楊昭霞 吳春梅 戴靖華 張端香 張平 李哲 李亞楠

(山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024)

手術(shù)患者是壓力性損傷的高危人群，其發(fā)生率約為18.96%[1]。壓力性損傷不僅會導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，增加經(jīng)濟負擔，降低生活質(zhì)量，同時也會增加醫(yī)護人員的工作量，消耗醫(yī)療護理資源[1-2]。因此，采用有效的專業(yè)評估量表來篩選高?；颊哂葹橹匾猍3]。目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用中較為常用的專業(yè)評估量表包括Braden量表和Munro量表[4-5]。但Braden量表不能單獨用于手術(shù)患者的評估[6]。而Munro量表存在著預(yù)測效度一般[7-8]等問題，因此仍需進一步完善。2015年，美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會(Association of perioperative registered nurses，AORN)發(fā)布了圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防管理工具包，并向全美推薦斯卡特觸發(fā)點[9]。目前，斯卡特觸發(fā)點是臨床應(yīng)用中較為常用的專業(yè)評估量表，已經(jīng)在國外取得了良好的應(yīng)用效果，如降低壓力性損傷的發(fā)生率，減少治療費用[10-11]。本研究在征得原作者授權(quán)后，探討斯卡特觸發(fā)點在胃腸外科手術(shù)患者的信效度，以期為評估手術(shù)患者壓力性損傷風險提供實用而有效的工具。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法，選取2019年3-8月山西省人民醫(yī)院胃腸外科手術(shù)患者為研究對象。納入標準：胃腸外科擇期手術(shù)患者；年齡≥18歲；麻醉方式為全身麻醉；患者或家屬知情同意。根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍計算[12]，本研究按10倍計算，考慮無效問卷，故加大20%，計算出預(yù)期的研究對象為168例。最終納入240例患者，男137例(57.08%)，女103例(42.92%)；年齡(55.00±14.12)歲；惡性腫瘤患者102例、腫物或占位患者63例、腹外疝患者27例、炎癥或感染患者22例、腸梗阻或腸套疊等患者10例、腹痛潰瘍等性質(zhì)待查患者9例及其他患者7例。

1.2研究工具 (1)斯卡特觸發(fā)點是臨床最常用于評估手術(shù)患者壓力性損傷的量表之一[4]，由Susan Scott等[10,13]編制而成。研究者通過郵件征得原作者授權(quán)后，向原作者核對、確認量表條目，將斯卡特觸發(fā)點各條目維護進手術(shù)室護理人員工作的電腦中，方便護理人員評估患者。該量表包括4項高危因素：年齡≥62歲、白蛋白<3.5 g/dL或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分級≥Ⅲ級、手術(shù)時間>3小時。其中患者滿足白蛋白<3.5 g/dL或滿足BMI<19 kg/m2/BMI>40kg/m2或滿足以上兩個條件,則判定為患者滿足1項高危因素，當患者滿足任意2項及2項以上高危因素，則判定患者為壓力性損傷的高?；颊摺?2)3S評估表是目前國內(nèi)應(yīng)用較深入的評估表之一。主要包括麻醉方式、預(yù)估手術(shù)時間、手術(shù)體位、年齡、身高體重比、全身皮膚彈性、全身皮膚彈性、受壓部位皮膚情況、體溫、預(yù)計術(shù)中將施加摩擦力和剪切力10個條目，各條目1～4分，分數(shù)越低，壓力性損傷風險越高，當總分≤30分，須采取防護措施[14]。

1.3壓力性損傷的預(yù)防措施 在手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同擺放體位后，由巡回護士根據(jù)評估結(jié)果，在滿足手術(shù)順利進行前提下合理調(diào)整手術(shù)體位，采用頭圈防護枕部；采用足跟墊防護足跟部；采用泡沫敷料防護骶尾部。所有手術(shù)床均放置凝膠覆蓋墊。

