河北中醫(yī)學(xué)院 河北省中藥配方顆粒技術(shù)創(chuàng)新中心 河北省中藥材品質(zhì)評價與標準化工程研究中心

李柳潼 張慧康 梁 策 王鑫國 牛麗穎 (石家莊 050091)

提要 目的：梳理當(dāng)歸建中湯的組成和發(fā)展源流等相關(guān)信息，為經(jīng)典名方的開發(fā)提供參考。方法：以文獻計量學(xué)的方法，對搜集到的當(dāng)歸建中湯的文獻記載進行統(tǒng)計分析，同時結(jié)合歷史文獻對當(dāng)歸建中湯的組成、演變進行深入地考證。結(jié)果：當(dāng)歸建中湯原方最早見于孫思邈的《備急千金要方》，方劑組成為當(dāng)歸、桂枝、甘草、芍藥、生姜、大棗，主要用于婦人產(chǎn)后腹痛的治療。結(jié)論：當(dāng)歸建中湯有良好的文獻傳承，朱震亨對本方用法的質(zhì)疑似乎是因?qū)λ未摹毒址健酚涊d存在誤解所致。

為推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和古代經(jīng)典名方復(fù)方制劑的新藥研發(fā)，國家中醫(yī)藥管理局會同國家藥品監(jiān)督管理局制定的《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》于2018年4月公布。《目錄》選取的古代經(jīng)典名方是指目前仍廣泛應(yīng)用、療效確切、具有明顯特色與優(yōu)勢的清代及清代以前醫(yī)籍所記載的方劑。[1]其中當(dāng)歸建中湯則是此次《目錄》中唯一與婦科產(chǎn)后病相關(guān)的經(jīng)典方。在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，以“當(dāng)歸建中湯”和“內(nèi)補當(dāng)歸建中湯”作為檢索詞，共有30篇相關(guān)文獻，其中有臨床療效觀察3篇(病例數(shù)均>20例)，包括產(chǎn)后身痛[2]、剖腹產(chǎn)術(shù)后康復(fù)治療[3]、慢性低血壓的治療[4]，其他則多為當(dāng)歸建中湯加減治療的名醫(yī)遣方經(jīng)驗總結(jié)或驗案報道、文獻研究，涉及到胃潰瘍、消化道出血、痛經(jīng)、經(jīng)后腹痛、失眠等多種疾病。如張仲一等的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸建中湯對胃蛋白酶活性及排出量雖無影響，但對利血平和幽門結(jié)扎造模的大鼠胃潰瘍有較明顯的抑制作用。[5]筆者通過查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫和文獻資料，對古籍中當(dāng)歸建中湯的發(fā)展源流、方劑組成、炮制方法、藥材道地性、治療的病癥以及注意事項進行了梳理，以期為當(dāng)歸建中湯的研究和開發(fā)提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻數(shù)據(jù)來源 通過在中國中醫(yī)科學(xué)院信息研究所開發(fā)的中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫、中醫(yī)古籍文獻知識庫、書同文古籍?dāng)?shù)據(jù)庫的中醫(yī)中藥古籍大系以及國醫(yī)典藏數(shù)據(jù)庫分別以“當(dāng)歸建中湯”“內(nèi)補當(dāng)歸建中湯”為關(guān)鍵詞進行檢索，結(jié)合其他相關(guān)古籍資料進行對比。

1.2 數(shù)據(jù)采集和篩除標準

1.2.1 采集標準：⑴民國(不包括民國)以前國內(nèi)的中醫(yī)古籍中的相關(guān)條文；⑵有關(guān)于當(dāng)歸建中湯的明確記載；⑶關(guān)于當(dāng)歸建中湯的組成、用量、炮制、主治、用法等相關(guān)的信息；⑷以經(jīng)典古籍優(yōu)先，同一出處者以較早古籍為準，不重復(fù)同一古籍的不同版本。

