林文詞，黃文坤，韓秋黃

(蒼南縣第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 蒼南 325804)

近年，急性腦梗死的發(fā)生率呈逐年升高的態(tài)勢[1]。高血壓、高脂血癥等代謝紊亂疾病是公認(rèn)的可導(dǎo)致急性腦梗死的高危因素，雖然有研究表明血尿酸水平升高與高脂血癥等疾病密切相關(guān)，但血尿酸水平變化與腦梗死的關(guān)系卻存在爭議[2-4]。部分研究發(fā)現(xiàn)血尿酸與腦卒中發(fā)病沒有顯著的關(guān)系；但亦有研究表明血尿酸水平是腦梗死的危險(xiǎn)因素，因此二者關(guān)系需進(jìn)一步研究確定[5-6]。由于血尿酸水平異常的人群基數(shù)大，因此開展血尿酸水平與腦梗死病情及早期預(yù)后的關(guān)系研究具有重要意義。本課題通過觀察老年腦梗死患者急性期血尿酸水平，評(píng)估其與神經(jīng)功能缺損程度、梗死病灶體積及在預(yù)測腦梗死早期預(yù)后的潛在效能，旨在為血尿酸升高人群中腦梗死的預(yù)防及治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選取 選取2017年1月—2018年8月于蒼南縣第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療的老年急性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病1天內(nèi)入院；②符合世界衛(wèi)生組織(WHO)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入院48小時(shí)內(nèi)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)呈低密度病灶或經(jīng)MRI彌散加權(quán)確診為腦梗死；④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有急性心腦血管或周圍血管疾病史；②既往有痛風(fēng)、風(fēng)濕免疫性、慢性腎功能不全等相關(guān)疾病病史；③發(fā)病前1周內(nèi)食用嘌呤含量高的食物，包括海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等；④發(fā)病前1周內(nèi)服用別嘌呤醇等影響血尿酸濃度的藥物；⑤包括心源性缺血性卒中在內(nèi)的由于顱腦以外的栓子進(jìn)入血液引起的肺動(dòng)脈栓塞。

1.2 臨床資料收集 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史(平均>1支/天，煙齡5年以上)[7]、家族腦卒中史(家族中至少一位一級(jí)直系親屬曾患缺血性腦卒中)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。收集患者入院后24 h的尿酸、膽固醇及甘油三脂等生化指標(biāo)。調(diào)取患者M(jìn)RI影像學(xué)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦梗死病灶 根據(jù)患者M(jìn)RI影像學(xué)結(jié)果，采用Pullicino公式計(jì)算梗死病灶體積大小(病灶體積=最大長徑×寬徑×MRI掃描陽性層數(shù)×層厚×π/6)。

1.3.2 神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度[8]。該量表從意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺語言等多個(gè)維度對(duì)患者神經(jīng)進(jìn)行評(píng)分。

1.3.3 預(yù)后 在患者住院期間及出院后3個(gè)月后對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，住院期間預(yù)后不良定義為：患者發(fā)生感染事件或出現(xiàn)死亡；出院后3個(gè)月采用門診復(fù)查的方式，用Rankin量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)分<3分定義為預(yù)后良好，評(píng)分≥3分定義為預(yù)后不良[7]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 共納入老年急性腦梗死患者142例，平均年齡(62.97±7.25)歲，其中預(yù)后不良的患者24例。單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組的腦梗死病灶體積、NIHSS評(píng)分及血尿酸水平均高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而2組的年齡、BMI、糖尿病史、高血壓病史等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 入組患者一般臨床資料

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

2.2 血尿酸水平和腦梗死病灶、神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示血尿酸水平和NIHSS評(píng)分(r=0.461)、腦梗死體積(r=0.438)存在正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，見圖1。

