證包括腹膜后游離氣體，無實質(zhì)臟器損傷時腹腔內(nèi)有游離液體，腸壁局限性增厚，子彈軌道靠近周圍有血腫的空腔臟器，以及CT掃描發(fā)現(xiàn)的高能穿透傷。在特定醫(yī)療中心，AE被認(rèn)為是NOM的延伸和擴展，用于有持續(xù)復(fù)蘇需求的肝損傷患者。如果需要的話，AE可以安全地多次重復(fù)。

在兒童中，原發(fā)性肝臟AE的使用很少被報道，因為其似乎增加了NOM的失敗率，所以即便出現(xiàn)動脈出血時是否使用也存在爭議。另外，根據(jù)其他研究結(jié)果，AE與開腹手術(shù)的減少也無關(guān)。在兒童患者中，AE一般用于年齡較大的患兒，并且在外界環(huán)境受限中其療效和經(jīng)濟成本方面還未完全確定。此外，一些作者認(rèn)為造影劑的外滲是兒童假性動脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)形成的獨立因素，與損傷程度無關(guān)。建議在這些患者NOM期間進(jìn)行隨訪，以便早期確診PSA并進(jìn)行AG治療。

穿透傷的最大威脅是腹部損傷的遺漏，尤其是空腔臟器穿孔。然而，在沒有腹膜炎的患者入院時，遺漏空腔臟器穿孔的病死率并沒有增加。相反，非治療性剖腹手術(shù)會導(dǎo)致發(fā)病率上升。此外，與鈍性傷相比，穿透傷中的OM具有更高的肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(50%～52%)。

在肝損傷的NOM中，成人或兒童沒有標(biāo)準(zhǔn)的早期隨訪和監(jiān)測方案。一系列的臨床評估和血紅蛋白測定是評估NOM患者的基礎(chǔ)。除此之外，超聲可能作為早期隨訪中的一個重要工具。大的包膜下血腫并不是OM的嚴(yán)格指征，但其存在較高的NOM失敗風(fēng)險。無論如何，這些患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一系列的血液檢測，轉(zhuǎn)氨酶水平升高可能提示肝內(nèi)實質(zhì)缺血或罕見的肝上靜脈扭轉(zhuǎn)。為了降低死亡風(fēng)險，可以將中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ～Ⅴ)肝創(chuàng)傷作為進(jìn)入ICU的依據(jù)。

如果可能的話，在NOM期間進(jìn)行腹腔鏡檢查可以提供創(chuàng)傷演變的重要信息。腹腔鏡作為肝損傷NOM中的重要工具，它可以起到過渡和橋梁的作用來對隨后的腹腔鏡/剖腹手術(shù)進(jìn)行計劃和干預(yù)。在處理伴有脊柱創(chuàng)傷(spinal trauma，ST)和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)的肝創(chuàng)傷血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者時應(yīng)格外注意。對于鈍性傷，NOM應(yīng)適用于所有沒有其他開腹指征的患者。然而，對于伴隨STBI和(或)ST和穿透傷的最佳處理方式仍舊存在爭議，一般認(rèn)為OM更加安全。

事實上在某些情況下，受到神經(jīng)創(chuàng)傷影響的患者(即脊髓或中度重度大腦損傷)與其他患者不同，因為他們需要更高的灌注壓來為大腦和脊髓提供足夠的氧氣，以此降低遠(yuǎn)期殘疾和死亡的風(fēng)險。中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常血流的中斷是其創(chuàng)傷特征，并最終導(dǎo)致缺血組織灌注壓力的不足。ST和STBI的特殊血流動力學(xué)指標(biāo)定義為中度/重度STBI病例中舒張壓>110 mm Hg和(或)腦灌注壓為60～70 mm Hg，ST病例中平均血壓>80 mm Hg。到目前為止，尚無專門針對神經(jīng)創(chuàng)傷患者腹部實質(zhì)器官損傷的研究，有學(xué)者認(rèn)為這是NOM的一個排除標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于第一個目標(biāo)是擁有一個有足夠灌注壓的病情穩(wěn)定的患者，對這些患者來說，只要滿足特定的血流動力學(xué)指標(biāo)沒有理由拒絕NOM。

4.2 關(guān)于OM的推薦意見

(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定和無反應(yīng)的患者(WSES Ⅳ)應(yīng)進(jìn)行OM(GoR 2A)。

(2)手術(shù)的首要目的是控制出血和膽漏，并盡快啟動損傷控制性復(fù)蘇(GoR 2A)。

(3)首先應(yīng)當(dāng)避免肝大部分切除術(shù)(3段以上)，但后續(xù)手術(shù)過程中可以考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生對大面積失活壞死的肝組織進(jìn)行清創(chuàng)切除治療(GoR 2B)。

