首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

董宏生 董占斌 王思慈 王 北 侯 堃(北京 100010)

提要 目的：研究薏苡附子敗醬散加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證的臨床療效。方法：將北京中醫(yī)醫(yī)院門診90例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證的患者分成治療組和對(duì)照組，各45例。治療組給予薏苡附子敗醬散加減內(nèi)服和對(duì)照組予西藥秋水仙堿內(nèi)服，在第 0、7 d分別觀察患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、醫(yī)生和病人對(duì)疾病的全面的評(píng)估和中醫(yī)癥狀積分。結(jié)果：治療組治療7 d后血UA、關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹程度、醫(yī)生和病人對(duì)疾病的全面的評(píng)估及中醫(yī)癥狀積分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而ESR、CRP、關(guān)節(jié)壓痛度與對(duì)照組差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：內(nèi)服薏苡附子敗醬散可以有效緩解急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者受累關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，降低血UA，安全有效。

痛風(fēng)系嘌呤代謝紊亂和(或) 尿 酸(UA)排泄減少所致。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，和大量進(jìn)食富含嘌呤的飲食、和/或勞累、運(yùn)動(dòng)、壓力、扭傷等因素誘發(fā)，起病急驟，多在夜間發(fā)作，常發(fā)作在足部第一跖趾關(guān)節(jié)、可累積踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手指、手腕等關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。[1]急性期治療西藥常采用非甾體抗炎藥，對(duì)輕中度的癥狀有效，對(duì)中重度的療效不佳。秋水仙堿雖然緩解癥狀效果好，但服用后胃腸道反應(yīng)的副作用大，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，容易出現(xiàn)肝功能異常，延誤后期降UA的治療。激素力量最強(qiáng)，同時(shí)副作用最大，對(duì)于合并三高患者，導(dǎo)致其血糖、血壓的巨大波動(dòng)，很多患者不愿采用。中藥在治療痛風(fēng)急性期有良好的臨床效果，中醫(yī)分型中最常見的是濕熱痹阻型[2],本研究通過內(nèi)服薏苡附子敗醬散加減，觀察探討其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期濕熱痹阻證的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 患者來源于北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診，并將2018年1月至2019年4月就診, 符合急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證診斷的90例患者分為薏苡附子敗醬散加減治療組(以下簡(jiǎn)稱中藥治療組)45例和西藥對(duì)照組45例，其中男性87例，占96.66%，女性3例，3.34占%。年齡最小者為19歲，最大的69歲，平均年齡(30±3.9)歲。病程1周～32年,血尿酸(UA)在378～742 μmol/L。2組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)2015年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及中醫(yī)痹證濕熱痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴多見中青年的男性患者，有或無痛風(fēng)家族史；起病急、大量進(jìn)食富含嘌呤的飲食、和或運(yùn)動(dòng)、扭傷等因素誘發(fā)。⑵卒然發(fā)作的關(guān)節(jié)痛、紅、熱，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，嚴(yán)重可出現(xiàn)“塊瘰”( 痛風(fēng)石) ，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴資料不全和或未按規(guī)定用藥等影響療效或安全性判斷者；⑵不符合痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶不符合中醫(yī)證型；⑷年齡<18歲；⑸年齡>70歲；⑹肝腎功能明顯異常；⑺最近3個(gè)月有消化道潰瘍患者；⑻精神疾病或意識(shí)障礙等不能配合治療的患者。

1.4 治療方法 將符合急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證診斷的患者分為中藥治療組和西藥對(duì)照組。

1.4.1 治療組：采用薏苡附子敗醬散(生薏苡仁40 g，制附子5 g，敗醬草15 g)加減治療。濕重加黃柏10 g，蒼術(shù)15 g；疼痛重加穿山甲3 g，延胡索20 g；腫脹加陳皮15 g，枳殼10 g；關(guān)節(jié)紅熱加生石膏30 g,知母10 g；大便不暢加大黃10 g。每日1劑，煎后內(nèi)服2次，隨證加減共治療7 d，疼痛重時(shí)可加用非甾體抗炎藥。