圖1 血尿酸水平與NIHSS評(píng)分(左) 圖2 血尿酸預(yù)測腦梗死患者及腦梗死體積(右)相關(guān)性分析 預(yù)后的ROC曲線分析

2.3 血尿酸水平評(píng)估預(yù)后的ROC曲線分析 繪制受試者工作曲線(ROC)，從圖2可見血尿酸預(yù)測腦梗死患者預(yù)后的AUC為0.758，截?cái)嘀禐?85.62 mmol/L(敏感性：83.30%；特異性：74.60%)。

3 討論

血尿酸與包括高血壓、肥胖、胰島素抵抗、脂類異常在內(nèi)的已經(jīng)明確的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素關(guān)系密切，但血尿酸水平變化與腦梗死嚴(yán)重程度及患者預(yù)后的關(guān)系尚且存在爭議[4]。尿酸類化合物具有雙向生物學(xué)功能。尿酸分子可通過結(jié)合ONOO-等氧自由基分子減低自由基的氧化作用，從而減輕炎癥癥狀發(fā)揮保護(hù)細(xì)胞的功能；但是在粥樣動(dòng)脈硬化的患者體內(nèi)，尿酸原本抗氧化作用會(huì)反常地成為促進(jìn)粥樣斑塊中的脂蛋白氧化的因素，這種現(xiàn)象被Handen等[9]稱為尿酸鹽的氧化還原穿梭作用。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，尿酸濃度超過4 mg/mL是心血管病的危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組的腦梗死患者的血尿酸水平、NIHSS評(píng)分及腦梗死面積均高于預(yù)后良好組，證實(shí)尿酸與腦梗死有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了尿酸在腦梗死等心血管疾病中的重要作用。

腦梗死體積及NIHSS評(píng)分是影響腦梗死患者預(yù)后的直接因素[10]。本研究通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血液中尿酸水平與腦梗死體積及更高的NIHSS評(píng)分均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，ROC結(jié)果表明，尿酸預(yù)測腦梗死患者預(yù)后的AUC為0.758，也具有一定的診斷效能。這些結(jié)果提示尿酸水平可以在一定程度上反應(yīng)患者腦卒中的嚴(yán)重程度。由于尿酸檢測在多數(shù)醫(yī)院即可常規(guī)檢測，對(duì)于缺乏核磁等大型儀器的醫(yī)院關(guān)注腦梗死患者這項(xiàng)指標(biāo)有助于及早篩選高?；颊卟⑥D(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。與本研究相符的是，Weir等[12]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者入院后24小時(shí)后的血尿酸水平可提示腦血管事件的復(fù)發(fā)，同時(shí)也是腦卒中預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但同樣有文獻(xiàn)認(rèn)為血清高尿酸水平預(yù)示腦梗死患者溶栓治療效果良好[13]?？紤]到尿酸具有雙向作用，它既可作為一種抗氧化劑清除氧自由基，又能轉(zhuǎn)化為促氧化劑傷害機(jī)體，因此其具體作用可能是由不同尿酸水平?jīng)Q定的[5]。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)這些結(jié)果差異的原因可能是由于不同研究對(duì)象的尿酸水平總體差異所導(dǎo)致的。雖然腦梗死的治療方法較為困難，但是臨床上對(duì)血尿酸水平高低的控制有著很有效的方法。因此可以嘗試將高危人群的血尿酸控制在一定水平使之可以發(fā)揮抗氧化作用保護(hù)機(jī)體來預(yù)防腦卒中的發(fā)生，但是具體的控制方法需要大量的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)行證實(shí)。另外，在腦梗死發(fā)生后也可針對(duì)性地對(duì)尿酸水平進(jìn)行調(diào)控，以期改善腦卒中患者的預(yù)后。

綜上，本研究顯示，老年腦梗死患者尿酸水平與腦梗死體積及NHISS評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)，并且血尿酸水平預(yù)測腦梗死預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。但本研究存在不足，首先由于病例數(shù)較少，不能以尿酸水平將患者進(jìn)行分組以討論不同尿酸水平患者預(yù)后的差異；同時(shí)，也尚未納入不同尿酸水平患者間脂代謝、高血壓嚴(yán)重程度上存在的差異，這些都需要后期進(jìn)行深入的研究加以證實(shí)。