肺復張后肺部超聲動態(tài)檢測與ARDSnet法設(shè)置PEEP對重癥監(jiān)護室ARDS患者的影響

魏純玲 王念 蔣世雙

【摘要】

目的：探討肺部超聲動態(tài)檢測與ARDSnet法設(shè)置PEEP對重癥監(jiān)護室ARDS患者的影響。方法：隨機將符合標準的ARDS患者分兩組，各16例，分別使用肺部超聲動態(tài)檢測（研究組）和ARDSnet法（對照組）設(shè)置PEEP，觀察兩組肺順應性、氧合指數(shù)與血流動力學并分析差異。結(jié)果：兩組通氣前的指標比較P>0.05，研究組通氣后的肺順應性（48.86±6.73ml/cmH2O）、氧合指數(shù)（247.96±38.74mmHg）均高于對照組P<0.05，兩組通氣后的血流動力學比較P>0.05。結(jié)論：重癥監(jiān)護室ARDS患者的PEEP設(shè)置中，運用肺部超聲動態(tài)檢測的效果優(yōu)于ARDSnet法，可有效改善患者肺順應性及氧合指數(shù)，并不對血流動力學造成影響。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護室;呼氣末正壓;急性呼吸窘迫綜合征

[Abstract]

Objective：To explore the effect of dynamic detection of pulmonary ultrasound and setting peep by ARDSnet on ARDS patients in intensive care unit. Methods：Patients with ARDS were randomly divided into two groups， 16 cases in each group. Peep was set up by using dynamic detection of pulmonary ultrasound （Study Group） and ARDSnet method （control group）. Pulmonary compliance， oxygenation index and hemodynamics were observed and analyzed. Results： The indexes of the two groups before ventilation were p > 0.05， the lung compliance （48.86 ± 6.73ml / cmH2O） and oxygenation index （247.96 ± 38.74mmhg） of the study group after ventilation were higher than those of the control group （P< 0.05）， and the hemodynamics of the two groups after ventilation were p> 0.05. Conclusion： the peep setting of ARDS patients in ICU， the effect of dynamic detection of pulmonary ultrasound is better than that of ARDSnet method， which can effectively improve the pulmonary compliance and oxygenation index of patients， and has no impact on hemodynamics.

[Key words] intensive care unit; positive end expiratory pressure; acute respiratory distress syndrome

【中圖分類號】 R493 ? ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-073-01

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ADRS）是一種病死率與致殘率極高的疾病，其臨床表現(xiàn)主要為嚴重低氧血癥，患者通常要在重癥監(jiān)護室進行機械通氣搶救治療。選擇適宜的呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure，PEEP）可改善頑固性低氧血癥，并促進肺復張，但PEEP設(shè)置過高或過低都會造成肺損傷加重。故本研究對肺部超聲動態(tài)檢測[1]與ARDS協(xié)作組（ARDSnet）[2]推薦意見兩種方法設(shè)置PEEP進行了對比研究，旨在進一步改善重癥監(jiān)護室ADRS患者的治療效果，報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥監(jiān)護室2018年1月至2019年6月收治的ARDS患者作為本次研究對象。納入標準為18周歲以上及85周歲以下、預計機械通氣72h以上、診斷符合2012年ARDS柏林定義[3]、患者或家屬簽署知情同意書。排除標準為肺外器官功能障礙2個以上、氣胸、支氣管胸膜瘺、血流動力學不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、妊娠期。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，將符合標準者依照隨機數(shù)字表法進行分組，研究組16例患者，對照組16例患者。男25例、女7例，年齡40-65（52.89±10.32）歲，病因為肺部感染27例、全身性感染+肺部感染5例，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)-APACHEⅡ（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system）17-28（22.73±5.21）分。比較兩組一般資料P>0.05，見表1。

1.2 方法

對照組：肺復張后應用ARDS協(xié)作組（ARDSnet）設(shè)計的依據(jù)FiO2選擇PEEP值對照表設(shè)置PEEP。（1）FiO2為0.3，PEEP為5cmH2O;（2）FiO2為0.4，PEEP為5/8cmH2O;（3）FiO2為0.5，PEEP為8/10cmH2O;（4）FiO2為0.6，PEEP為10cmH2O;（5）FiO2為0.7，PEEP置為10/12/14cmH2O;（6）FiO2為0.8，PEEP為14cmH2O;（7）FiO2為0.9，PEEP為14/16/18cmH2O;（8）FiO2為1.0，PEEP為18/20/22/24cmH2O。

