張晟瑜，施 文，阮戈沖，李 驥，王 強(qiáng)，蔣青偉，伍東升，鄭威揚(yáng)，吳 晰，楊愛(ài)明

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科， 北京 100730)

臨床工作中，結(jié)直腸異物(colorectal foreign body)遠(yuǎn)較上消化道異物少見(jiàn)。結(jié)直腸異物可能導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損傷、腸腔梗阻或腸壁破損穿孔，并引發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染；且其病情評(píng)估、處理上有其特殊之處，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。本研究通過(guò)回顧于消化內(nèi)鏡中心收治的結(jié)直腸異物病例，總結(jié)其病例特點(diǎn)及處理經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 材料

檢索自2005年6月至2018年9月于北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心收治的結(jié)直腸異物病例。共納入結(jié)直腸異物病例14例。

1.2 方法

病例均接受標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡(奧林帕斯，CF-H260或CF-Q260內(nèi)鏡)檢查。收集病例的人口學(xué)資料(性別、年齡)、臨床資料和內(nèi)鏡信息(異物來(lái)源、部位，異物相關(guān)并發(fā)癥及異物取出方法)；總結(jié)病例特點(diǎn)及處理經(jīng)驗(yàn)。具體病例信息參見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)

檢索消化內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫(kù)后，共納入結(jié)直腸異物病例14例。其中男性10例(71%)，平均年齡49歲(21～80歲)。

2.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

異物來(lái)源包括醫(yī)源性5例、口源性3例、肛源性5例，不明原因1例；異物分布位置上，回盲部5例、升結(jié)腸2例、橫結(jié)腸2例、降結(jié)腸1例、乙狀結(jié)腸1例、直腸3例。其中病例4因慢性便秘，膠囊內(nèi)鏡滯留于右半結(jié)腸近1周，后行結(jié)腸鏡檢查取出；病例5因乙狀結(jié)腸癌、腸腔狹窄，放置結(jié)腸支架治療，后支架發(fā)生移位，在結(jié)腸鏡取出體外。

異物相關(guān)并發(fā)癥共6例，包括黏膜損傷(1例)、嵌入腸壁(2例)、腸梗阻(2例)、肝膿腫(1例)。嘗試內(nèi)鏡下取出異物共12例，11例成功、1例失??；2例患者未嘗試內(nèi)鏡下行異物取出， 均因異物嵌入腸壁，取出過(guò)程存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)，患者在內(nèi)鏡檢查后失訪。異物取出使用的器械包括異物鉗(7例)和圈套器(5例)；失敗病例的主要原因是巨大異物嵌頓。

表1 結(jié)直腸異物病例的人口學(xué)及臨床信息

3 討論

結(jié)直腸異物在臨床上較少見(jiàn)。檢索北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心近10余年數(shù)據(jù)，僅納入14例患者，為目前國(guó)內(nèi)數(shù)量最大的回顧性研究。結(jié)直腸異物病例以男性為主，平均年齡約30～40歲[1]，且以肛源性異物相對(duì)多見(jiàn)。

結(jié)直腸異物患者多無(wú)明顯癥狀；少數(shù)因異物損傷黏膜、嵌頓腸腔或?qū)е陆Y(jié)腸穿孔，可能存在腹脹、腹痛、便血和發(fā)熱等。本文中1例患者吞咽木條后出現(xiàn)高熱，影像學(xué)提示肝右葉巨大膿腫，既往亦見(jiàn)報(bào)道[2]。

較多結(jié)直腸異物患者，尤其肛源性異物者，可能隱瞞異物存留體內(nèi)的時(shí)間，因存留時(shí)間與穿孔風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史[3]。接診時(shí)，應(yīng)常規(guī)行腹部查體和直腸指診，尤其注意有無(wú)腹膜刺激征。初步評(píng)估應(yīng)包括立位腹平片，以初步確定異物大小、位置、有無(wú)腹腔內(nèi)游離氣體；異物存留時(shí)間超過(guò)24 h者，因穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)考慮行腹盆CT檢查，可顯示異物具體位置、嵌入腸壁深度[4]。一旦發(fā)現(xiàn)消化道穿孔體征或影像學(xué)顯示腹腔游離氣體，應(yīng)考慮急診手術(shù)探查。若CT顯示異物嵌入腸壁但無(wú)穿孔征象，當(dāng)可在充分交代風(fēng)險(xiǎn)前提下，嘗試取出異物。有作者認(rèn)為，異物長(zhǎng)度>10 cm，或?yàn)閳?jiān)硬/銳利異物，是手術(shù)介入的預(yù)測(cè)因素[5]。