1.2.2 篩除標準：只有方劑的名稱而無其他可用信息的條文。

1.2.3 數(shù)據(jù)規(guī)范：⑴按照規(guī)范的格式記錄檢索到的關(guān)于當(dāng)歸建中湯的相關(guān)信息，所提取的文字包括方名、出處、成書年代、組成、炮制、用法、加減藥物等；⑵以主題段落為依據(jù)分析條文，保證文獻的完整性；⑶為了確保輯錄內(nèi)容與古籍原文的一致性，原則上不對原文進行修改；⑷對意思相近的病證術(shù)語進行同義詞規(guī)范，如腹中絞痛(腹中刺痛)、不能飲食(不思飲食)、痛引腰背(痛引腰脊)。⑸對藥物名稱和劑量如原文記載，不進行統(tǒng)一性轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果和分析

通過對數(shù)據(jù)庫中當(dāng)歸建中湯相關(guān)信息的檢索與篩選，共獲得有效數(shù)據(jù)96條，包含本方的各類中醫(yī)古籍文獻51種，涉及本草、方書、醫(yī)案、醫(yī)論等。當(dāng)歸建中湯首載于孫思邈的《千金要方》中，名為“內(nèi)補當(dāng)歸建中湯”，在他晚年所著的《千金翼方》中易名為“當(dāng)歸建中湯”。后世對本方傳載中的組成、藥量、主治等并無太大差異。并且本方在歷代古籍的傳承過程較為連續(xù)，歷朝皆有文獻資料，療效受到了歷代醫(yī)家的認可。本方藥物道地性要求不強，配伍氣血雙補，且溫煦平和、補而不滯，故除治療產(chǎn)后身痛等產(chǎn)后病和加減治療產(chǎn)后外感寒涼之疾外，也有被古代先賢化裁，用于治療消渴、饑傷、腸癰、血虛自汗等以氣血虛弱為病機的其他疾病的記載。

按朝代分析，宋代有7部古籍載有當(dāng)歸建中湯，經(jīng)林億等校訂的書籍中有3部書載有本方，元代有4部、明代16部、清代有21部，可見此方有較好的歷史傳承?！豆糯?jīng)典名方目錄(第一批)》以唐朝孫思邈所著《千金翼方》(以下簡稱《翼方》)為當(dāng)歸建中湯出處。實際較早成書的《千金要方》(以下簡稱要方)中亦載有內(nèi)補當(dāng)歸建中湯方，根據(jù)對比明代王肯堂刊本的《千金翼方》和喬世寧刻本《千金要方》，《翼方》所載當(dāng)歸建中湯與《要方》所載內(nèi)補當(dāng)歸建中湯的藥物組成和功效基本相同，《翼方》中記載的當(dāng)歸建中湯所用藥物的藥量與內(nèi)補當(dāng)歸建中湯存在差異，林億等在整理時曾將兩書中本方每味藥物的差異以小字注明。有觀點認為，孫思邈以《要方》尚有未備，故撰《翼方》予以補充，本方在兩書中記載存在差異，可能是由于《翼方》成書晚《要方》30年，是孫思邈晚年所作，其個人學(xué)術(shù)思想發(fā)生變化，導(dǎo)致了這種文本差異的產(chǎn)生。[6]