1.4資料收集方法 為避免因不同評估者評估的差異而產(chǎn)生誤差，由科室統(tǒng)一培訓(xùn)觸發(fā)點的使用方法、注意事項等。患者在進入手術(shù)間后，麻醉開始前，由巡回護士對患者進行評估，研究者核對評估結(jié)果并完成資料收集。檢驗評估者間信度時，由3名巡回護士同時獨立評估50例手術(shù)患者，評估結(jié)果互不交流、討論，由研究人員當場完成資料收集。手術(shù)結(jié)束將患者送入麻醉恢復(fù)室時，由巡回護士與麻醉恢復(fù)室護士共同評估、記錄患者皮膚情況；患者麻醉蘇醒后將其送回病房時，由轉(zhuǎn)運患者的護士與病區(qū)護士共同評估、記錄患者皮膚情況。以2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)[15]最新版壓力性損傷定義與分期標準進行評估。若患者發(fā)生壓力性損傷，壓力性損傷管理小組評定后，由巡回護士填寫《圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥記錄單》《壓瘡報告表》。

2 結(jié)果

2.1壓力性損傷發(fā)生情況 采用斯卡特觸發(fā)點評估患者，并采取預(yù)防措施，本研究選取的樣本中共發(fā)生6例壓力性損傷，發(fā)生率為2.5%。均發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后，患者進入麻醉恢復(fù)室期間，壓力性損傷部位為骶尾部，均為Ⅰ期壓力性損傷。

2.2效度分析

2.2.1內(nèi)容效度 量表的內(nèi)容效度由6位專家對其進行評價。6位專家均為副高級職稱及以上，年齡44～56歲，工作年限20～33年。其中臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士各2名；職稱：主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師1名，副主任護師2名。專家依據(jù)觸發(fā)點的4個條目與壓力性損傷的相關(guān)性進行評分。采用4級相關(guān)性評分法，“無相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強相關(guān)”“強相關(guān)”分別由“1”“2”“3”“4”來表示。經(jīng)計算，量表的內(nèi)容效度為0.832，見表1。

表1 斯卡特觸發(fā)點內(nèi)容效度專家評分及內(nèi)容效度指數(shù)

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析是常用的驗證量表結(jié)構(gòu)的方法，從多個實測的原變量中提取少數(shù)、互不相關(guān)、抽象的綜合指標，探討量表的內(nèi)在結(jié)構(gòu)[16]。經(jīng)計算，斯卡特觸發(fā)點KMO抽樣適度測量值為0.731，>參考值0.7，說明因子分析的效果尚可[16]。Bartlett球形檢驗的卡方值為219.694，P<0.001，適于因子分析[16]。采用主成分分析法共提取1個公因子，累計方差貢獻率為55.635%。除條目2外，其余各條目均滿足在公因子上的因子負荷均> 0.4，見表2。

表2 斯卡特觸發(fā)點各條目因子載荷

2.2.3同時效度 由于3S評估表具有較好的信效度(內(nèi)容效度為0.92、Cronbach′s α系數(shù)為0.71、累計方差貢獻率64.63%)[17]，因此本研究采用3S評估表作為校標，經(jīng)計算，3S評估表與觸發(fā)點間Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.822(P<0.001)。

2.2.4預(yù)測效度 對斯卡特觸發(fā)點的評估結(jié)果“否”“是”分別進行賦值“1”“2”，經(jīng)計算，尤登指數(shù)為最大值0.384，斯卡特觸發(fā)點的最佳預(yù)測臨界值為5.5，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.833、0.551、0.045、0.992，ROC曲線下面積為0.685，見圖1。