口源性異物主要因誤食進(jìn)入消化道，尺寸小于2.5 cm的異物可通過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)直腸[6]，因結(jié)直腸腔較寬大(4～6 cm)，多可隨糞便排出，除非存在病理性狹窄(腫瘤、瘢痕等)；少部分異物因嵌入腸壁或形狀、長(zhǎng)度難以通過(guò)結(jié)腸彎曲角度，可能存留于體內(nèi)[7-8]。因此，口源性異物及上消化道來(lái)源的醫(yī)源性異物可分布于整個(gè)結(jié)腸。肛源性異物多為光滑形狀，因?yàn)楦亻T括約肌收縮、腸管逆向蠕動(dòng)和虹吸作用等因素，異物容易向上移動(dòng)至直乙交界甚至乙狀結(jié)腸彎曲部而嵌頓。[1]因此，肛源性異物基本均位于乙狀結(jié)腸-直腸。另外，醫(yī)源性異物，如異位的腸道支架、胰膽管支架和膠囊內(nèi)鏡等，均可能成為結(jié)直腸異物。罕見(jiàn)情況下，周圍臟器的“異物”可能穿過(guò)腸壁進(jìn)入結(jié)直腸：本文中一例患者盲腸可見(jiàn)金屬串珠樣物穿入腸壁，影像學(xué)顯示可能為腰椎手術(shù)置入的金屬內(nèi)固定件；另有報(bào)道，宮腔內(nèi)節(jié)育裝置可穿入乙狀結(jié)腸[9]。

結(jié)直腸異物的取出方法與其位置密切相關(guān)。直腸異物位置較低者(指診可觸及)，應(yīng)首先考慮經(jīng)肛門取出異物[1]；位置較高者，可選擇內(nèi)鏡方法。直乙交界以上的異物，應(yīng)首先考慮結(jié)腸鏡下取出。來(lái)源于上消化道的醫(yī)源性、口源性異物常較小，可考慮先使用異物鉗鉗夾，而肛源性異物常為圓柱形、橢圓形，可優(yōu)先嘗試圈套器固定后取出。另外，較小、不規(guī)則外形、可夾持的異物可選擇異物鉗，較大、光滑的異物宜使用圈套器。亦有病例報(bào)道使用膽道取石網(wǎng)籃、胃石碎石裝置、食管擴(kuò)張球囊等內(nèi)鏡裝置取出異物[10-11]。內(nèi)鏡取出異物過(guò)程中，應(yīng)旋轉(zhuǎn)鏡身、變換患者體位，使異物走向與腸腔方向一致，以最大程度減少操作相關(guān)損傷[4]。

椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉或鎮(zhèn)靜，可抑制肛門括約肌痙攣性收縮、腸管逆蠕動(dòng)等，對(duì)取出異物確有幫助[12]。若經(jīng)肛門途徑及內(nèi)鏡方法均未成功(麻醉后亦未成功者)，應(yīng)考慮手術(shù)取出異物。

取出結(jié)直腸異物后，應(yīng)即刻復(fù)查立位腹平片，必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢查；即使經(jīng)過(guò)肛門途徑取出異物過(guò)程順利，也應(yīng)留院觀察數(shù)小時(shí)，監(jiān)測(cè)腹部體征。手術(shù)探查取出異物者，理想情況下應(yīng)在閉合腹部切口前進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，確認(rèn)有無(wú)隱匿結(jié)腸穿孔[1]。本文總結(jié)的結(jié)直腸異物處理流程圖請(qǐng)參見(jiàn)圖1。

本研究存在一些不足。本研究為單中心回顧性研究，納入病例數(shù)相對(duì)較少。其次，本研究總結(jié)了本中心對(duì)結(jié)直腸異物內(nèi)鏡下處理經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)、流程，但尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究，因此需要在未來(lái)臨床工作中進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸異物的分布與其來(lái)源相關(guān)，其可能導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損傷、腸梗阻或腸穿孔，并引發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染；嘗試于內(nèi)鏡下取出結(jié)直腸異物時(shí)，可選擇異物鉗或圈套器，異物取出后需警惕結(jié)腸穿孔可能。

圖1 結(jié)直腸異物處理流程圖