2.1 當(dāng)歸建中湯的歷史源流及記載文獻分析 當(dāng)歸建中湯的出處《要方》和《翼方》雖在歷史上有散佚，但在諸多其他古籍中的傳載，使其在歷史上擁有較為連續(xù)的傳承。古籍中收錄的當(dāng)歸建中湯大多傳抄自《千金》、《金匱要略方論》和《太平惠民和劑局方》三處?！督饏T要略方論》(以下簡稱《金匱》)書成于漢代，但經(jīng)宋代林億等整理后在其附方中加入了當(dāng)歸建中湯，而注明當(dāng)歸建中湯從《金匱》所引者集中在明清時期，有明代《證治準繩》(1602)、清代《胎產(chǎn)輯萃》和《女科輯要》，從時間上看可能是受趙開美本《金匱》(1599刻)影響。孫思邈在《千金方》治療產(chǎn)后心腹痛篇中以當(dāng)歸建中湯為底方還作有10個方劑治療其他疾病。[7]顯然《千金方》比《金匱》更可能是其出處。另有從《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)中抄錄本方者，《局方》中將藥物桂心記作肉桂，在后世引發(fā)了一些醫(yī)家的討論。《翼方》中對當(dāng)歸建中湯的記錄為：“治產(chǎn)后虛羸不足，腹中疾痛不止，吸吸少氣，或若小腹拘急攣痛引腰背，不能飲食，產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善，令人強壯內(nèi)補方。當(dāng)歸四兩，桂心三兩，甘草二兩(炙)，芍藥六兩，生姜三兩，大棗十二枚(擘)。右六味，口父咀，以水一斗，煮取三升，分為三服，一日令盡”。同為林億等整理的《金匱》以及明代《金匱方論衍義》、《證治準繩》、《簡易備驗方》，清代《金匱要略論注》、《金匱心典》、《胎產(chǎn)輯萃》、《蘭臺軌范》、《金匱要略正義》和《要略厘辭》書中關(guān)于當(dāng)歸建中湯的記載與《翼方》基本相同。

內(nèi)補當(dāng)歸建中湯是本方的別名。連建偉考證認為，兩方僅在主治證、煎服法和藥物加減上存在個別文字出入，當(dāng)歸建中湯與內(nèi)補當(dāng)歸建中湯實際完全為同一方劑。[8]《要方》和《金匱》中均以內(nèi)補當(dāng)歸建中湯為名記載本方。以內(nèi)補當(dāng)歸建中湯之名來記載的書籍共有10部，除《普濟方》以《三因極一病證方論》為本方出處外，《證治準繩》和《胎產(chǎn)輯錄》認為此方為仲景所作，《產(chǎn)寶諸方》和《產(chǎn)孕集》則未注明本方出處，其他典籍都以《千金》為本方出處?！缎碌駥O真人千金方》中用“內(nèi)補當(dāng)歸湯”來命名本方，《雞峰普濟方》中以“當(dāng)歸建中湯”和“內(nèi)補當(dāng)歸湯”兩名有兩處記錄，組成相同，藥量略有差異。

2.2 當(dāng)歸建中湯的組成分析 經(jīng)統(tǒng)計記載有當(dāng)歸建中湯組成的記錄有43處，其中有14部文獻對本方組成的記載與《翼方》相同，即當(dāng)歸、芍藥、桂心、甘草、生姜、大棗。藥物劑量統(tǒng)計見表1。在39處芍藥的記錄中，白芍藥出現(xiàn)16處，沒有以赤芍入藥的記載。桂心、桂枝和肉桂都曾作為桂類藥的藥名作為記錄。薛文軒從藥名使用的角度來考證后發(fā)現(xiàn)，桂類藥物在唐以前以皆以“桂”作藥名較常見，由唐至五代以“桂心”名桂類藥物成為主流，孫思邈著書于唐朝，《千金》中都以桂心為名與考證可相印證。[9]另外，曾鳳認為北宋校正醫(yī)書局對《要方》中桂系藥名進行了統(tǒng)一修整，在校正醫(yī)書的過程中，對桂類藥物名進行了以系統(tǒng)規(guī)范為原則的改動，將桂類藥物統(tǒng)一為桂心。[10]據(jù)研究，在宋代之前桂心、桂枝和肉桂是異名同物的藥材，用藥部位均為桂皮，漢唐時期桂枝和肉桂同為有栓皮的嫩枝皮，桂心是其削去外層栓皮的佳品，至宋代林億等在1054年校正醫(yī)書局成立后的12年間對11部著作校正時，桂枝和肉桂在肉桂樹取材部位的上下分化仍尚未明確，其后自北宋醫(yī)家陳承于1092年成書的《重廣補注神農(nóng)本草圖經(jīng)》至許叔微1130年所作《傷寒發(fā)微論》，肉桂和桂枝的用藥部位和功效分化的觀點逐漸被發(fā)揚，再到1186年張元素《珍珠囊》成書時，兩藥性味功效的分化成為公論，桂枝取嫩小枝條用藥，而肉桂出現(xiàn)干皮入藥的區(qū)別用法獲得歷代諸多醫(yī)學(xué)家支持。[6]可見，現(xiàn)存所有版本《千金》成書時，所用桂類藥物都尚未開始如現(xiàn)代桂枝和肉桂來區(qū)分用藥，言桂心者，既是指去栓皮的嫩枝皮被認為上品的桂心本藥，也有為了規(guī)范用藥，統(tǒng)一將桂類藥以“桂心”寫之意，但本方用于產(chǎn)后多虛多瘀之體，“治產(chǎn)后虛羸不足”，以去栓皮的佳品入藥當(dāng)是本意。以肉桂入藥的8處記載中，有3處要“去皮”修治，成書于1151年的《局方》正是首部有“去粗皮”注釋的書籍，此法與桂心的篩選方法相似。從藥物取材的部位、桂類藥分化的時代和本方治產(chǎn)后虛羸的施藥目的3個方面來看，孫思邈以藥性更峻的肉桂入藥的觀點都應(yīng)當(dāng)排除。