1.4.2 對(duì)照組：秋水仙堿，0.5～3 mg/d ( 昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021389)，內(nèi)服共7 d。

2組患者在治療期間禁止食用嘌呤過高的食物、飲酒、避免過分勞累等誘發(fā)因素。藥物來源于北京中醫(yī)醫(yī)院西藥房和中藥房。

1.5 實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo) 肝功能、腎功能、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血UA。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)壓痛程度[輕(1分)、中(2分)、重(3分)]；關(guān)節(jié)腫脹程度[輕(1分)、中(2分)、重(3分)]；ESR；CRP；疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[5](范圍0～10)；中醫(yī)證狀積分；醫(yī)生對(duì)疾病的全面的評(píng)估；病人對(duì)疾病的評(píng)估。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。[6]評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛、肢節(jié)不利、發(fā)熱、頭重如裹、倦怠乏力、便溏不爽、溲赤，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈濡或脈滑數(shù)等中醫(yī)癥狀的嚴(yán)重程度。分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4 個(gè)等級(jí)，治療前后各評(píng)分1 次。臨床痊愈: 臨床癥狀消失或基本消失，積分減少、檢測(cè)指標(biāo)整體改善率≥95%；顯效: 癥狀明顯改善，積分減少、檢測(cè)指標(biāo)整體改善率≥70%，但<95%；有效: 癥狀部分改善，積分減少、檢測(cè)指標(biāo)整體改善率≥30%，但<70%；無效: 各方面未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.3 中醫(yī)證候評(píng)分：參照《22個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]

2 結(jié)果

2.1 2組總療效比較 治療1周后，治療組顯效 14例，有效29 例，無效2例；對(duì)照組顯效 12例，有效29例，無效4例。觀察組和對(duì)照組總有效率分別為 95.6%、91.1%，差異無顯著性(P>0.05)。在治療組的45例患者，服用中藥后，舌苔黃膩改善有25例，乏力改善12例；大便由黏膩改為通暢15例，小便顏色正常30例；對(duì)照組乏力改善只有5例，其他癥狀無改善。

2.2 2組血UA、炎性指標(biāo)的變化情況 2組ESR、CRP水平均較同組治療前水平降低(P<0.05)；2組血UA水平均較同組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù) 時(shí)間CRP /(mg.L-1)ESR /(mm.h-1)UA /(μmol.L-1)治療組45治療前32.39±8.3635.44±8.53564.17±38.9345治療后14.82±4.11?18.86±9.05?443.91±44.13?△對(duì)照組45治療前32.02±5.3436.87±9.07559.19±28.5445治療后14.77±6.27?18.33±8.69?498.37±43.97?

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.3 2組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，關(guān)節(jié)壓痛、腫脹的變化情況 2組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)壓痛較同組治療前降低(P<0.05)，且治療組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹度均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) 時(shí)間 關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 關(guān)節(jié)腫脹程度 關(guān)節(jié)壓痛度治療組45治療前8.90±1.104.56±0.986.04±0.78治療后2.00±0.60?△2.54±0.73?△2.64±0.76?對(duì)照組45治療前7.20±0.704.66±1.975.99±0.98治療后4.20±0.80?3.56±0.90?2.76±0.80?

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.4 醫(yī)生、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)及中醫(yī)癥狀積分情況 2組醫(yī)生、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)及中醫(yī)癥狀積分均較同組治療前降低(P<0.05)，而治療組的評(píng)價(jià)、積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

2.5 2組肝腎功能情況 治療組患者無肝功能異常；對(duì)照組有4例患者肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，2例肝功能ALT、AST明顯升高，為正常值的2倍以上，停用口服秋水仙堿。2組均無腎功能損害。

3 討論

西醫(yī)治療痛風(fēng)急性期采用的治療思路是迅速緩解急性期的臨床癥狀，常使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素對(duì)癥治療。[3]

痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”“歷節(jié)”等病證范疇。[8]《素問·至真要大論》云: “諸濕腫滿，皆屬脾?！逼⒅鬟\(yùn)化、胃主收納，患者平素不愛運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期的飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，體型肥胖，肥人多痰濕。脾為中州, 主濕, 性喜燥惡濕, 飲食水谷和津液需由脾氣運(yùn)化、輸布。飲食失節(jié)、勞役過度皆可損傷脾氣, 脾氣虛則運(yùn)化失職, 從而水濕內(nèi)停, 濕邪下注。病機(jī)以脾虛為本，濕濁邪毒為標(biāo)，急性期患者臨床病機(jī)以濕熱瘀阻為主，[2]治療上“急著治其標(biāo)，緩者治其本”，以健脾祛濕、清熱解毒、溫陽通絡(luò)為基本治則。

組別例數(shù) 時(shí)間醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)中醫(yī)癥狀積分治療組45治療前68.11±9.4364.33±10.4311.09±3.12治療后39.19±9.54?△34.82±9.31?△5.31±1.09?△對(duì)照組45治療前69.33±9.4565.81±9.25 11.35±6.13治療后54.51±13.51?50.11±11.17?9.71±2.05

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》“腸癰之為病, 其身甲錯(cuò), 腹皮急, 按之濡, 如腫狀, 腹無積聚, 身無熱, 脈數(shù), 此為腸內(nèi)有癰膿, 薏苡附子敗醬散主之?！弊钕扔涊d于腸癰的治療,具有清熱祛濕、消癰排膿、溫陽健脾的功效，治療濕熱邪毒所致諸多疾病?，F(xiàn)代臨床常用本方治療慢性闌尾炎，腹腔、盆腔內(nèi)的多種慢性化膿性炎癥。[9]在臨床報(bào)道上很少此方涉及到痛風(fēng)急性期的治療。痛風(fēng)急性期病機(jī)屬于濕熱瘀阻[8]，符合薏苡附子敗醬散治療范疇。方中重用薏苡仁為君藥，消癰腫。附子、敗醬草寒熱并用, 共為臣藥。方中薏苡仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“薏苡仁, 主筋急, 拘攣不可屈伸, 風(fēng)濕痹, 下氣, 久服輕身益氣?！?薏苡仁甘淡性寒，功在清熱利濕、消腫排膿，使?jié)駸釓闹邢陆苟?；附子，《本草正義》曰:“附子, 本是辛溫大熱, 其性善走, 故為通十二經(jīng)純陽之要藥, 外則達(dá)皮毛而除表寒, 里則達(dá)下元而溫痼冷, 徹內(nèi)徹外, 凡三焦經(jīng)絡(luò), 諸臟諸腑, 果有真寒, 無不可治?！?敗醬草，具有清熱解毒、祛瘀止痛、消癰排膿的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“敗醬草, 主五臟邪氣?！?/p>

痛風(fēng)急性期出現(xiàn)紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ESR、CRP炎性指標(biāo)的升高。給藥后炎性指標(biāo)降低。此方中僅有3 味藥材：薏苡仁、附子、敗醬草。鄭紅霞等以膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠為模型，發(fā)現(xiàn)薏苡仁能夠提升模型小鼠外周血 Foxp3+CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞水平，提示其抗炎作用和調(diào)節(jié)免疫作用，[10]岳靜通過研究薏苡仁及其組分對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠的抗炎作用發(fā)現(xiàn)，薏苡仁及其組分具有鎮(zhèn)痛作用。[11]附子現(xiàn)代藥理有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能與其抑制NF-κB 的激活，下調(diào) TNF-α，IL-1β 的表達(dá)有關(guān)。[12]附子煎劑對(duì)急性炎癥具有十分明顯的抑制作用，對(duì)蛋清或甲醛所引發(fā)的關(guān)節(jié)腫脹小鼠采用附片水煎劑，其關(guān)節(jié)腫脹情況得到了明顯的改善；[13]敗醬草作為常用的清熱解毒中草藥，有很強(qiáng)的抗炎止痛作用，其作用機(jī)制可能與改善血液循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。[14]薏苡附子敗醬散患者服用后ESR、CRP較治療前明顯降低，提示具有很好的抗炎止痛作用，和以上的作用機(jī)制有關(guān)。

