摘 要：當(dāng)前我國(guó)正處于人口快速老齡化階段，我國(guó)老年健康保障事業(yè)也面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因而對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保障制度提出了更高的要求。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)所實(shí)施的關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施程度和范圍效力上存在著一定的局限之處，本文通過(guò)以安徽省銅陵市為例，以我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制度類別、統(tǒng)籌層次、影響機(jī)制為研究基礎(chǔ)，進(jìn)一步在老年保健方向進(jìn)行膳食多樣化、消費(fèi)合理化、心理健康化的提高，進(jìn)而減少病痛老年化，并據(jù)此強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究方法和具體策略。

關(guān)鍵詞：健康老齡化;基本醫(yī)療保險(xiǎn);影響機(jī)制

一、引言

隨著出生率的迅速下降和平均壽命的不斷延長(zhǎng)，老年人口相對(duì)增多，在總?cè)丝谥兴急壤粩嗌仙倪^(guò)程中，我國(guó)人口老齡化過(guò)程迅速猛漲。據(jù) 2002 年人口抽樣調(diào)查，65 歲及以上占全國(guó)人口比重平均 8.2%。截止 2018 年底，我國(guó) 60 歲及以上老年人口已超 2.49 億，占總?cè)丝诘?17.9%;65 歲及以上老年人口高達(dá)1.66 億，占總?cè)丝诘?11.9%（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，2019）。其中，病痛老年化對(duì)于我國(guó)來(lái)言更是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。截止 2018 年底患慢性疾病的老年人 1.5 億，占老年人人口數(shù)的 65%，半失能老年人 4400 萬(wàn)（國(guó)家衛(wèi)健委 2019）。人口老齡化和病痛老年化必然引起家庭規(guī)模和家庭結(jié)構(gòu)的變化，使家庭的養(yǎng)老功能不斷削弱。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化是 21 世紀(jì)的中國(guó)面臨的重大社會(huì)課題，在“健康中國(guó) 2030” 戰(zhàn)略的引領(lǐng)背景下，我國(guó)已經(jīng)初步勾畫的健康老齡化框架的藍(lán)圖——即健康老齡化的中國(guó)方案 1.0 版頒布，無(wú)疑是健康中國(guó)建設(shè)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而如何將健康老齡化的藍(lán)圖更有效且全面廣泛的實(shí)施，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化研究必不可少。

二、 文獻(xiàn)綜述

1987年5月，健康老齡化在世界衛(wèi)生大會(huì)上被提出，并在1990年世界老齡大會(huì)上被世界衛(wèi)生組織作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的一項(xiàng)發(fā)展戰(zhàn)略;2016年10月25日，以推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、提高人民健康水平為根本目的的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》正式印發(fā)并實(shí)施，健康老齡化正占據(jù)越來(lái)越重要的地位。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療和社會(huì)保障的重要組成部分，對(duì)老年人群的醫(yī)療支出和健康的影響已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。作為影響健康的重要因素，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者就醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用和健康狀況的因果關(guān)系展開(kāi)了大量研究。有證據(jù)表明醫(yī)療保險(xiǎn)能夠減少個(gè)人和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)（Miller等，2009）。Hackman等（2012）運(yùn)用工具變量實(shí)證分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的逆向選擇問(wèn)題。與此類似，Bolhaar等（2012）利用面板數(shù)據(jù)實(shí)證分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。有充足證據(jù)表明由于醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)減少自付醫(yī)療支出，從而促使消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求增加（Marquis和Phelps，1987;McCall等，1991;Card等，2007;Finkelstein等，2012）。此外，解堊（2009）i利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等。臧文斌等（2012）利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估調(diào)查2017年和2008年的面板數(shù)據(jù)，實(shí)證分析了我國(guó)城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問(wèn)題，實(shí)證結(jié)果表明了逆向選擇的存在，即在未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)人群中，健康狀況較差的個(gè)體更傾向于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療。

由各研究結(jié)果表明，針對(duì)我國(guó)日益嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，老年人群已成為一個(gè)不可忽視的群體，老年人群體的醫(yī)療開(kāi)支和醫(yī)療服務(wù)需求必然不斷上升，因此加強(qiáng)對(duì)我國(guó)老年人群的健康和醫(yī)療需求的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。而我國(guó)由于地域面積廣大，老齡人口眾多、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、社會(huì)貧富差距現(xiàn)象存在等現(xiàn)實(shí)原因，使得我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施狀況也無(wú)疑受到了較大的限制。而在這其中的諸多因素里，最主要的影響因素便體現(xiàn)在社會(huì)需求、資源調(diào)配以及地區(qū)統(tǒng)籌三方面。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能定位

