河北省石家莊市中醫(yī)院東院區(qū)脈管科

李 軍(石家莊 050031)

提要 目的：研究中藥熱奄包結(jié)合氣壓梯度治療下肢靜脈性水腫的臨床療效，探討其作用機制，為臨床治療提供新的思路與方法。方法：將90例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組、氣壓梯度組與熱奄包組3組，每組30例。對照組予地奧司明口服，并普及下肢靜脈性水腫病因、誘因及防護科普知識；氣壓梯度組在對照組治療基礎(chǔ)上使用氣壓梯度治療；熱奄包組在上述對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包聯(lián)合氣壓梯度治療。觀察患者治療前、后的肢體腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著并進行評分，小腿周徑及下肢血管彩色多普勒超聲靜脈反流時間的變化。結(jié)果：氣壓梯度組、熱奄包組在改善肢體腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著、促進靜脈回流、小腿周徑等方面均明顯優(yōu)于對照組(P﹤0.05)，且熱奄包組優(yōu)于氣壓梯度組(P﹤0.05)。結(jié)論：中藥熱奄包對下肢靜脈性水腫療效確切，尤其與氣壓梯度治療結(jié)合效果更優(yōu)，且不良反應(yīng)少。

下肢靜脈性水腫包含下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張等疾病引發(fā)的下肢水腫，亦可繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成后。[1]該病可給患者帶來諸多不適，如下肢沉重、痠痛、痙攣不適、下肢腫脹、色素沉著及潰瘍等，十分影響患者的生活質(zhì)量。氣壓梯度治療在治療下肢靜脈功能不全確有療效，但存在療效不能持久、適用范圍局限等不足，傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合為解決諸多臨床疑難雜癥指明了方向。在治療下肢靜脈性水腫方面，我科應(yīng)用中藥熱奄包結(jié)合氣壓梯度治療取得了較好療效，尤其在改善下肢腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著、靜脈反流時間、小腿周徑等方面效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源為石家莊市中醫(yī)院脈管科2018年6月至2019年12月的門診或住院患者，共觀察90例，按隨機數(shù)字表法分為對照組、氣壓梯度組、熱奄包組3組。對照組30例，其中男性14例、女性16例，共有41條患肢，年齡47～75歲、平均(56.53±7.76)歲，病程3～20年、平均(10.00±5.08)年；氣壓梯度組30例，其中男性15例、女性15例，共有44條患肢，年齡45～78歲、平均(56.57±8.50)歲，病程3～19年、平均(9.93±4.95)年；熱奄包組30例，其中男性13例、女性17例，共有42條患肢，患者年齡在43～73歲、平均(56.80±8.56)歲，病程3～17年、平均(9.80±4.63)年。3組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、小腿周徑、下肢血管彩色多普勒超聲靜脈回流程度方面差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科組2014年發(fā)布的《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》中慢性下肢靜脈功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，[2]臨床表現(xiàn)為：下肢水腫，痠痛，沉重，淺靜脈迂曲擴張，久行久立可使癥狀更加嚴(yán)重，平臥休息、抬高患肢后可減輕，足靴區(qū)色素沉著，皮膚濕疹，且病程>3個月，彩超多普勒等各種檢查結(jié)果可證明有下肢靜脈瓣膜功能不全。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合上述規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬C1～4期；③同意參加此次研究并能配合治療的患者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)： ①不符合上述規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不愿配合治療者；③局部有其他并發(fā)癥的患者；④處于應(yīng)激狀態(tài)者；⑤資料數(shù)據(jù)缺失者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：普及下肢靜脈性水腫病因、誘因及防護科普知識，并予地奧司明口服(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066737，規(guī)格：24片，每片0.5 g)，2片/次，午、晚各1次，餐后服用。

1.4.2 氣壓梯度組：在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用氣壓梯度治療。操作方法：治療前告知患者及其家屬氣壓梯度治療的原理及作用，密切觀察患者情況，如有不適及時告知醫(yī)生，專人操作，為患者穿好壓力腿套，依患者實際情況給予60～90 mmHg的壓力，每日1次，每次20 min。