(4)在進(jìn)行過非止血或損傷控制處理后仍舊有持續(xù)動脈出血的病例中，AE是非常有用的工具(GoR 2A)。

(5)在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中，REBOA可以作為臨時過渡，為后續(xù)實施其他更精確的止血處理做準(zhǔn)備(GoR 2B)。

在開腹手術(shù)中，如果沒有大出血，可以通過單純壓迫或聯(lián)合電凝、雙極電凝裝置、氬電極凝血、局部止血材料、簡單縫合肝實質(zhì)或大網(wǎng)膜包裹填塞術(shù)進(jìn)行止血。

而在大出血的情況下可以采取更加具有侵入性的方法，包括手工壓迫和肝填塞、結(jié)扎傷口血管、肝臟清創(chuàng)、指捏鉗夾法、球囊填塞、分流手術(shù)或肝血管分離和切除。最重要的是提供術(shù)中的強化復(fù)蘇并制訂早期的大量輸液方案來維持器官灌注并最終恢復(fù)創(chuàng)傷引起的生理性紊亂。

當(dāng)肝固有動脈明顯損傷時，應(yīng)當(dāng)設(shè)法對其進(jìn)行控制和修復(fù)。如果無法修復(fù)或者修復(fù)失敗，可以考慮選擇性的結(jié)扎肝動脈。如果損傷位置在肝固有動脈的左右分支上，則最好選擇結(jié)扎。如果需要結(jié)扎肝右動脈或肝總動脈，應(yīng)當(dāng)行膽囊切除術(shù)以防止血供受損導(dǎo)致的膽囊壞死。如果患者情況允許，術(shù)后AE可以在減少并發(fā)癥的同時控制出血。但肝動脈結(jié)扎同樣也會增加肝壞死、發(fā)生肝膿腫和膽汁瘤的風(fēng)險。

手術(shù)過程中應(yīng)首先修復(fù)門靜脈損傷。門靜脈主干結(jié)扎是應(yīng)當(dāng)避免的，因為結(jié)扎后可能導(dǎo)致肝壞死或大面積腸道水腫。如果沒有其他選擇也可以考慮選擇結(jié)扎肝動脈，但也僅限于肝動脈完整的患者。肝周填塞或肝臟切除比結(jié)扎更適合大葉或節(jié)段/亞段性門靜脈分支的損傷。但無論肝門鉗夾或動脈控制失敗后并伴有持續(xù)出血的話應(yīng)當(dāng)考慮異常肝動脈的存在。如果出血來自肝臟背面，應(yīng)當(dāng)高度懷疑肝后腔靜脈或肝靜脈損傷。肝后腔靜脈/肝上靜脈損傷的處理有3種方式：(1)肝周填塞和壓迫；(2)直接修復(fù)(伴或不伴血管切除)；(3)肝葉切除。肝周填塞是短期處理嚴(yán)重靜脈損傷過程中風(fēng)險最小的方法。直接的靜脈修復(fù)是困難的，特別是對于沒有經(jīng)驗的醫(yī)生，其具有極高的病死率。

不同方式的肝血管分流術(shù)已見報道，其中大多數(shù)并不常見。最常使用的是靜脈-靜脈旁路(股靜脈和腸系膜下靜脈至腋靜脈或頸靜脈的分流)和分流支架。心房-腔靜脈旁路使得肝后下腔靜脈的血流經(jīng)過右心房再次通過胸管進(jìn)入下腔靜脈。在如此復(fù)雜的情況下病死率非常高，并且通常與病例中決定進(jìn)行分流的時間較晚有關(guān)。大量失血的不穩(wěn)定患者對完整的肝血管切除術(shù)的耐受性較差。

如果所有的損傷控制手段處理后仍舊有活動性手術(shù)出血的話，應(yīng)當(dāng)考慮對患者進(jìn)行復(fù)蘇性REBOA。同時大流量的股靜脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)通過導(dǎo)絲轉(zhuǎn)向插管器，旨在肝后下腔靜脈的水平上充盈和膨脹復(fù)蘇性下腔靜脈球囊阻斷術(shù)(REBOVC)的球囊。理想的目標(biāo)是采用REBOVC實現(xiàn)對肝后/肝上血管損傷的近端和遠(yuǎn)端血管控制，最終通過Pringle手法完成聯(lián)合的血管內(nèi)/開放性肝臟分離。在擴張REBOA/REBOVC前必須建立膈上中心靜脈通路。

