張怡淳子 馮傳有 王旭 張金鵬 張蕾 趙明陽 高越 孔軍輝

[摘要] 目的 研究并評價北京市某區(qū)中醫(yī)藥服務能力現(xiàn)狀，為改善中醫(yī)藥服務能力提供參考依據(jù)。 方法 根據(jù)中醫(yī)類醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心特點，通過文獻政策研究和專家咨詢分別構建其中醫(yī)藥服務能力評價體系。于2017～2018年對該區(qū)33家中醫(yī)類醫(yī)院和44家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行問卷調查，分析數(shù)據(jù)主要特征及指標差異。 結果 中醫(yī)藥服務能力評價體系包含一級指標4項，具體指標分別為40項中醫(yī)類醫(yī)院和25項社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2018年醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療技術開展項目數(shù)多于2017年，中成藥處方占比低于2017年，醫(yī)院醫(yī)療、門診、住院和總收入高于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。2018年總診療人次數(shù)、中醫(yī)科診療人次數(shù)和門診藥物處方總數(shù)高于2017年，2018年社區(qū)中成藥處方占比低于2017年，總收入、醫(yī)療收入和門診收入高于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 該區(qū)中醫(yī)藥服務覆蓋率較高，醫(yī)院門診量分流效果明顯，收入樂觀，存在醫(yī)療資源使用不合理等問題，應持續(xù)儲備中醫(yī)藥基層人才，推進基層首診。

[關鍵詞] 服務能力;中醫(yī)類醫(yī)院;社區(qū)衛(wèi)生服務中心;現(xiàn)狀研究

[中圖分類號] R192.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0047-05

The status quo of Chinese medicine service capacity in a district of Beijing

ZHANG Yichunzi1? ?FENG Chuanyou2? ?WHANG Xu1? ?ZHANG Jinpeng3? ?ZHANG Lei2? ?ZHAO Mingyang1? ?GAO Yue1? ?KONG Junhui1

1.College of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Health Committee of Chaoyang District， Beijing? ?100026， China; 3.College of Traditional Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Objective To research and evaluate the current status of Chinese medicine service capacity in a district of Beijing， and to provide a reference for improving the service capacity of Chinese medicine. Methods According to the characteristics of Chinese medicine hospitals and community health service centers， through the literature policy research and expert consultation， the evaluation system of Chinese medicine service capacity was built， respectively. From 2017 to 2018， a questionnaire survey was conducted on 33 Chinese medicine hospitals and 44 community health service centers in the district to analyze the main characteristics of the data and differences in indicators. Results The evaluation system of Chinese medicine service capacity included 4 first-level indicators， with 40 Chinese medicine hospitals and 25 community health service centers. In 2018， the number of hospital Chinese medicine medical technology development projects was more than in 2017， the proportion of Chinese patent medicine prescriptions was lower than that in 2017， while the hospital medical， outpatient， inpatient， total income were higher than those in 2017， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The total number of clinicians， the number of clinicians and the total number of outpatient drug prescriptions in 2018 were higher than those in 2017， while the proportion of prescriptions for proprietary Chinese medicines in the community in 2018 was lower than that in 2017， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The coverage of Chinese medicine services in this area is relatively high， the outflow of hospital outpatients is obvious， while the income is optimistic. There are problems such as the unreasonable use of medical resources.

[Key words] Service capabilities; Chinese medicine hospitals; Community healthcare services; Status research

中醫(yī)藥服務能力指衛(wèi)生醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥行業(yè)服務的技能、水準和程度[1]。在“健康中國”背景下，價值內涵主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和治未病思想及具體實踐等方面[2]，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在慢病防治、健康促進等[3]，政策要求所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構應具備中醫(yī)藥服務能力[4]。2020年人人基本享有中醫(yī)藥服務，至2030年中醫(yī)藥健康服務能力顯著增強[5]。因此，基層中醫(yī)藥服務能力提升在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中具有重大戰(zhàn)略意義。本研究旨在通過構建中醫(yī)藥服務能力評價體系，了解北京市某區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務能力現(xiàn)狀，為合理改善中醫(yī)藥服務能力提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調查2017～2018年北京某中醫(yī)藥特色服務示范區(qū)全部33家中醫(yī)類醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）及46家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“社區(qū)”），共發(fā)放問卷156份，回收有效問卷154份，有效回收率為98.72%。