研究組：應用肺部超聲動態(tài)檢測設(shè)置PEEP，使用儀器為美國Phillips IU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2.0-4.0MHz。（1）兩側(cè)肺分區(qū)：胸部根據(jù)胸骨角平面、人體中軸平面分為4個區(qū)域（上、下、左、右），每一個胸部分區(qū)再根據(jù)腋前線、腋后線分為3個區(qū)域（前、中、后），共分為12個區(qū)域。在呼氣末對12個區(qū)域進行肺部超聲動態(tài)檢測，觀察肺區(qū)是否存在積液、實變、間質(zhì)的改變。（2）患者取仰臥位，對前胸壁的4個區(qū)域進行檢測。（3）患者保持仰臥位，前胸壁擴展至側(cè)胸壁進行檢測，從側(cè)胸壁檢測中層肺野。（4）患者同側(cè)身體抬高，檢測背部肺野。（5）計算超聲再氣化半定量評分：將肺部超聲動態(tài)檢測的影像表現(xiàn)分為正常通氣（N）、肺部通氣輕度減少（B1）、肺部通氣嚴重減少（B2）、肺實變征象（C）4種類型。再氣化評分包括1分（B1-N;B2-B1;C-B2）、3分（B2-N;C-B1）、5分（C-N）。實變化評分包括5分（N-C）、3分（N-B2;B1-C）、1分（N-B1;B1-B2;B2-C）。（6）設(shè)置PEEP：肺復張的同時，進行PEEP遞減，每5min降低2cmH2O，調(diào)整壓力控制水至潮氣量達到6ml/kg。連續(xù)2次超聲再氣化半定量評分突然增加30%以上，然后重新肺復張后將PEEP調(diào)至上一水平，此時為最佳維持PEEP。

1.3 觀察指標

觀察通氣前、后（72h）各項指標，包括（1）。肺順應性：潮氣量/（氣道平臺壓-氣道基礎(chǔ)壓），正常參考值為60-100ml/cmH2O。（2）氧合指數(shù)：脈氧分壓/吸入氧濃度，正常參考值為400-500mmHg。（3）血流動力學：心率使用心電監(jiān)護儀進行測量，正常參考值為60-100次/min;中心靜脈壓使用雙腔深靜脈導管進行測量，正常參考值為5-10cmH2O;平均動脈壓：（收縮壓+2×舒張壓）/3，正常參考值為70-105mmHg;心指數(shù)：（心率×每搏輸出量）/體表面積，正常參考值為2.6-4.2L/min/㎡。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0進行分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肺順應性及氧合指數(shù)情況

兩組通氣前比較P>0.05，研究組通氣后的肺順應性、氧合指數(shù)均高于對照組，P<0.05，見表2。

2.2 患者血流動力學情況 兩組通氣前、通氣后的血流動力學指標比較均為P>0.05，見表3。

3 討論

重癥監(jiān)護室主要使用肺保護性通氣治療ARDS，即使用小潮氣量防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷，并通過肺復張使塌陷肺泡開放，在肺復張后設(shè)置最佳PEEP并維持，以避免再次出現(xiàn)肺泡塌陷。由此可見，在重癥監(jiān)護室ARDS患者的治療中，PEEP設(shè)置極其重要。

本研究對肺部超聲動態(tài)檢測與ARDSnet法設(shè)置PEEP進行了對比研究，結(jié)果顯示，通氣前兩組ARDS患者的各項指標比較無明顯差異，研究組通氣后的肺順應性、氧合指數(shù)較對照組顯著提高，且通氣后的血流動力學指標無明顯差異，說明相較于ARDSnet法設(shè)置PEEP，運用肺部超聲動態(tài)檢測設(shè)置PEEP的效果更佳，可促進重癥監(jiān)護室ARDS患者肺變形能力增強，達到呼吸治療的目標，并且不會對循環(huán)系統(tǒng)功能造成不良影響，這與研究報道一致[4]。提示設(shè)置最佳PEEP在減輕ARDS患者的肺損傷及維持肺復張效應中具有關(guān)鍵性作用。原因分析，ARDSnet法是目前PEEP設(shè)置的常用方法，這種方法是依據(jù)FiO2選擇PEEP值對照表進行PEEP設(shè)置，具有簡單、快速等特點，但這種方法仍然存在局限，其僅適用于大部分ARDS患者的安全范圍PEEP設(shè)置，而不能全部適用于個體患者的病理生理狀態(tài)。肺部超聲動態(tài)檢測主要根據(jù)肺通氣的變化設(shè)置PEEP，ARDS患者的肺組織具有不均勻損傷并包含了未損傷的肺實變、胸腔積液、正常含氣量的肺組織與含水量增加的間質(zhì)綜合征，這些肺組織的改變可在肺部超聲動態(tài)檢測圖像中產(chǎn)生融合的B線、稀疏的B線等不同表現(xiàn)。因此，根據(jù)肺部超聲動態(tài)檢測結(jié)果進行超聲再氣化評分，可有效評估PEEP設(shè)置是否達到開放塌陷肺泡的作用。與ARDSnet法設(shè)置PEEP相較，肺部超聲動態(tài)檢測對ARDS患者肺內(nèi)病變更加具有針對性，同時具有即時、無創(chuàng)、可動態(tài)重復等優(yōu)勢，值得應用。

參考文獻：

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[2] Acute Respiratory Distress Syndrome Network，Brower RG，Matthay MA.at al.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2000，342（18）：1301-1308.

[3] ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD， et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533

[4] 程江麗，楊杰，康焰.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者呼氣末正壓設(shè)定的方法[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2019，18（06）：591-594.