秋水仙堿是西藥治療痛風(fēng)急性期的常用有效藥物，在臨床上廣泛應(yīng)用。[3]中藥治療后2組的有效率沒有明顯差異，但治療組血UA、關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹程度、對(duì)疾病的全面的評(píng)估、中醫(yī)癥狀積分治療組患者好于對(duì)照組療；同時(shí)無肝功能異常。

痛風(fēng)急性期常發(fā)作在夜間，晝夜屬陰，人體陽氣偏弱，痛風(fēng)患者本身肥胖，濕邪偏重，再進(jìn)食大量肥甘厚味或勞累、大量運(yùn)動(dòng)后，導(dǎo)致陽氣更加不足，至氣機(jī)不通，“濕性趨下”，痛風(fēng)最常發(fā)作在足部關(guān)節(jié)，不通則痛?！皾駷殛幮埃菧夭换?，“濕邪易阻礙氣機(jī)”，《本草綱目》云 :“筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急、風(fēng)濕痹者用之?！鞭曹尤蕿橹髦委煴静。庠诮∑㈧顫?、清熱除痹，薏苡仁不僅能燥濕且味甘能補(bǔ)脾，脾胃安則中焦治，脾運(yùn)者濕邪無所依，祛濕邪之來源，在臨床治療痛風(fēng)急性期中是醫(yī)生最常用的中藥[2]以附子味辛開氣宣濁，溫陽化氣，氣行血行。敗醬草味辛, 苦， 微寒，治毒風(fēng)頑痹，清熱解毒。 附子、薏苡仁配伍可共奏溫陽健脾、利濕行滯之功；薏苡仁、敗醬草配伍，增益祛濕逐瘀解毒清熱之效，同時(shí)附子反佐，用其辛溫之性制約了敗醬草和薏苡仁的苦寒。在臨床上可在此方上加減，當(dāng)濕邪偏重，可以聯(lián)合蒼術(shù)、黃柏二妙散以利中下焦之瘀熱痰濕；當(dāng)濕熱濁毒重時(shí)、關(guān)節(jié)紅熱，加用生石膏、知母清熱解毒。瘀血阻絡(luò)重時(shí)，加用炮山甲、延胡索活血化瘀；腫脹重時(shí)加陳皮、枳殼理氣通絡(luò)；大便不暢加大黃瀉下通便。舌苔黃膩改善有25例，乏力改善12例；大便由黏膩 改為通暢15例，小便顏色正常30例。關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹程度降低、對(duì)疾病的全面的評(píng)估、中醫(yī)癥狀積分改善，與服用中藥健脾祛濕、溫陽解毒有關(guān)，濕熱祛、關(guān)節(jié)利；疼痛、腫脹和對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、癥狀積分均改善，與改變患者濕熱的證候有關(guān)。治療組較對(duì)照組血UA降低，與中藥加快新陳代謝，促進(jìn)腸道內(nèi)和血液中UA通過小便排泄有關(guān)，以及濕熱的證候改善相關(guān)。

臨床使用時(shí)可以靈活應(yīng)用，觀察患者以哪種病機(jī)為主，以其為君藥，當(dāng)濕邪為主時(shí)以薏苡仁為君藥，健脾清熱、淡滲利濕，使?jié)裥皬亩愣猓异顫癫粋?，濕去關(guān)節(jié)利。以熱毒之邪為主時(shí)敗醬草作為君藥、清熱解毒，活血通絡(luò)，以通利關(guān)節(jié)；以達(dá)到所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

本方用藥雖少，然配伍嚴(yán)謹(jǐn)，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，以達(dá)健脾化濕、清熱解毒，溫陽通絡(luò)之功。同上服用肝功能異常等副作用少，薏苡附子敗毒散加減治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證取得良好的效果。