圖1 觸發(fā)點的ROC曲線圖

2.3信度分析

2.3.1斯卡特觸發(fā)點的內(nèi)部一致性 二分類量表通常使用Kuder-Richardson 20(KR20)來評價量表的內(nèi)在一致性,由于每個條目的應(yīng)答為二分類時，KR20值等于Cronbach′s α系數(shù)[16]，因而本研究直接采用Cronbach′s α系數(shù)用來評價量表的內(nèi)部一致性。對觸發(fā)點的評估結(jié)果“否”“是”分別進行賦值“1”“2”，經(jīng)計算，其Cronbach′s α系數(shù)為0.732。分別刪除各條目后，Cronbach′s α系數(shù)為0.608～0.786。刪除各條目后Cronbach′s α系數(shù),見表3。

表3 觸發(fā)點的各條目刪除后Cronbach′s α系數(shù)

2.3.2斯卡特觸發(fā)點的等同性 采用評估者間信度評價量表的等同性。邀請3例巡回護士分別獨立評估50例手術(shù)患者，其中2位巡回護士為本科學歷，1名巡回護士為研究生學歷，工作時間均>8年。用肯德爾和諧系數(shù)表示，經(jīng)計算斯卡特觸發(fā)點評估者間信度為0.915。

3 討論

3.1斯卡特觸發(fā)點的實用價值及意義 壓力性損傷既是不可發(fā)生事件(Never Event)[18]，也是用于衡量國內(nèi)護理質(zhì)量的指標[19]。一項基于馬爾可夫仿真模型估計每位壓力性損傷患者治療的平均費用約10 708美元，總共支出超過268億美元[20]。而國內(nèi)調(diào)查[21]顯示，在僅調(diào)查醫(yī)院收費項目，未納入直接、間接成本前提下，患者壓力性損傷治療費用約為831元。因此，護理人員應(yīng)該通過評估所有手術(shù)患者風險，實現(xiàn)早期監(jiān)測，以降低壓力性損傷發(fā)生率及相關(guān)費用[20,22]。3S評估表具有較好的信效度[17]，也是國內(nèi)應(yīng)用較為深入的評估表之一，但研究多局限于湖北省[23]。而斯卡特觸發(fā)點在美國[10-11]、韓國[24]均取得較好的實證研究。該量表被用于評估21 377例手術(shù)患者，其中有7 000例高?；颊?，通過采取使用減壓床墊等干預(yù)措施，使壓力性損傷發(fā)生率由3.37%降低至0.89%,每年約降低136.4萬美元的相關(guān)費用[10-11]，被用于評估髖部骨折手術(shù)患者，通過采取了足跟墊、凝膠墊等干預(yù)措施，使壓力性損傷發(fā)生率降至0%[10]。一項韓國研究[24]顯示，斯卡特觸發(fā)點具有較好的敏感度(84.4%)和陰性預(yù)測值(94.6%)，較低的赤池信息準則(Akaike information criterion ,AIC)(302.03)。此外，其條目簡單，便于數(shù)據(jù)的提取、記錄[24]。綜上所述，引進觸發(fā)點具有較強的實用價值及意義。