1.2 方法

梳理2015～2019年國內外有關中醫(yī)藥服務能力的研究及政策文件，初步制訂中醫(yī)藥服務能力評價體系，經(jīng)兩輪專家咨詢，形成適用于醫(yī)院和社區(qū)的兩套問卷。于2017～2018年依托該區(qū)衛(wèi)健委發(fā)放問卷，以橫縱向比較該區(qū)中醫(yī)藥服務能力變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1、Excel 2016軟件對所得數(shù)據(jù)進行錄入和整理，采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)或四分位間距[M（Q）]表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院機構等級及類型

該區(qū)共33所醫(yī)院，主要類型為一級中醫(yī)醫(yī)院，共21所（72.73%）。見表1。

2.2 醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力

醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力評價體系包括4個一級指標，40個具體指標。2017～2018年，該區(qū)醫(yī)院中醫(yī)綜合治療室科室建設率從72.73%升至84.85%，全區(qū)該科室總數(shù)為113個;治未病科（中心）建設率由27.27%升至30.30%。2018年實際開放床日數(shù)比2017年增長4.90%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。此外，服務情況方面，2018年醫(yī)院總診療人次數(shù)、門診人次數(shù)、總病床周轉次數(shù)與2017年比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。2018年總預約診療人次數(shù)與2017年比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。但預約診療以三級醫(yī)院為主，占總預約診療人次數(shù)的比例從80.82%（2017年）上升至91.60%（2018年）。2018年醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療技術開展項目數(shù)多于2017年，中成藥處方占比低于2017年，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。人員情況方面，2018年醫(yī)護比（1.00∶1.07）與2017年（1.00∶1.17）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。財務情況方面，2018年醫(yī)院醫(yī)療、門診、住院和總收入高于2017年，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 社區(qū)中醫(yī)藥服務能力

社區(qū)中醫(yī)藥服務能力評價體系包括4個一級指標，25個具體指標。2017～2018年，社區(qū)中醫(yī)科、中藥房和中醫(yī)診療設備的覆蓋率均達100.00%，相對獨立中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設率均達97.73%。2018年總診療人次數(shù)、中醫(yī)科診療人次數(shù)和門診藥物處方總數(shù)高于2017年，分別增加8.38%、13.85%和8.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。此外，2018年社區(qū)中成藥處方占比低于2017年，總收入、醫(yī)療收入和門診收入高于2017年，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 中醫(yī)藥服務覆蓋率較高，政策落實較好

2018年，該區(qū)一級以下醫(yī)院中醫(yī)綜合治療室建設率為84.00%，其他級別醫(yī)院均為100.00%。二級中醫(yī)醫(yī)院治未病科（中心）建設率為75.00%，距“到2020年所有二級以上中醫(yī)醫(yī)院設立治未病科”[6]目標僅差1所醫(yī)院。97.73%社區(qū)設立中醫(yī)藥綜合服務區(qū)并提供服務，距“到2020年100.00%社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠提供6類以上中醫(yī)藥技術方法”目標還剩2所醫(yī)院。

3.2 門診服務改善

預約診療在一定程度上緩解了“看病難”問題[7]。2018年，該區(qū)醫(yī)院預約診療人次數(shù)激增133.22%，在體現(xiàn)居民對醫(yī)療信息化高需求的同時，也反映了該區(qū)醫(yī)院（尤其是三級醫(yī)院）門診信息化服務能力的提升。

3.3 醫(yī)療資源使用不合理

病床使用率和病床周轉率是評價醫(yī)院病床工作負荷和工作效率的重要指標[8]。較2017年，該區(qū)醫(yī)院的病床使用率下降，病床周轉次數(shù)中位數(shù)下降，提示該區(qū)2018年病床的利用和使用程度都有待提高。深入研究顯示，該區(qū)2018年醫(yī)院病床使用率（65.72%）低于2016年全國水平（84.08%）。此外，2018年二級及以下醫(yī)院病床使用率低于2017年，52.00%一級及以下醫(yī)院病床使用率為0.00%;而三級醫(yī)院病床使用率高于2017年，1所三級醫(yī)院病床使用率超過100.00%。