1.4.3 熱奄包組：在對照組基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包結(jié)合氣壓梯度治療，氣壓梯度治療操作方法同上。⑴中藥熱奄包組方：透骨草、伸筋草、炒艾葉、威靈仙、肉桂、花椒、川芎、茯苓皮、澤瀉、豬苓、黃芪、大青鹽。⑵熱奄包操作方法：將中藥熱奄包表面噴水至潮濕后放入微波爐內(nèi)小火加熱2 min，將加熱好的熱奄包放至神闕、關(guān)元、氣海穴的位置熱敷20 min，如溫度過高可用毛巾包裹熱奄包后再進行熱敷，以免燙傷，每日1次。

1.4.4 療程： 14 d為1個療程，由專人進行觀察記錄，1個療程完畢統(tǒng)計數(shù)據(jù)，評定療效。

1.5 觀察指標(biāo) 參考《慢性下肢靜脈性水腫的中醫(yī)診治規(guī)范研究》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者治療前、治療后的肢體周徑(髕下緣下15 cm處肢體周徑)數(shù)值，并記錄治療前、后癥狀體征積分、下肢靜脈彩超反流時間積分。評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢腫脹感，無 0分；有時腫脹，休息后無腫脹 1分；持續(xù)腫脹，休息后無腫脹 2分；持續(xù)腫脹，休息后可緩解 3分。(2)痠痛感，無 0分；有時痠痛，休息后無痠痛 1分；持續(xù)痠痛，休息后無痠痛 2分；持續(xù)痠痛，休息后可緩解 3分。(3)水腫度，無 0分；按之指感凹陷，易于平復(fù) 1分；按之凹陷明顯，平復(fù)較慢 2分；按之凹陷沒指，不易平復(fù) 3分。(4)色素沉著，無 0分；色素變淺或范圍縮小 1分；有色素沉著 2分；色素變深或范圍擴大 3分。(5)靜脈彩超檢查，反流時間≤1 s 0分；1.1～2 s 1分；2.1～3 s 2分；≥3 s 3分。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]臨床治愈：上述臨床癥狀體征基本消失，總積分減少≥90.0%；顯效：上述臨床癥狀體征有明顯改善，總積分減少≥60.0%而<90.0%；有效：上述臨床癥狀體征減輕，總積分減少≥30.0%而<60.0%；無效：治療后癥狀和體征均無改善，總積分減少不足30.0%?？傆行?(治愈+顯效+有效)條數(shù)/總條數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效情況比較 治療后，3組之間臨床療效對比差異有顯著性(P﹤0.05)，氣壓梯度組療效優(yōu)于對照組，熱奄包組療效優(yōu)于對照組與氣壓梯度組。詳見表1。

表1 3組臨床療效情況 (條)

2.2 3組臨床觀察指標(biāo)積分情況 3組治療后腫脹感、痠痛感、水腫度、血素沉著及靜脈反流時間等各項指標(biāo)積分均較治療前降低，差異均有顯著性(P﹤0.05)，且各組間治療后各項指標(biāo)積分差異均有顯著性(P﹤0.05)，熱奄包組優(yōu)于氣壓梯度組、對照組。詳見表2。

2.3 3組肢體周徑情況比較 3組治療后肢體周徑較治療前明顯縮小，差異均有顯著性(P﹤0.05)；治療后，各組間肢體周徑縮小差異均具有顯著性(P﹤0.05)，熱奄包組優(yōu)于氣壓梯度組與對照組。詳見表3。

