黃 瑾，陳曉潔，胡朦朦

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 全科，浙江 溫州 325000)

因臥床老年患者自身免疫功能下降，咳嗽咳痰能力減低，極易受到各種病原菌侵襲而誘發(fā)墜積性肺炎(hypostatic pneumonia)[1-2]。墜積性肺炎是臥床老年患者最為常見且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，規(guī)范實(shí)施預(yù)防措施可有效降低臥床患者墜積性肺炎的發(fā)生率[3]，有利于預(yù)后，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)現(xiàn)有對墜積性肺炎護(hù)理的研究大多基于對疾病的觀察和護(hù)理措施[4-5]，卻未在臨床護(hù)理工作中形成一種科學(xué)、簡便的評價(jià)體系來判斷防治培訓(xùn)的相關(guān)知識是否正確合理地使用、護(hù)理措施是否實(shí)施到位等情況。我科著眼現(xiàn)狀制定出預(yù)防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單，并應(yīng)用于臥床老年患者的質(zhì)量管理中，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科病區(qū)2018年1月—8月收治的臥床老年患者48例(觀察組)，護(hù)理中采用預(yù)防墜積性肺炎檢查單。選取同期接受常規(guī)護(hù)理的患者52例(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，因疾病急性期或肢體功能尚未恢復(fù)到能下床活動者，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征無進(jìn)一步加重；排除精神認(rèn)知障礙，已出現(xiàn)肺部感染跡象，嚴(yán)重的心、肺、腎、肝功能不全，惡性腫瘤患者。觀察組中男25例、女23例；腦梗死24例，腦出血17例，軀干以下部位骨折7例。對照組中男27例、女25例，腦梗死20例，腦出血18例，軀干以下部位骨折14例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 結(jié)果 對照組平均住院日為(21.94±5.18)天，觀察組為(16.46±5.27)天，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.244，P<0.001)。對照組墜積性肺炎發(fā)生率(34.62%，18/52)高于觀察組(8.33%，4/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(χ2=10.047，P=0.002)。

2 預(yù)防墜積性肺炎檢查單

2.1 檢查單的設(shè)計(jì) 首先，成立了預(yù)防墜積性肺炎檢查單設(shè)計(jì)小組，由2名醫(yī)生(副主任醫(yī)師)，3名護(hù)師(副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名)組成。參考2006年《成人院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和醫(yī)療相關(guān)性肺炎診療指南》[6]及相關(guān)文獻(xiàn)[7-12]，結(jié)合科室實(shí)際情況，經(jīng)過5輪專家的討論確定檢查單初稿，隨后對檢查單的初稿進(jìn)行為期4周的試用，收集反饋信息后再經(jīng)過3輪專家討論修正，如：護(hù)士應(yīng)動態(tài)觀察患者肺部情況，增加聽診部分；為防止誤吸，除了必要的抬高床頭保持半坐臥位的選項(xiàng)，增設(shè)對GRV的評估；缺少對吞咽功能及肢體功能鍛煉的評估，對此安排相關(guān)內(nèi)容。最后確定終稿，設(shè)計(jì)出預(yù)防墜積性肺炎質(zhì)量檢查單(以下簡稱檢查單)。

2.2 檢查單的內(nèi)容 檢查單正面由眉欄、腳欄及預(yù)防墜積性肺炎具體措施3部分組成。眉欄部分包括床號、住院號、診斷、主管醫(yī)生簽名、責(zé)任護(hù)士簽名，腳欄部分包括注解、核查人簽名、收表日期。預(yù)防墜積性肺炎具體措施包括3部分：基礎(chǔ)預(yù)防措施、胸肺物理療法、集束化管理方案，如：胃內(nèi)殘留量(gastric residual volume，GRV)等。詳見表1。