表1 當(dāng)歸建中湯藥物出現(xiàn)頻次表

2.3 病因病機分析 共收集到當(dāng)歸建中湯所治療疾病病因病機的相關(guān)條文67處，主治疾病以產(chǎn)后病為主，記載病因為“產(chǎn)后(勞傷)虛羸不足”有26處，以產(chǎn)后“因呼吸之間，冷氣乘虛而入”為病因的記錄有13處，闡述了產(chǎn)后病的病因是以虛為主或有寒邪趁虛侵襲而觸發(fā)?！度f氏婦科》《胎產(chǎn)心法》《驗方新編》中的記錄除“冷氣”外，“內(nèi)傷寒涼之物”也可能是當(dāng)歸建中湯所對應(yīng)產(chǎn)后身痛的病因。在明清成書的《明醫(yī)指掌》和《婦科玉尺》以氣血傷而成“陰虛內(nèi)熱”進一步分析產(chǎn)后病的病機。除此之外，當(dāng)歸建中湯所對應(yīng)的病因病機的條文中還有直接將產(chǎn)后這一重要生理狀態(tài)去除，以“一切氣血虛弱(氣血虛損)”為病因病機的記錄13處，進一步擴大了當(dāng)歸建中湯所適用的范圍，治療方向不再局限于產(chǎn)后病，針對諸多因虛生變的情況都有因證選用。其他也有用“脾腎虛”，“敗血流入肝經(jīng)”和“衛(wèi)虛榮弱”等來記述本方的對應(yīng)病因病機的個別條目。

2.5 藥材道地性分析 《千金翼方》有“用藥必依土地”的論述，說明孫思邈重視藥材的產(chǎn)地。[17]此次所檢索到的文獻中，對于本方組成藥物的道地性并無明確要求。組成本方的當(dāng)歸、芍藥、桂心(桂枝)或肉桂、甘草、生姜及大棗均無明確道地性要求的記載，對藥物道地性的要求主要是在歷代的本草著作中體現(xiàn)。如“若無當(dāng)歸，以芎代之”中所載芎在南北朝時期源于藁本，在《千金翼方》成書的唐朝開始出現(xiàn)道地性的要求，并在宋代以其產(chǎn)地不同開始出現(xiàn)“川芎”之名，川產(chǎn)芎根據(jù)其性狀和療效，于明代《本草蒙筌》與其他芎區(qū)別開來，并經(jīng)過長期的人工栽培，最終成為今日的川芎。[11]明代胡正心所著《簡易備驗方》(1631年)是本次文獻檢索中3處以川芎代替芎的入藥記載的最早文獻，與川芎在明代從其他芎中分化出來的考證在時間上能夠相印證。

圖1 當(dāng)歸建中湯治療癥狀頻次統(tǒng)計(頻次>10)