3 討論

下肢靜脈性水腫是臨床常見病，發(fā)病率高，在中醫(yī)學(xué)中屬于“水腫”范疇，而水腫又分為陽水和陰水，陰水多由下而上發(fā)病，且病程遷延，多由脾腎陽虛所致，由此看來，本病當(dāng)屬“陰水”范疇。人體內(nèi)水液的運行離不開五臟六腑的協(xié)同作用，而在這其中，肺脾腎三臟起到了至關(guān)重要的作用，肺為水之上源，能通調(diào)水道；脾化水飲為津液，轉(zhuǎn)輸至全身；腎主水，參與水液代謝。由此可見下肢水腫這一疾病受肺脾腎三臟影響較大[4]，正如現(xiàn)代醫(yī)家龐鶴[5]所提出“調(diào)治脾腎為先，補益肺氣為要，調(diào)肝養(yǎng)血活血”的治則，從整體觀念來辨證施治?！毒霸廊珪つ[脹》從脾腎論治水腫，提出“水腫證以精血皆化為水，多數(shù)虛敗，治宜溫補脾腎，此正法也”。由此看出，本病的發(fā)生發(fā)展當(dāng)與脾腎虛損最為相關(guān)。正氣虛損復(fù)感外邪導(dǎo)致筋脈損傷，使下肢經(jīng)脈不通，可致氣虛血瘀，或寒凝濕阻，[6]國醫(yī)大師尚德俊根據(jù)辨證將本病總結(jié)為4型：濕熱下注、血瘀濕重、痰瘀互結(jié)及脾腎陽虛。[7]中醫(yī)方面的治療方法諸如口服湯劑、中藥纏敷法、中藥烘烤綁扎法、針灸療法、中藥圍敷等均有良好的療效。[4]應(yīng)用中藥熱奄包結(jié)合氣壓梯度治療下肢靜脈性水腫，既發(fā)揮了傳統(tǒng)中醫(yī)藥與穴位相結(jié)合的優(yōu)勢，也彌補了單純使用氣壓梯度治療所存在的治療后療效持續(xù)時間相對較短的不足，為治療下肢靜脈性水腫這一慢性疾病提供了新思路、新方法。

表2 3組臨床觀察指標(biāo)積分比較 分)

組別患肢治療前治療后對照組4140.13±2.4738.05±2.28氣壓梯度組4440.06±2.1637.86±2.41熱奄包組4240.20±2.4637.01±1.94

3.1 中藥熱奄包的作用 中藥熱奄包為自擬方，方中以升陽補氣之黃芪為君藥；臣藥為溫經(jīng)活血之川芎、肉桂、艾葉、花椒，和健脾利水之茯苓皮、澤瀉、豬苓；以祛風(fēng)除濕通絡(luò)之透骨草、伸筋草、威靈仙為佐藥；以加熱之大青鹽溫陽通絡(luò)為使藥。方中肉桂補火助陽、散寒并止痛，黃芪在治療氣虛水腫方面有獨到作用，能補氣升陽、利水消腫，取二者溫?zé)嶂砸詼仃柪ńj(luò)；透骨草、伸筋草、威靈仙、川芎具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、散瘀消腫等功效，取其活血祛濕之功使?jié)裥芭c瘀滯得除，通調(diào)脈道；艾葉、花椒不僅具有良好的溫經(jīng)、散寒、止痛之功效，在外用時更能發(fā)揮其祛濕止癢的的優(yōu)勢，治療本病既能溫陽以祛濕利水，又可對濕疹、皮炎所致的瘙癢等癥狀有較好的療效；茯苓作為利水消腫之要藥，與豬苓、澤瀉共用，治療水濕內(nèi)停，發(fā)揮通利水道，滲泄水濕之功。大青鹽作為輔料加熱之后具有持續(xù)溫陽通絡(luò)之功效。全方共奏溫陽利水、活血通絡(luò)之功。

