章國燕，張青松

(蒼南縣中醫(yī)院 檢驗科，浙江 溫州 325800)

糖尿病腎病是糖尿病慢性并發(fā)癥中常見的微血管并發(fā)癥，主要致病機制是患者的糖代謝異常，導致腎小球硬化并伴尿蛋白含量異常升高引起微血管病變。糖尿病腎病患者早期無明顯癥狀，但病情的發(fā)展可引起患者腎功能衰竭直至死亡，故早期診斷并進行早期干預具有重要的臨床意義[1-2]。血清同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是一種血管損傷性氨基酸，是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產(chǎn)物，HCY水平可能與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[3-4]。本研究通過檢測糖尿病腎病患者血清HCY和尿微量白蛋白水平，并分析二者的相關(guān)性，探討血清HCY檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月我院收治的糖尿病腎病患者100例和糖尿病無腎病患者100例，納入標準：①參考2013年版中國糖尿病防治指南診斷標準[5]，糖尿病癥狀(多飲多渴、多尿、難于解釋的體重減輕等)加上任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖(FBG) ≥7.0 mmol/L，或者OGTT 2hPG ≥11.1 mmol/L；②尿白蛋白和肌酐比值比≥30 mg/mmol為糖尿病腎??；③無精神病病史或溝通交流障礙；④簽署知情同意書。排除標準：①高血壓病、風濕性疾病、排除尿路感染和非糖尿病原因引起的腎臟疾病；②3個月以內(nèi)服用過葉酸以及影響HCY代謝的藥物對象；③有心、肝、腎等嚴重性疾?。虎芫懿慌浜险?。同期選取健康體檢者100人。其中糖尿病腎病患者：男55例，女45例，年齡30～78歲，平均(54.00±24.00)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.21～24.87 kg/m2，平均(21.11±2.65) kg/m2。糖尿病無腎病患者：男52例，女48例，年齡30～80歲，平均(55.00±25.00)歲；BMI 19.42～24.65 kg/m2，平均(21.22±2.72)kg/m2。健康人員：男50例，女50例，年齡30～79歲，平均(54.50±24.50)歲；BMI 19.22～24.34 kg/m2，平均(21.17±2.62)kg/m2。糖尿病腎病患者中血清HCY增高者80例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各40例，其中對照組：男20例，女20例，年齡30～77歲，平均(53.50±23.50)歲；BMI 19.20～24.50 kg/m2，平均(21.10±2.58)kg/m2。觀察組：男22例，女18例，年齡31～78歲，平均(54.50±23.50)歲；BMI 19.10～24.55 kg/m2，平均(21.05±2.50)kg/m2。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 檢測

1.2.1 血清HCY 嚴格按照標準操作流程，空腹12 h以上，真空采血管抽取肘靜脈血3 mL，半小時內(nèi)分離出血清，采用日立7180全自動生化儀完成檢測。

1.2.2 尿微量白蛋白及尿微量白蛋白肌酐比值測定 早晨清洗下身，留取第一次中段尿，RCF 400 g離心5 min，取上清液，嚴格按照標準流程，由西門子公司BNⅡ全自動特定蛋白析儀及配套試劑采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白值，由羅氏Cobasc701及配套試劑采用苦味酸法檢測尿肌酐值，并計算出兩者比值A(chǔ)CR。

1.3 治療 給予糖尿病腎病患者降糖護腎常規(guī)治療，即合理飲食(低鹽、低蛋白、低脂肪、低膽固醇)，口服降糖藥或注射胰島素等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上增加葉酸口服治療，0.8 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標 治療2周和4周后，分別檢測患者血清HCY、尿微量白蛋白，統(tǒng)計分析所有研究對象的血清HCY和尿微量白蛋白，其中血清HCY正常值參考范圍為5～15 μmol/L[6]；尿微量白蛋白正常值參考范圍為<30 mg/L。HCY >20 μmol/L為同型半胱氨酸增高。