在肝撕脫傷或完全擠壓傷的病例中，如果需要進(jìn)行全肝切除，則需要進(jìn)行肝移植。一項基于歐洲肝臟移植登記數(shù)據(jù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在選擇受體時創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分<33分可以避免無效的手術(shù)。

解剖性肝切除很少作為肝創(chuàng)傷的外科治療選擇。對不穩(wěn)定的患者以及接受控制損傷手術(shù)中應(yīng)避免解剖性肝切除。在需要的情況下，非解剖性的切除會更安全且更容易。對于分階段的肝臟手術(shù)，無論解剖性或非解剖性的肝切除均可以由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生安全施行。

如果發(fā)生腹腔間室綜合征的風(fēng)險很高，或者需要進(jìn)行“二次”手術(shù)時，這種情況可能需要臨時關(guān)閉腹腔。目前提出了兩種術(shù)后AG-AE的適應(yīng)證：(1)初次手術(shù)止血后，病情穩(wěn)定或不穩(wěn)定的患者在CT掃描時發(fā)現(xiàn)對比劑填充出血的表現(xiàn)；(2)作為輔助止血工具用于急診開腹止血但疑似動脈出血未得到控制的患者。最近的證據(jù)表明，損傷控制后常規(guī)肝AG可以降低Ⅳ/Ⅴ級肝損傷的病死率。

4.3 關(guān)于并發(fā)癥的推薦意見

(1)肝內(nèi)膿腫可用經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)治療(GoR 2A)。

(2)無嚴(yán)重血流動力學(xué)損害的遲發(fā)性出血可以首先采用AG/AE處理(GoR 2A)。

(3)肝動脈假性動脈瘤應(yīng)當(dāng)采用AG/AE處理，以防止破裂出血(GoR 2A)。

(4)伴有癥狀或者存在感染的膽汁瘤應(yīng)當(dāng)經(jīng)皮穿刺引流處理(GoR 2A)。

(5)不適合單獨經(jīng)皮肝穿刺引流處理的創(chuàng)傷后膽道并發(fā)癥，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺引流和內(nèi)鏡來處理(GoR 2B)。

(6)在沒有其他開腹指征的情況下，灌洗/引流和內(nèi)鏡支架可能作為治療遲發(fā)外傷性膽瘺的首選方法(GoR 2B)。

(7)在延遲手術(shù)中應(yīng)當(dāng)考慮腹腔鏡手術(shù)作為首選方案，以最大限度的減少手術(shù)干預(yù)的侵入性，并根據(jù)病變情況調(diào)整手術(shù)方式(GoR 2B)。

在鈍性傷，尤其是嚴(yán)重?fù)p傷后，12%～14%的患者發(fā)生并發(fā)癥。NOM術(shù)后并發(fā)癥的診斷包括臨床檢查、血液檢測、超聲和CT掃描。只有臨床懷疑存在并發(fā)癥時常規(guī)CT隨訪才有必要。當(dāng)出現(xiàn)異常的炎癥反應(yīng)、腹痛、發(fā)燒、黃疸或血紅蛋白水平下降時，建議再次復(fù)查CT掃描。出血、腹腔間室綜合征、感染(膿腫和其他感染)、膽道并發(fā)癥(膽漏、膽道出血、膽汁瘤、膽汁性腹膜炎、膽瘺)以及肝臟壞死是與NOM相關(guān)的最常見的并發(fā)癥。超聲在評估Ⅳ、Ⅴ級損傷中的膽漏或膽汁瘤時可發(fā)揮重要作用，尤其在患者存在肝臟中央撕裂傷的情況下。再次出血或繼發(fā)性出血是NOM術(shù)后最常報道的并發(fā)癥，主要見于包膜下血腫或PSA破裂出血(1.7%～5.9%)，病死率高達(dá)18%。在大多數(shù)病例(69%)中，“晚期”出血可以行NOM。

肝動脈PSA是一種罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%。因為存在較高的破裂風(fēng)險且發(fā)病率高，所以無癥狀的PSA也應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行AE治療。在肝創(chuàng)傷后出現(xiàn)黑便或嘔血的患者中，壺腹內(nèi)出血(膽道出血)高度提示肝內(nèi)PSA的破裂。這種情況下可以選擇AE進(jìn)行治療。當(dāng)存在肝內(nèi)膽汁-靜脈瘺(常伴有膽汁菌血癥)時，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是一種有效的工具。