3.4 中成藥處方占比下降

調研機構中成藥處方數(shù)占比均顯著降低。究其原因，隨著醫(yī)療水平和居民健康意識的提高，自我藥療已成為一種普遍性的健康管理方式[9]，中成藥無處方可購性減少了中成藥處方的需求。另外，我國約70.00%中成藥由綜合醫(yī)院西醫(yī)師開出，臨床中成藥不合理使用率達40.00%[10]。2019年7月國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局發(fā)文稱“西醫(yī)未經(jīng)培訓不能開中成藥處方”以改善臨床中成藥不合理使用情況，該政策可能是西醫(yī)師減少開具中成藥處方的主要原因，且預計中成藥處方占比將持續(xù)下降。

3.5 高水平診療服務待改進，注冊護士短缺

醫(yī)療設備的管理與合理利用在醫(yī)院的整體發(fā)展中起著舉足輕重的作用[11]，先進的大型醫(yī)療設備更是衡量現(xiàn)代醫(yī)院診療水平的重要標志之一[12]。2018年調研機構中醫(yī)診療設備全覆蓋，但萬元以上設備總價值低于2017年。該區(qū)2018年醫(yī)院醫(yī)護比（1.00∶1.07）低于2017年全國水平（1.00∶1.23）[13]，北京市規(guī)定到2020年醫(yī)護比達到1.00∶1.24[14]，該區(qū)仍存在護士人力缺口。

3.6 分級診療初顯成效，基層首診應持續(xù)推進

基層首診有效分流醫(yī)院部分門診量，緩解政府財政壓力。2018年該區(qū)社區(qū)門診量顯著多于2017年，而醫(yī)院門診量低于2017年，分級診療效果初顯。此外，門診量影響著門診收入的增長[15-17]，社區(qū)門診量和收入的顯著增加可減輕政府的財政補貼負擔?；鶎邮自\能有效降低慢病及住院患者醫(yī)療支付壓力[18]。2018年，該區(qū)醫(yī)院收入也顯著增長。有研究顯示[19]，次均費用增長可能是該區(qū)費用增長的主要驅動因素。因此，醫(yī)院收入增長的同時，還應警惕次均費用的不合理增長。

3.7 中醫(yī)藥基層人才應持續(xù)儲備

該區(qū)目前全科醫(yī)生人才增長趨勢較好，而中醫(yī)藥基層人才儲備是基層首診的重要保障。緊扣“傳承”思想，該區(qū)已有一些特色經(jīng)驗，如開展“中醫(yī)藥專家下基層帶徒”“中醫(yī)師承礪劍工程”等[20]。在該區(qū)衛(wèi)計委牽頭下，2017年33名中醫(yī)專家在基層帶徒43名[21]，該區(qū)人才培養(yǎng)工作的落實正在不斷為基層持續(xù)積累高質量的中醫(yī)藥人才。

綜上所述，提出如下建議：①改善大型醫(yī)院“住院難”和小型醫(yī)院醫(yī)療資源利用不合理現(xiàn)狀。大型三甲醫(yī)院應成立床位調配中心，優(yōu)化住院服務[22];實現(xiàn)既“放下來”，又“接得住”，政策層面應引導小病小治、大病大治，一級及以下醫(yī)院應積極提升自身的住院服務水平。②凸顯中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，提升西醫(yī)師中醫(yī)藥知識儲備，切實提高醫(yī)院診療和服務水平。推進醫(yī)院治未病科（中心）建設，加強傳承和學習中醫(yī)特色療法，建立并推行西醫(yī)師對基本中醫(yī)藥知識的學習制度，促進西醫(yī)對中成藥的了解和掌握，增加大型醫(yī)療設備投入，改善醫(yī)護比，為高水平、高質量服務提供物質和人力基礎。③加大基層人才培養(yǎng)力度，增加基層中醫(yī)藥技術方法提供種類，進一步改善基層診療水平和質量，為持續(xù)推動基層首診奠定堅實基礎。該區(qū)應發(fā)揚轄區(qū)“師承”特色，進一步完善“中醫(yī)藥專家下基層帶徒”機制，應鼓勵社區(qū)學習掌握并向居民提供更多樣化的中醫(yī)藥技術服務，保障中醫(yī)藥服務可及性，切實提高基層的中醫(yī)藥服務能力。

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（收稿日期：2019-09-30? 本文編輯：王曉曄）