2.6 用藥部位炮制規(guī)范研究 歷代古籍中對當(dāng)歸建中湯中藥物的用藥部位和炮制有較具體的記載。如當(dāng)歸的41處記錄中，用藥部位有3處要求歸身入藥，有3處要求“去蘆”修治，3處記載應(yīng)當(dāng)“酒洗”炮制。芍藥則有3處顯示需“炒”，2處顯示應(yīng)“酒洗”，其余39處的芍藥無炮制要求記載。甘草39處記載中，有18處顯示需要“炙”。大棗的修治方法是“擘”、“去核”和“拍碎”。有研究認為，古本草中之甘草都是烏拉爾甘草，不包含現(xiàn)代宜入藥的光果甘草和脹果甘草。[12]孫真人本(經(jīng)考證刻于宋仁宗年間，基本保留唐代本原貌)和宋校本《千金》成書時，書中之桂心則是指除去“虛軟”栓皮，留有韌皮部的枝皮。[10]

2.7 當(dāng)歸建中湯的煎煮和服用方法 有32條數(shù)據(jù)記載了當(dāng)歸建中湯的煎煮和服用方法，其中有11處為口父咀，4處“為粗散”或“剉”，幾種炮制方法都在煎煮前需要再加工成更小的飲片，以利于有效成分的煎出?！兑健泛汀兑矸健分幸捕加屑逯笄岸夹枰翱诟妇住奔庸さ挠涊d，所以應(yīng)當(dāng)對此炮制建議考慮。服用方法的水煎溫服，分溫三服、空心服和食前服側(cè)面反映本方服用應(yīng)頻，1日1劑，隨3餐而溫服取效。關(guān)于飴糖的記錄有12處(占飴糖用法46.15%)直接令本方在煎煮中或飲用前加飴糖或“餳”溶解后服用，而非作為原著中作為辨證后再隨證選用。另各有1處注明需要入“糯米湯”和“米湯”服用。

3 討論

需要注意的是，對于本方是否應(yīng)當(dāng)予產(chǎn)婦常服，在古籍中存在討論。 《千金》原載本方以桂心入藥，“產(chǎn)后一月日得服四五劑為善，令人丁壯”。而《太平惠民和劑局方》記載是以記“桂肉去粗皮”入藥，并在“產(chǎn)后將護法”中有“一臘之后，漸加滋味或以羊肉及雌雞煮取濃汁作糜粥，直至百晬。常服當(dāng)歸丸、當(dāng)歸建中湯、四順理中丸，日各一兩服以養(yǎng)臟器，補血脈”的偏于溫補的產(chǎn)后調(diào)理策略。《局方》之言引發(fā)了以朱震亨為代表的后世醫(yī)家的爭論，《婦人大全良方》和《普濟方》認為本方和補益類藥物應(yīng)根據(jù)病情選用，“不可過用，又恐因藥致疾”；由《局方發(fā)揮》始，《玉機微義》、《證治準繩》、《薛氏醫(yī)案》等秉持“肉汁發(fā)陰經(jīng)之火，易成內(nèi)傷之病，先哲具有訓(xùn)誡，胡為以羊雞濃湯作糜？而又常服當(dāng)歸丸、當(dāng)歸建中湯、四順理中丸，雖是滋補，悉犯桂、附、干姜僭越之劑，臟腑無寒，何處消受？”的觀點。朱丹溪老人批評《局方》出現(xiàn)許多不善辨證 、恣用辛熱的地方，存在偏重方藥，忽視對病因病機把握的問題。[13]“診法合參，隨證治之”是中醫(yī)學(xué)治療的原則，中藥和方劑的應(yīng)用絕不可脫離中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)。然以當(dāng)歸建中湯為“犯桂、附、干姜僭越之劑”，似有偏差。