膽道并發(fā)癥包括膽汁瘤、膽瘺、膽道出血以及膽汁性腹膜炎(發(fā)生率2.8%～30%)。大多數(shù)的外傷性膽汁瘤會自行消退。即便膽汁瘤逐漸增大、有癥狀或者合并感染也可以通過經(jīng)皮穿刺置管引流進(jìn)行處理。經(jīng)皮穿刺引流還可以與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療相結(jié)合，最終置入膽道內(nèi)支架。膽汁性腹膜炎通常采用開腹手術(shù)的治療方式。而腹腔鏡下沖洗/引流術(shù)和內(nèi)鏡下膽管支架置入聯(lián)合使用可能作為一種有效的替代療法。

NOM術(shù)后很少發(fā)生膿腫，如果有的話一般發(fā)生在嚴(yán)重?fù)p傷的病例中(發(fā)生率0.6%～7%)。CT掃描或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流是治療的首選方法，成功率高，并且無死亡病例報道。當(dāng)局部肝段壞死并且血供缺失的情況下，只要影響到患者的一般狀況就需要進(jìn)行手術(shù)治療。

一般來說，一旦創(chuàng)傷患者達(dá)到較為穩(wěn)定的狀態(tài)，隨后的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)優(yōu)先通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行處理。其中，腹腔鏡和內(nèi)鏡是這種延遲手術(shù)方案中的重要組成部分。

4.4 關(guān)于血栓預(yù)防，飲食和活動的推薦意見

(1)在沒有絕對禁忌證的情況下，所有患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行機械性的血栓預(yù)防措施(GoR 2A)。

(2)基于低分子肝素的預(yù)防措施應(yīng)在創(chuàng)傷發(fā)生后盡快開始，并且在采用NOM治療的肝創(chuàng)傷患者中也是安全的(GoR 2B)。

(3)在服用抗凝藥物的患者中，建議進(jìn)行個體化的風(fēng)險與收益平衡分析，充分考慮并評估抗凝藥物拮抗劑的使用需求(GoR 1C)。

(4)對于病情穩(wěn)定的患者應(yīng)當(dāng)早期下床活動(GoR 2A)。

(5)在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)當(dāng)盡早開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(GoR 2A)。

靜脈血栓栓塞是創(chuàng)傷患者的重大威脅之一，因為患者在受傷后48 h內(nèi)進(jìn)入了高凝狀態(tài)。超過50%沒有進(jìn)行血栓預(yù)防的患者可能發(fā)展為深靜脈血栓和隨后的肺栓塞，其病死率高達(dá)50%。因此，肺栓塞是創(chuàng)傷患者死亡的第三大原因。

對于無STBI和BST的患者，其分別在受傷48 h和72 h以內(nèi)及以后進(jìn)行血栓預(yù)防處理后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率、病死率和NOM失敗率方面并沒有差異。早期下床活動與NOM的失敗和繼發(fā)性出血無關(guān)。然而，當(dāng)入院72 h后才使用低分子肝素的患者，其靜脈血栓發(fā)生率是之前使用的患者的4倍。

在服用抗凝藥物的患者中，為了平衡出血的風(fēng)險和預(yù)防血栓并發(fā)癥的益處，充分評估是否需要使用抗凝藥物拮抗劑是非常重要的。這種情況下，患者預(yù)后不佳的原因往往是不能盡快恢復(fù)抗凝治療。

在收入ICU的前72 h內(nèi)給予早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可以改善臨床預(yù)后。只有當(dāng)存在無法控制的休克、使用血管升壓素治療、無法控制的低氧血癥和酸中毒、無法控制的上消化道出血、胃液>500 ml/6 h、腸道血供不足、腸梗阻、腹腔間室綜合征、無遠(yuǎn)端營養(yǎng)通路的瘺管的情況下才應(yīng)當(dāng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。如果可能的話，應(yīng)當(dāng)在創(chuàng)傷發(fā)生24～48 h后開始進(jìn)食。

4.5 關(guān)于隨訪的推薦意見 一般不需要進(jìn)行強制性的影像學(xué)隨訪，但如果患者的臨床表現(xiàn)或癥狀提示存在并發(fā)癥的時候則需要考慮進(jìn)行隨訪。大部分肝損傷患者會在4個月內(nèi)痊愈。中度和重度肝損傷的患者通?？梢栽?～4個月后恢復(fù)正常身體活動。在康復(fù)階段，應(yīng)當(dāng)鼓勵患者不要長時間獨處，如果出現(xiàn)加重的腹痛、頭暈、惡心或嘔吐，錄聚合酶區(qū)基因耐藥變異應(yīng)當(dāng)立即返回醫(yī)院。

5 結(jié)論

肝創(chuàng)傷的處理是多學(xué)科的。在條件允許的情況下，非手術(shù)治療應(yīng)始終作為成人和兒童的第一選擇。因此，在決定最佳治療方案時，應(yīng)綜合考慮臨床情況、解剖學(xué)損傷分級以及合并傷的情況。