中藥熱奄包是傳統(tǒng)中醫(yī)中使用率高、適用范圍廣、確有成效的外治方法，在內(nèi)、外、婦、兒各科疾病都能體現(xiàn)其治療優(yōu)勢，且理論方法接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“靶向用藥”原理。[8]由于人體皮下血管豐富，中藥熱奄包以其溫?zé)嶂?，使覆蓋部位及穴位溫度升高，增加藥物吸收利用率，通過相關(guān)經(jīng)絡(luò)、穴位直達病所，溫陽通絡(luò)、利水消腫，局部水液內(nèi)停與瘀血得以消散，[9]而使肢體痠沉脹痛得以緩解，皮膚瘙癢、色素沉著等癥狀體征得到大幅改善，從而達到內(nèi)病外治之效，且能有效降低藥物毒性，減少藥物所致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)作用 下肢靜脈高壓與慢性炎癥反應(yīng)是下肢靜脈性水腫的重要發(fā)病機制，由于人體長時間站立行走使下肢靜脈長期處于高壓狀態(tài)，靜脈回流不暢，日久形成慢性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛、瘙癢、潰瘍等一系列典型癥狀，從中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)角度來講，有文獻表明[10-11],花椒、艾葉抗炎效果佳，對改善局部的炎癥反應(yīng)，減輕皮膚瘙癢，促進病情恢復(fù)有很大幫助，并且二者能提高肌體的痛閾值，桂皮中提取的肉桂酸鈉有很好的鎮(zhèn)痛功效，威靈仙、伸筋草、透骨草亦有明顯的鎮(zhèn)痛作用，另外茯苓皮、豬苓、澤瀉之利尿效果顯著，對消除水腫癥狀起到很大作用，有研究表明[12-13]黃芪在預(yù)防血栓形成、促進肌體代謝方面有效，川芎[14]的提取物川芎嗪具有改善肌體微循環(huán)、清除氧自由基、抗血栓形成等作用，在改善血管內(nèi)環(huán)境，使下肢血運改善、脈道通利方面作用良好。諸藥相合，對改善本病的臨床癥狀作用明顯。

3.3 穴位特異性作用 熱敷穴位：神闕、關(guān)元、氣海。根據(jù)調(diào)查研究，[15-16]神闕、關(guān)元、氣海配伍治療下肢水腫等疾病記載較多,且因穴位位于臍腹，血運豐富，屬腹主動脈和髂動脈分布區(qū)域，組織疏松而利于藥物吸收，療效確切。神闕[17]：位于臍中，與諸經(jīng)百脈相通，能補益元氣、溫陽健脾；關(guān)元：補腎培元、溫陽固脫，關(guān)元穴不僅可以強壯身體，亦有固本培元、補腎納氣的作用，是足三陰經(jīng)與任脈之交會穴；人體先天之元氣會于氣海，主一身氣疾，不僅可以利下焦、補元氣，在行氣散滯方面效果也很顯著。三穴配伍，發(fā)揮各自優(yōu)勢，載藥直達病所，共奏溫補脾腎、利水化瘀之功，使水腫得消。

3.4 氣壓梯度治療的作用 在傳統(tǒng)的治療方法中，有人工按摩促進下肢靜脈回流以達到消腫的目的，但是此類方法存在手法、壓力不到位的情況而不能很好的達到治療目的，[18]而氣壓梯度治療由于其特有的氣壓梯度存在，可以使血液從壓力高的區(qū)域流向壓力低的區(qū)域，從而有效排空淤積的血液，減輕組織間隙壓力作用，而加強動脈灌注，[19]提高新陳代謝效率，促進血運改善，[20]消除水腫，從而消除局部炎癥，有效改善患者下肢的癥狀和體征，是一種安全舒適的治療方法。

4 結(jié)論

本研究以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代儀器進行觀察，研究結(jié)果顯示，中藥熱奄包結(jié)合氣壓梯度治療，不僅使中藥熱奄包以穴位為載體發(fā)揮溫陽利水、活血通絡(luò)的作用，更好的促進靜脈瓣膜功能恢復(fù)；且氣壓梯度治療具有促進靜脈回流，減輕下肢水腫的功效。二者相結(jié)合，在改善肢體腫脹感、痠痛感、水腫度、色素沉著、靜脈反流時間、小腿周徑等方面顯著優(yōu)于單純使用氣壓梯度治療。中藥熱奄包直接作用于穴位，發(fā)揮了中藥與經(jīng)絡(luò)穴位相結(jié)合的雙重作用，藥物直達病所，無肝臟首過效應(yīng)，避免了口服藥物所致的胃腸道不良反應(yīng)。研究表明中藥熱奄包用于下肢靜脈性水腫療效確切，與氣壓梯度治療相結(jié)合效果更優(yōu)，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療佳法。