劉端 張會娟 朱郁芳 陳斌 岳雅萍 解文君

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所 實驗血液學(xué)國家重點研究室國家血液臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 300020)

壓力性損傷作為臨床護理工作中的難點和重點，一直備受護理人員的關(guān)注。造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)患者由于其疾病的特殊性，不僅面臨清髓處理時大劑量化療藥物導(dǎo)致的惡心、腹瀉、食欲差及干細胞回輸后出現(xiàn)的排異反應(yīng)，還面臨著患者血象不能恢復(fù)、營養(yǎng)攝入不足以及應(yīng)用大劑量激素后的副反應(yīng)等，這些大大增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。壓力性損傷危險因素評估量表(Risk assessment scale,RAS)的使用是預(yù)防HSCT患者發(fā)生壓力性損傷的關(guān)鍵一步。目前，國內(nèi)常用的評估量表有Norton量表、Waterlow量表、Braden量表等。Norton 量表是最早應(yīng)用于臨床的評估壓力性損傷風(fēng)險的量表，具有操作簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點且靈敏度較高[1-2]，吳常睿等[3]用Norton評估量表對我國住院老年病人進行測評，獲得較高的靈敏度及特異度，得出相對于其他量表，對于老年病人更為適用；而王亞婷等[4]發(fā)現(xiàn)Norton量表對ICU低溫體外循環(huán)心臟外科術(shù)后患者壓力性損傷的預(yù)測價值較低。Waterlow量表包括體質(zhì)指數(shù)、皮膚類型等，王悅等[5]總結(jié)發(fā)現(xiàn)：Waterlow量表更適用于成人和矯形外科患者，但在在脊髓損傷人群中的壓力性損傷預(yù)測能力最差。曹艷等[2]用Waterlow量表對腫瘤內(nèi)科患者進行評估，取得較高預(yù)測價值。然而，國內(nèi)對這兩種量表應(yīng)用于HSCT患者的研究較少。本文選用這兩種表應(yīng)用于HSCT患者時信效度的比較，選擇適合HSCT患者壓力性損傷危險因素評估的工具，為臨床護理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2019年1-12月入住我院造血干細胞移植中心的患者101例，其中，男性47例，女性54例，年齡15～60歲，平均年齡(32±11.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲，能配合治療者。(2)診斷為血液病并行造血干細胞移植者。(3)入院時皮膚無壓力性損傷。(4)住院≥7d。患者及家屬知情同意并配合評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院<7d。(2)入院時已發(fā)生壓力性損傷的患者。(3)入院時有影響皮膚觀察的皮膚病患者。(4)患者及家屬拒絕評估或患者狀態(tài)無法接受連續(xù)性評估。

1.2研究工具 (1)患者一般資料的調(diào)查：性別、年齡、診斷、身高、體質(zhì)量、血常規(guī)、白蛋白等。(2)Norton量表：包括5個條目，分別是身體狀況、精神狀況、活動能力、靈活程度、失禁情況，≤14分提示有壓力性損傷的風(fēng)險，分?jǐn)?shù)越低，風(fēng)險越大[6]；Waterlow量表(2005)：包括9個條目，分別是特殊因素(惡液質(zhì)、多器官衰竭、單器官衰竭、外周血管病、貧血、吸煙、糖尿病、截癱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、骨/脊柱手術(shù))、皮膚類型、性別、年齡、營養(yǎng)、失禁情況、運動能力、體質(zhì)指數(shù)、藥物情況，總分≥10分時存在危險，≥15分高度危險，≥20分極度危險，總分越高，壓力性損傷存在風(fēng)險越大[7]。選取2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員分別使用兩種量表在患者入科后24 h內(nèi)完成首次評估，即入移植倉第1天，之后評估時間為回輸干細胞當(dāng)天、移植后+7 d、+14 d、+28 d、+42 d、+56 d、+70 d、+84 d、+98 d；病危、病重患者班班查看皮膚，每天評估1次；患者病情變化時應(yīng)重新評估。每次評估時由觀察者記錄受試者壓力性損傷發(fā)生情況及當(dāng)天或最近的血象情況。(3)根據(jù)美國壓瘡顧問小組(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)2016年4月13日壓力性損傷分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整，此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂；3期：全層皮缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂；4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見腐肉和/或焦痂。常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色；附加的壓力性損傷：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和粘膜壓力性損傷。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0和MedCalc19.1.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評估兩各護士的重測一致性，并用Cronbach′s Alpha系數(shù)評估量表的內(nèi)部一致性。用因子分析評估量表的結(jié)構(gòu)效度，ROC分析用于比較兩個量表的AUC，選取最佳診斷界值及其對應(yīng)的靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

本研究101例行造血干細胞移植患者中3例發(fā)生壓力性損傷，樣本發(fā)生率為2.97%。

2.1量表的信度

2.1.1重測信度 本研究由兩名獨立的護士對患者進行Norton量表和Waterlow量表分析，以此考察量表的重測信度。Norton量表的重測信度為0.60～0.88；Waterlow量表的重測信度為0.82～0.98。見表1。

表1 兩名護士評估指標(biāo)的相關(guān)性(重測信度)

2.1.2內(nèi)部一致性信度 本研究應(yīng)用Cronbach′s α考察量表的內(nèi)部一致性，并做條目敏感性分析。結(jié)果：Norton的Cronbach′s Alpha為0.646和0.561；Waterlow的Cronbach′s Alpha為0.410和0.414。Norton量表去掉當(dāng)前條目后量表的Cronbach′s Alpha為0.420～0.674和0.313～0.595，其中 去掉“失禁情況”這個條目后得分最高；Waterlow為0.311～0.427和0.336～0.438，其中去掉“年齡”這個條目后得分最高。