3.2斯卡特觸發(fā)點具有較好的效度 效度也稱有效性，是指測量工具與實際所測得結(jié)果與期望測量目標間吻合程度[25]。本研究采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、同時效度和預(yù)測效度來評價斯卡特觸發(fā)點的效度。內(nèi)容效度是指測量量表實際所測內(nèi)容與所要測量內(nèi)容兩者間吻合程度[26]。邀請6名專家進行評議，各條目的內(nèi)容效度在0.667～1.0，除條目2外，其余條目均高于參考值0.78；量表的內(nèi)容效度為0.832，高于參考值0.8[26]，即斯卡特觸發(fā)點的內(nèi)容效度較好，4個條目與手術(shù)患者壓力性損傷風險具有較高的一致性。探索性因子分析是用于驗證量表內(nèi)在結(jié)構(gòu)的方法[16]。采用探索性因子分析法提取了1個公因子，除條目2外，其余條目均具有中等以上因子載荷。該公因子解釋變異量的55.635%，>參考值40%，表明斯卡特觸發(fā)點為單維度的量表，且具有良好的結(jié)構(gòu)效度[27]。同時效度是指研究工具與現(xiàn)有標準之間測量結(jié)果一致程度[28]。3S評估表與斯卡特觸發(fā)點間Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.822(P<0.001)，表明3S評估表與斯卡特觸發(fā)點存在高度負相關(guān)，即具有較好的同時效度。預(yù)測效度是反映量表的預(yù)測能力和篩查結(jié)果的真實性的指標[27]。敏感度是指診斷結(jié)果仍為陽性的概率；特異度是指非患病中診斷結(jié)果仍為陰性的概率；陽性預(yù)測值是指診斷結(jié)果為陽性者中實際為患者的概率；陰性預(yù)測值是指診斷結(jié)果為陰性者中實際為非患者的概率[28]。斯卡特觸發(fā)點的尤登指數(shù)為最大值0.384時，最佳預(yù)測臨界值為5.5，靈敏度0.833、特異度0.551和陰性預(yù)測值0.992，提示斯卡特觸發(fā)點可較好的篩選出非高危人群。而陽性預(yù)測值較低，僅為0.045，可能與臨床護理人員使用足跟墊、預(yù)防性使用泡沫敷料等預(yù)防措施，與本研究的壓力性損傷發(fā)生率僅為0.25%有關(guān)[29]。ROC曲線下面積是用于反映診斷試驗準確度的綜合指標[28]，本研究顯示ROC曲線下面積0.685，接近0.7，有待進一步提高。

3.3斯卡特觸發(fā)點具有較好的信度 信度也稱為可靠性，是指測量工具所測結(jié)果的一致性[25]。采用Cronbach′s α系數(shù)和評估者間信度來評價觸發(fā)點的信度。Cronbach′s α系數(shù)量是用于評價量表的內(nèi)部一致性最常使用方法[28]，總分0～1，數(shù)值越大，其信度越高。本研究中觸發(fā)點的Cronbach′s α系數(shù)為 0.732，>參考值0.7，說明斯卡特觸發(fā)點具有較好的內(nèi)部一致性。僅刪除條目2后Cronbach′s α系數(shù)出現(xiàn)上升，為0.786。由于觸發(fā)點的白蛋白具有統(tǒng)計學意義[24]，因此，Cronbach′s α系數(shù)可進一步提高可能與中美兩國人平均BMI有關(guān)。1項全美的調(diào)查[5]顯示，從2006-2015年，美國人平均BMI逐漸增加，由28.9 kg/m2的增加至29.6 kg/m2。中國人平均BMI約21.6～23.9 kg/m2，而當中國人的BMI=28 kg/m2是肥胖的切點[30]。量表的等同性由評估者間信度來檢驗，即不同評估者使用相同的評估工具評估相同的研究對象所得結(jié)果的一致程度[27]。一致性越高，則量表的等同性越好，信度也越高。本研究中3名巡回護士評估一致率為0.82，肯德爾和諧系數(shù)為0.915，可認為觸發(fā)點具有較好的等同性。在采用斯卡特觸發(fā)點評估過程中，巡回護士表示條目內(nèi)容明確，方便評估，僅4個條目，評估所需時間較少，平均約為1～3 min。

4 小結(jié)

斯卡特觸發(fā)點是單維度量表，其內(nèi)容精練、評估簡單、評測時間短，具有較強的實用性。本研究結(jié)果顯示，斯卡特觸發(fā)點在胃腸外科手術(shù)患者中具有良好的信效度，可用于篩選手術(shù)患者壓力性損傷的高危人群，護士可以根據(jù)評估結(jié)果采取針對性措施，以期提高患者圍手術(shù)期安全性。本研究僅采用方便抽樣法選取了山西省某三甲醫(yī)院的手術(shù)患者，樣本量較小，樣本代表性有限。因此，后續(xù)可進行多中心、大樣本研究來確定BMI的最佳診斷值，以進一步完善斯卡特觸發(fā)點。