許叔微1132年成書的《傷寒九十論》中的醫(yī)案則記載當(dāng)時太醫(yī)并沒有認為桂枝和肉桂應(yīng)當(dāng)區(qū)別使用的問題，因而在《局方》等官修書的編注中應(yīng)尚未開始將兩藥進行區(qū)分。[14]《局方》在其大觀年間(1107-1110)記當(dāng)歸建中湯以肉桂去粗皮入藥，然當(dāng)時肉桂和其它桂類區(qū)分用藥的觀點尚在發(fā)展成型，隨后《局方》被不斷的增補，并且在后繼增補的方劑中出現(xiàn)了桂枝和肉桂用法的分化。[15]宋代正是桂枝和肉桂區(qū)分用法學(xué)說發(fā)展并走向成熟的時期，而此學(xué)說由于被宮廷醫(yī)師接受的較晚，因此《局方》較早時收錄的方劑中之“肉桂”并非現(xiàn)代意義的肉桂?！毒址健废群笫珍浀姆絼┲腥夤鸷x已發(fā)生變化，但書中并未有標注肉桂用藥的變化，前后之意已經(jīng)生變，難于察覺。唐代官修《新修本草》于659年成書，恰是孫思邈作《要方》和《翼方》之間，其記載“然大枝皮肌理粗虛如木蘭，肉少味薄，不及小枝皮也。小枝皮肉多，半卷。中必皺起，味辛美。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。”可知當(dāng)時以小枝皮作桂類藥的用法更接近于桂枝。且《千金方》治療產(chǎn)后心腹痛的方劑中，桂枝被使用17次，是用量最頻繁的藥味之一，同時常用藥也沒有附子和干姜之屬的大熱之藥。[7]可以推測，當(dāng)歸建中湯之桂心絕非肉桂。雖然現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)家通常以肉桂去栓皮為桂心，但根據(jù)唐宋古籍的描述和用法，當(dāng)時桂心應(yīng)指代的是今之“桂枝”。[16]從形態(tài)與功用兩個角度看，桂枝比肉桂更接近于“桂心”的取材方法和施藥意圖。朱丹溪以本方用辛熱之肉桂入藥，同附子、干姜之大熱溫里藥作比對，謂“犯桂、附、干姜僭越之劑”，應(yīng)是未能發(fā)覺桂類藥在《局方》中的含義變化，而產(chǎn)生了當(dāng)歸建中湯以肉桂入藥的誤解。一部書籍中，同一種藥物的用法和取藥部位在不同時期收錄的方劑中發(fā)生了變化，并且原書中并未標明，必然會使后世的讀者對方義的理解產(chǎn)生重大的偏差。在古代，由于信息傳遞等技術(shù)的制約，這種誤會可能難以避免，這既能體現(xiàn)古代醫(yī)家對藥物運用的不斷傾心探索和總結(jié)，同時也在一定程度上反映了古代本草學(xué)說紛雜的現(xiàn)象，對后世醫(yī)家的學(xué)術(shù)研究也產(chǎn)生了潛移默化的影響。

4 總結(jié)

筆者對當(dāng)歸建中湯的歷史文獻進行檢索和梳理，對本方的出處、藥物的組成炮制、劑量、功能主治、用法用量和注意事項等內(nèi)容進行了分析研究。對本方中桂枝的歷史沿革進行的研究分析，明確了處方淵源，排除了肉桂入藥的觀點，對由此引出的朱丹溪等著名醫(yī)家對本方用法和注意事項的爭議進行了討論，其受《局方》影響，對當(dāng)歸建中湯的組成應(yīng)該是存在誤解，誤以本方以肉桂入藥治療產(chǎn)后虛羸而進行批評，后世諸多醫(yī)家也未查其中變化，皆從其意，甚是可嘆。然而，本文也還存在未能深究的地方，由于尚鮮有對《局方》編著之初桂類藥物命名原則的考察報道，因此未能考證出其改寫肉桂(去粗皮)入當(dāng)歸建中湯的原因。同時，為保留藥物用量原貌，在統(tǒng)計中并未對其歷代計量單位進行統(tǒng)一。包含有當(dāng)歸建中湯的方劑在歷史上應(yīng)用廣泛，所以本文的統(tǒng)計對象局限于當(dāng)歸建中湯本身的記錄，未對包含本方而未標注本方名的文獻進行整理。因此，在接下來的研究中，應(yīng)對上述問題進一步的深入研究，既可以對當(dāng)歸建中湯這一經(jīng)典名方的開發(fā)提供線索和思路，也是發(fā)現(xiàn)和避免對古代經(jīng)典錯誤理解的必要途徑。