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度類別和統(tǒng)籌層次

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照財(cái)政、用人單位和職工的經(jīng)濟(jì)承受能力來(lái)確定職工的基本醫(yī)療保障水平，為用人單位和職工提供的一種社會(huì)保險(xiǎn)。我國(guó)基本醫(yī)療保障體系主要由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┕餐瑯?gòu)成。通過(guò)不同的制度構(gòu)成，旨在通過(guò)為參合農(nóng)民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，降低大病支出發(fā)生率，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，從而達(dá)到提高老齡化健康水平的目的。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的傳統(tǒng)功能

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的傳統(tǒng)功能分為五個(gè)方面：一是利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不僅保障了職工的體質(zhì)健康，同時(shí)也保障了身心健康，進(jìn)而提高了勞動(dòng)的生產(chǎn)率;二是調(diào)節(jié)收入差距，突顯社會(huì)的公平性，使更多的低收入高病危的人都能“看得起”病;三是維護(hù)社會(huì)安定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在經(jīng)濟(jì)上給予了極大的幫助能減輕社會(huì)的不安定氛圍;四是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮了“一方有難，八方支援”的贖回風(fēng)氣，有助于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步;五是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方針為整合社會(huì)資源，提高民眾生活質(zhì)量，推動(dòng)老年健康服務(wù)領(lǐng)域的基本公共服務(wù)均等化，逐步縮小健康領(lǐng)域的城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和階層差異。通過(guò)合理分配公共資源，加快制度建設(shè)，改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的碎片化現(xiàn)狀，關(guān)注社會(huì)成員的切身利益，完善農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行和管理效率，提高農(nóng)村老年人的健康水平，為民眾提供完善的醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)健康老齡化的發(fā)展。

以銅陵市為例，當(dāng)前銅陵市存在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩張城鄉(xiāng)醫(yī)療保障網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，初步解決了群眾“看病貴”的問(wèn)題。而其現(xiàn)存的兩張城鄉(xiāng)醫(yī)療保障網(wǎng)在具體實(shí)施過(guò)程中各有不同，其區(qū)別主要存在于所屬管理機(jī)構(gòu)、覆蓋范圍、籌資水平、住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等方面。相對(duì)來(lái)說(shuō)，銅陵市的基本醫(yī)療保障制度體系是較為全面的。近些年， 銅陵市仍在積極響應(yīng)國(guó)家建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略，主動(dòng)切實(shí)的根據(jù)實(shí)際財(cái)政狀況以及制度運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行改革優(yōu)化，其將經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力發(fā)揮最優(yōu)效果，使老齡化群眾感受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效用，也讓老人們的健康得到了保障，使老人真正體會(huì)到“老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂(lè)”。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年健康的影響機(jī)制

通過(guò)研究可知，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可能通過(guò)以下兩個(gè)途徑對(duì)老年健康產(chǎn)生影響。

（一）醫(yī)療服務(wù)利用

1. 提高醫(yī)保利用率：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不僅覆蓋老年群體，保障老年群體的基本醫(yī)療需求并通過(guò)費(fèi)用攤派的方式減輕老年人病痛的負(fù)擔(dān)。此種保障方式降低了老年人實(shí)際面臨的醫(yī)療價(jià)位使老年人的參保數(shù)量逐步增加、提高了醫(yī)療服務(wù)的利用率;

2. 提高就醫(yī)及時(shí)性：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度讓更多“不敢”“不舍”看病的老年人得到了及時(shí)的治療，享受到了及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。老年人是高危疾病和慢性疾病的高發(fā)群體，就醫(yī)的及時(shí)性有助于增進(jìn)老年人的健康尤其是改善貧困老年人的健康;

3. 增強(qiáng)就醫(yī)行為：參加醫(yī)保的老年人以住院的就醫(yī)方式讓更多的老年人可以享受門診同等價(jià)位、全面檢查和安全保障的優(yōu)惠。老年人群體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日趨強(qiáng)烈，隨著長(zhǎng)時(shí)間的不良習(xí)慣以及老年骨骼退化等因素慢性病已成為老年人疾病中的常態(tài)。如糖尿病、高血壓、高血糖、等典型的老年人慢性疾病加快了現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展。