2 結(jié)果

2.1 觀察對象的血清HCY和尿微量白蛋白水平 入組時，糖尿病腎病、無腎病患者及健康人員的血清HCY和尿微量白蛋白水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，糖尿病腎病>糖尿病無腎病>健康人員，見表1。

2.2 患者治療前后的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較 HCY增高患者中，2組治療前的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。治療后，觀察組的血清HCY和尿微量白蛋白水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。20例HCY未增高的糖尿病腎病患者治療前尿微量白蛋白為(34.22±3.21)mg/L，治療2周后、4周后的尿微量白蛋白為(33.11±3.51)mg/L、(32.55±3.42)mg/L，差異無統(tǒng)計學意義(F=1.263，P=0.291)。

表1 不同觀察對象的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較

注：a與糖尿病腎病患者比較，P<0.05；b與糖尿病無腎病患者比較，P<0.05

表2 HCY增高患者治療前后的血清HCY和尿微量白蛋白水平比較

注：a與本組治療前比較，P<0.05。

2.3 血清HCY與尿微量白蛋白的Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HCY與尿微量白蛋白呈正相關(guān)(r=0.723，P=0.001)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫等癥狀，隨著病情的進展可危及患者的生命。由于糖尿病腎病患者的早期臨床癥狀不明顯，因此尋找其早期診斷的敏感血液學檢測指標，對積極預防和控制糖尿病腎病的進展具有重要的臨床價值[8-9]。

尿微量白蛋白是一種帶有負電荷的大分子蛋白，是糖尿病腎病早期診斷的重要指標[10]。HCY是由體內(nèi)的重要氨基酸蛋氨酸轉(zhuǎn)化而成的一種多功能損傷因子，具有直接或間接導致血管內(nèi)皮細胞損傷、增強血小板功能、促進血栓和膽固醇形成等作用，可引起腎小球微血管內(nèi)皮損傷，導致腎小球濾過膜損傷，從而引起腎損害[11]。王強[12]認為糖尿病腎病患者腎組織細胞代謝異常又可能是導致血漿HCY升高的主要原因。二者相互影響，如得不到有效控制則會形成惡性循環(huán)，危及患者生命。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病的血清HCY和尿微量白蛋白水平明顯高于糖尿病無腎病患者及健康人員，表明血清HCY和尿微量白蛋白與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。這可能是由于糖尿病腎病的患者存在一定的腎臟損傷，導致腎小管上皮細胞多數(shù)分化及細胞功能紊亂，加劇腎小管的炎癥，從而增加腎小球毛細血管的通透性，使微量白蛋白穿過濾過膜釋放至尿液中。而HCY的代謝器官主要是腎臟和肝臟，當腎臟發(fā)生損傷時，其代謝過程出現(xiàn)紊亂，故其水平也會相對出現(xiàn)異常。同時本研究還發(fā)現(xiàn)血清HCY增高的糖尿病腎病患者，治療過程中增加葉酸，可有效改善患者血清HCY，且隨著血清HCY的降低，患者的尿微量白蛋白水平也逐漸降低。這可能是葉酸是一種水溶性B族維生素，可經(jīng)二氫葉酸還原酶及維生素B12的作用形成四氫葉酸(THFA)，并可作為甲基的間接供體，能夠使HCY再甲基化重新轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，降低血清HCY的水平。同時糖尿病腎病是一種微血管病變，當血清HCY下降時，血管內(nèi)皮細胞的毒性作用隨之下降，進一步改善血管損傷，繼而改善腎小球毛細血管的通透性，使部分微量白蛋白無法穿過濾過膜。而HCY不增高糖尿病腎病患者治療前后的尿微量白蛋白含量變化不明顯，提示葉酸并不影響尿微量白蛋白變化。此外，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HCY與尿微量白蛋白呈正相關(guān)，進一步提示血清HCY可作為糖尿病腎病早期敏感檢測指標和療效指標。

綜上所述，血清HCY與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)并干預糖尿病患者的高血清HCY，能有效控制或降低其尿微量白蛋白水平，對預防和控制糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展、提升糖尿病患者的生活質(zhì)量、改善預后都有重要意義，具有一定的臨床應用及推廣價值。