張海濱，趙 靜，許定超

(嘉善第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 嘉興 314000)

隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能逐漸下降，骨量減少、骨骼的脆性增加提升了高齡人群股骨頸骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折的主要方式，而麻醉藥物及麻醉方式選擇對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[2]。在麻醉藥物的選擇方面，除了要考慮麻醉效果、蘇醒質(zhì)量以外，還應(yīng)能保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[3]。七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼是老年患者骨科手術(shù)中常用的麻醉藥物，且瑞芬太尼通常與其他藥物聯(lián)用，丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持中普遍應(yīng)用，但研究表明相較于七氟烷，丙泊酚對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較大。七氟烷在臨床上用于吸入麻醉已超過(guò)20年，麻醉效果得到充分的證實(shí)，有研究表明七氟烷在老年宮腔鏡、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小[4-5]。目前針對(duì)七氟烷的研究主要集中在不同患者群體和器官系統(tǒng)中的作用，對(duì)于高齡骨折患者還缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究旨在探討七氟烷復(fù)合瑞芬太尼靶控對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取2016年1月—2018年9月嘉善第一人民醫(yī)院收治的高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者270例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡70歲以上，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)及麻醉指征，排除合并惡性腫瘤、凝血功能異常及長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組與對(duì)照組各135例。觀察組中男71例、女64例，平均年齡(76.28±11.55)歲；對(duì)照組中男73例、女62例，平均年齡(76.60±12.36)歲；2組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 2組受試者均采用靜脈麻醉快速誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114)2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)4 μg/kg。術(shù)中呼吸頻率維持在10～15次/min，潮氣量維持在8～12 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。維持麻醉：觀察組持續(xù)吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20070172)維持麻醉，體積分?jǐn)?shù)為2%～4%；對(duì)照組微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚維持麻醉，泵入速度為4～6 mg/(kg·h)。兩組受試者均持續(xù)泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)維持術(shù)中鎮(zhèn)痛，泵入速度為0.1～0.2 μg/(kg·min)，使用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀對(duì)受試者術(shù)中麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，于術(shù)中麻醉藥物使用劑量進(jìn)行調(diào)整，確保BIS指數(shù)維持在45～60，根據(jù)受試者術(shù)中麻醉深度，適當(dāng)追加順式阿曲庫(kù)銨以維持肌肉松弛，當(dāng)切口閉合后停用全部麻醉藥物。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、氣管插管后5 min(T2)、拔管后30 min(T3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并分別比較兩組T0—T1、T1—T2、T2—T3時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差值絕對(duì)值，無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)。

1.3.2 手術(shù)情況 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，分別于拔管時(shí)、拔管15 min采用Steward評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者蘇醒質(zhì)量，比較2組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、負(fù)壓性肺水腫、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者T0時(shí)刻MAP、HR、CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3時(shí)刻，觀察組的MAP、HR、CVP均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者T0—T1、T1—T2、T2—T3的MAP、HR、CVP差值絕對(duì)值均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)刻2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差值絕對(duì)值比較

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及拔管時(shí)、拔管15 min的Steward評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)照組中惡心/嘔吐、負(fù)壓性肺水腫、呼吸抑制的患者分別為3例、1例、1例，觀察組中分別為9例、4例、3例，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率(11.85%)高于對(duì)照組(3.70%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.248，P=0.012)。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05。

3 討論

由于高齡人群具有血液黏度高的特點(diǎn)，心血管功能減退，加之股骨頸骨折引起的局部血管受損可導(dǎo)致患者凝血系統(tǒng)被激活，在手術(shù)過(guò)程中保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定相對(duì)困難，麻醉方式或麻醉藥物的選擇可能引起血壓大幅度波動(dòng)[7]。丙泊酚是接受靜脈注射的患者最常用的全靜脈麻醉誘導(dǎo)劑之一，主要作用于整個(gè)大腦和脊髓的γ-氨基丁酸受體，以增強(qiáng)抑制作用；然而，研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可增加動(dòng)脈低血壓和上呼吸道塌陷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。七氟烷是全身麻醉維持的主要藥物，具有快速誘導(dǎo)和恢復(fù)的特點(diǎn)，可通過(guò)與大腦和脊髓中的多個(gè)靶點(diǎn)結(jié)合來(lái)發(fā)揮其生理和行為作用[8-9]；此外，七氟烷還對(duì)吸入誘導(dǎo)具有良好的耐受性，已有報(bào)道指出，七氟烷吸入麻醉在維持疝氣手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，分析原因是由于丙泊酚的主要代謝方式為肝臟清除，由于高齡患者機(jī)體功能降低、組織的清除能力減弱，增加了血藥濃度、延長(zhǎng)了藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間；而七氟烷在血液或組織中的溶解度以及血?dú)夥峙湎禂?shù)值本身較低，且代謝方式主要為呼氣清除，不經(jīng)由肝臟代謝，從而縮短了蘇醒時(shí)間，提升了蘇醒質(zhì)量[11]。高齡患者循環(huán)系統(tǒng)調(diào)控能力衰退，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)的刺激下血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)更為突出，本研究中觀察組患者麻醉期間各時(shí)刻的MAP、HR、CVP數(shù)值以及相鄰時(shí)間段的MAP、HR、CVP差值絕對(duì)值均低于對(duì)照組，提示觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較小，其機(jī)理可能與血管擴(kuò)張和心肌抑制有關(guān)，相較于丙泊酚，七氟烷吸入麻醉對(duì)患者外周血管末梢神經(jīng)具有較輕的抑制作用，并能夠抑制腎上腺皮質(zhì)激素分泌，降低體內(nèi)皮質(zhì)醇及兒茶酚胺含量，故而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生的影響更?。淮送?，七氟烷還可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮素4以及血栓烷活性從而對(duì)白細(xì)胞與血小板的大量聚集起到緩解作用，從而有利于改善患者血液的高凝狀態(tài)[12-13]。

雖然七氟烷在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果更優(yōu)，但本研究中，觀察組患者惡心/嘔吐等不良反應(yīng)高于對(duì)照組，這是由于進(jìn)入低灌注的肌肉和脂肪庫(kù)中七氟烷會(huì)隨著麻醉時(shí)間的增加而增加，體內(nèi)蓄積的藥物可引起術(shù)后惡心、嘔吐等一系列不良反應(yīng)[14]，但丙泊酚可弱化中樞神經(jīng)的應(yīng)激性，能夠?qū)I吐化學(xué)感受區(qū)迷走神經(jīng)核起到直接抑制作用，也可通過(guò)調(diào)節(jié)皮層下結(jié)構(gòu)與通路發(fā)揮止吐效果。對(duì)兒童手術(shù)麻醉的安全性的Meta分析指出，采用丙泊酚麻醉的患兒蘇醒期躁動(dòng)及嘔吐的發(fā)生率低于七氟烷，與本文結(jié)論基本一致[15]。

綜上所述，高齡骨科手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼能夠在縮短拔管及蘇醒時(shí)間、提高蘇醒質(zhì)量的同時(shí)維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在降低患者術(shù)后不良反應(yīng)方面效果更優(yōu)。