（二）保健服務(wù)利用

1. 提高心理質(zhì)量：參加醫(yī)保很大部分降低了老年人面對(duì)疾病防控時(shí)的不確定因素，加強(qiáng)了老年人的抗壓承受能力、減輕了老年人及其家庭的精神壓力，已經(jīng)面臨疾病的老年人更有“信心”面對(duì)風(fēng)險(xiǎn);

2. 提高保健服務(wù)：現(xiàn)如今老年人的健康消費(fèi)意識(shí)也在逐步的提高，醫(yī)保減輕了老年人疾病同時(shí)增強(qiáng)了老年人的健康防范意識(shí)。例如：在健康的食物以及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值豐富的保健品上花時(shí)間和金錢。

3. 提高生活質(zhì)量：老年人利用多樣化的保健行為例如：中醫(yī)按摩、老年健身康復(fù)訓(xùn)練、等預(yù)防老年人疾病的發(fā)生，增進(jìn)老年人的健康。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化的方向和策略

顯而易見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施對(duì)老年人的認(rèn)知功能和保健能力有著顯著的促進(jìn)作用，但其在實(shí)施過(guò)程中尚存在一些亟待優(yōu)化的方面。例如老年人的自評(píng)健康以及認(rèn)知能力提高的同時(shí)，仍面臨著日?；顒?dòng)能力改善的問(wèn)題，在分?jǐn)傎M(fèi)用的方式下提高醫(yī)保利用率時(shí)，老年人的日?；顒?dòng)能力的改善并不是一朝一夕即可實(shí)現(xiàn)的，其需要長(zhǎng)期的護(hù)理和照料等服務(wù)項(xiàng)目的支持，但這些服務(wù)和設(shè)施所產(chǎn)生的費(fèi)用無(wú)法在當(dāng)下制度框架內(nèi)得到支付，存在著巨大的保障缺口，因此，從保健能力方面看，保險(xiǎn)制度仍有其需完善和優(yōu)化之處：

1、擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，逐步實(shí)現(xiàn)從“基本保障”到“全面保障”的目標(biāo)轉(zhuǎn)變。

根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，調(diào)整各地區(qū)政策側(cè)重點(diǎn)，通過(guò)對(duì)當(dāng)下保險(xiǎn)制度實(shí)施效果和服務(wù)水平進(jìn)行重新的評(píng)估，適度擴(kuò)大參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的受益范圍，尤其是貧困人群、老人群體、殘疾人士等社會(huì)弱勢(shì)群體的受益范圍。讓他們通過(guò)醫(yī)療制度享有更多的實(shí)惠，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障制度的保障作用，提高參保率。

2、提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障和待遇水平，滿足更多人士的社會(huì)服務(wù)需求。

老年階段是疾病多發(fā)階段，也是最需要醫(yī)療保障的重要階段，通過(guò)適度的提高老年人醫(yī)療保險(xiǎn)保障和待遇水平，改善服務(wù)需求的單一化，在制度范圍內(nèi)有效滿足特殊群體的醫(yī)療保障需求，例如家庭醫(yī)療照護(hù)、長(zhǎng)期健康護(hù)理、心理健康護(hù)理等，在擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面的同時(shí)，提高老年人獲取醫(yī)療資源的公平性和可及性，這不僅能有效抑制慢性病的發(fā)生率，還能促進(jìn)老年醫(yī)療為服務(wù)的利用，有效保障老年人的健康水平。

3、發(fā)展老齡保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利性特征。

目前我國(guó)醫(yī)療保障制度項(xiàng)目的設(shè)置主要偏重于大病保障，預(yù)防性保健項(xiàng)目和小病診治保障設(shè)置缺乏提升和優(yōu)化。然而我國(guó)日趨嚴(yán)峻的老齡化發(fā)展趨勢(shì)明確的表明了老年保健水平的有效需求性。明確老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)中政府和市場(chǎng)的關(guān)系，充分認(rèn)識(shí)到老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)的有效需求，積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，并鼓勵(lì)事業(yè)單位或社會(huì)專業(yè)組織在保健服務(wù)產(chǎn)業(yè)的介入和支持，通過(guò)多方合作，提高老年服務(wù)專業(yè)化，強(qiáng)化保險(xiǎn)制度的福利性，以滿足老年群體對(duì)于保健功能的需求。

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作者簡(jiǎn)介：

邵金蘭（1999.03—），女，漢族，安徽黃山人，學(xué)生，本科，在讀勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)。