2.2量表的效度 經(jīng)過KMO和Bartlett檢驗，結(jié)果表明各條目間有一定相關(guān)性，因此有必要進行因子分析以驗證連個量表的結(jié)構(gòu)效度。Norton 量表經(jīng)旋轉(zhuǎn)變換后的方差貢獻率，將因素設(shè)定為5個后，發(fā)現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)后，各因子的方差貢獻率接近于20%。Waterlow 量表經(jīng)旋轉(zhuǎn)變換后的方差貢獻率，將因素設(shè)定為9個后，發(fā)現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)后，各因子的方差貢獻率接近于11%。

2.3ROC分析結(jié)果 分別對兩名護士的測量結(jié)果進行分析，護士1的Norton量表和Waterlow量表的AUC為0.975和0.967，最佳診斷界值為14分和13分，分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護士2的Norton量表和Waterlow量表的AUC為0.875和0.869，最佳診斷界值為14分和13分，兩個量表間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳細的最佳診斷界值、靈敏度和特異度，見表2。

表2 兩個量表ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

本研究中，3例壓力性損傷的患者有2例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的排異反應(yīng)，其中1例出Ⅰ度出血性膀胱炎，2例出現(xiàn)Ⅳ度腸道GVHD+Ⅳ度出血性膀胱炎，其中還有1例患者出現(xiàn)Ⅳ度皮膚GVHD。壓力性損傷部位：髂骨3處，骶尾部2處；壓力性損傷程度：出現(xiàn)1期3處，2期2處。

3.1量表間的信度比較 Norton量表的重測信度為0.60～0.88；Waterlow量表的重測信度為0.82～0.98，說明兩個量表條目的一致性較高。研究普遍認為克朗巴赫ɑ系數(shù)>0.7為好[9]，信度值越高代表量表的性能越可靠。除了重測一致性，本研究還應(yīng)用Cronbach′s Alpha考察量表的內(nèi)部一致性，并做條目敏感性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩個量表的Cronbach′s Alpha均小于0.7，Norton的內(nèi)部一致性較Waterlow差。從量表的敏感性分析結(jié)果中可以看出，Norton量表和Waterlow量表分別去掉“失禁情況”和“年齡”后得分最高，說明該條目是首先應(yīng)該考慮調(diào)整的條目。HSCT患者移植后患者很少出現(xiàn)失禁情況，因此，在該項目評分上沒有差別或者差別很小。年齡>60歲的患者不建議進行HSCT，本研究收集到的病例年齡為15～60歲，對應(yīng)Waterlow量表相應(yīng)得分為1或2分，差異不是很大。因此，兩個量表在提高信度方面仍有修訂的空間，在量表的條目上尚有調(diào)整的必要。

3.2量表間的效度比較 根據(jù)Norton量表和Waterlow量表各自的方差貢獻率可以看出，兩個量表各自的維度很好的解釋了總體變異，因子分析結(jié)果證明，兩個量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3預(yù)測效果比較 量表的預(yù)測效果一般由靈敏度和特異度決定。本研究中，兩個量表的靈敏度偏低，而特異度較高，說明兩個個量表預(yù)測真實壓力性損傷發(fā)生的能力不夠理想。一般認為，AUC在0.5～0.7之間表示診斷界值較低；0.7～0.9表示診斷界值為中等；0.9以上為較高。根據(jù)AUC來看，兩者均不能滿足臨床預(yù)測效果的能力。國外有研究[9]報道，Norton量表為14分時，其靈敏度和特異度會取得較好平衡。本研究中Norton量表最佳診斷界值為14分，和國內(nèi)外研究基本一致；而Waterlow量表最佳診斷界值為13分，與李曉艷等[7]研究證實的Waterlow量表界值為20分時對重癥患者壓力性損傷預(yù)測效果最好不相同，究其原因可能與以下幾點有關(guān)：(1)HSCT患者疾病特點。血液病患者在嚴(yán)重的骨髓抑制期和嚴(yán)重排異反應(yīng)后期才會面臨體力下降，臥床休息，活動輕微受限，并且很少出現(xiàn)失禁情況。(2)Norton量表雖然可用于評估HSCT患者，但有的條目評分差別不大，導(dǎo)致結(jié)果不理想。(3)Waterlow量表條目較多，其特殊因素中只有2個適用于造血干細胞移植患者(貧血、糖尿病)。加之各條目之間沒有明確的解釋說明，護士理解不同、造成主觀預(yù)測，這些導(dǎo)致護士評分時可能產(chǎn)生誤差，造成偏移。

4 小結(jié)

NPUAP認為，各種壓力性損傷危險評估量表在應(yīng)用到不同人群不同環(huán)境中必須經(jīng)過信效度的檢測，重新定義其最佳的診斷界值[8]。本研究中Norton量表和Waterlow量在應(yīng)用于HSCT患者壓力性損傷評估時均表現(xiàn)出較好的效度，而量表信度、預(yù)測效果方面均不理想。Waterlow量表相對優(yōu)于Norton量表，推薦的最佳診斷界值是13分?？赡苡捎赪aterlow量表條目相對客觀，內(nèi)容全面，但其應(yīng)用于HSCT患者壓力性損傷危險評估仍有待研究。

本研究尚存在一定局限性，如樣本量少、針對性強。因此，希望今后能進一步擴大樣本量，結(jié)合兩個量表預(yù)測效果比較理想的條目，增加適合HSCT疾病特點的條目，尋找到更適合HSCT患者的壓力性損傷危險因素評估量表。