表1 預(yù)防臥床老年患者墜積性肺炎每日檢查單

注：GRV，gastric residual volume，胃內(nèi)殘留量

核查人： 日期：

2.3 檢查單的使用

2.3.1 發(fā)放 每日由護(hù)理責(zé)任組長將檢查單分發(fā)至護(hù)理對象的護(hù)理工作手冊。

2.3.2 核查 每日8：00—9：00由護(hù)理責(zé)任組長根據(jù)患者實(shí)際病情和病歷、護(hù)理記錄等資料對檢查單基礎(chǔ)預(yù)防措施項(xiàng)進(jìn)行填寫，14：00—16：00由其對胸肺物理療法、集束化護(hù)理方案等兩項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行查檢。檢查時(shí)，對應(yīng)單上顯示的全部項(xiàng)目，與患者既往24 h內(nèi)的臨床護(hù)理措施進(jìn)行逐項(xiàng)核實(shí)(必要時(shí)咨詢陪護(hù)人員或查閱護(hù)理記錄單)，并在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”。若有需要備注的特殊內(nèi)容，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目上標(biāo)注釋，并在檢查單下方注明原因。如：床頭高度保持時(shí)間增長：出現(xiàn)反流性食管炎；病情突變；神志改變等。表單內(nèi)容均檢查完畢后，由責(zé)任組長對墜積性肺炎預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)，并做好檢查人簽名，注明日期，放置于檢查表資料本中。

2.3.3 整理存檔 建立科室預(yù)防墜積性肺炎電子資料庫，將患者資料根據(jù)入院時(shí)間分類，每日由責(zé)任組長錄入各患者的檢查表結(jié)果，進(jìn)行整理存檔，運(yùn)用信息化系統(tǒng)監(jiān)控。

2.4 質(zhì)量控制 科室固定的質(zhì)量控制小組(副主任護(hù)師1名、主管護(hù)士2名)于每月(每月第一個(gè)周五)科室質(zhì)量控制會議中，針對檢查單使用的情況進(jìn)行討論，匯總分析。整理患者平均住院日、住院期間墜積性肺炎發(fā)生率、患者滿意度等數(shù)據(jù)，查看墜積性肺炎預(yù)防措施的落實(shí)情況，對于執(zhí)行情況較差的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)談話及培訓(xùn)，對于執(zhí)行情況較好的護(hù)士進(jìn)行表揚(yáng)獎勵(lì)。

3 體會

本院設(shè)計(jì)的預(yù)防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單，列出的預(yù)防措施的具體項(xiàng)目詳盡且可操作性強(qiáng)，除了每日監(jiān)控責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，還可通過與陪護(hù)人員的核實(shí)形成了多維度的評測系統(tǒng)，使預(yù)防墜積性肺炎的各項(xiàng)預(yù)防措施切實(shí)有效地作用到患者身上，從而降低住院期間老年臥床患者墜積性肺炎的發(fā)生率，縮短其平均住院日。運(yùn)用檢查單期間，責(zé)任組長與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行溝通評估，使其知曉護(hù)理工作內(nèi)容，對護(hù)理工作進(jìn)一步理解，從而形成對護(hù)理工作的實(shí)際印象，增強(qiáng)了護(hù)患之間的交流。該檢查單在改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)，也提高患者滿意度，提升護(hù)理管理質(zhì)量。

檢查單的連續(xù)使用，可動態(tài)反映各位責(zé)任護(hù)士的實(shí)際護(hù)理工作，使責(zé)任護(hù)士的工作細(xì)節(jié)有跡可循，從而針對性地對各個(gè)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和改進(jìn)，使責(zé)任護(hù)士對護(hù)理工作有了一定控制和責(zé)任。同時(shí)，檢查單確保了關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查的及時(shí)性，協(xié)助責(zé)任組長有效評價(jià)、實(shí)時(shí)監(jiān)督預(yù)防措施的執(zhí)行落實(shí)情況。通過表單形式增強(qiáng)臨床護(hù)理工作的計(jì)劃性，規(guī)范臨床護(hù)理工作，形成良性的質(zhì)控管理循環(huán)機(jī)制[13]。

綜上所述，預(yù)防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單設(shè)計(jì)及應(yīng)用有助于縮短患者平均住院日，降低墜積性肺炎的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。但本研究中的檢查單根據(jù)目前的相關(guān)指南及文獻(xiàn)、立足于科室實(shí)際設(shè)計(jì)制定，具有一定時(shí)效性，卻不具有普遍性，仍需根據(jù)國際及國內(nèi)研究發(fā)展進(jìn)行修訂。另外，表單填寫由責(zé)任組長負(fù)責(zé)，難以回避主觀性偏差要素，應(yīng)對表單填寫須知進(jìn)行規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。