朱珍萍，鄭海蘭，傅 攀，羅云英

(臺州市第一人民醫(yī)院 神經內科，浙江 臺州 318020)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是深靜脈腔內因血液黏稠度增加，局部凝固產生的栓子，可阻塞靜脈管腔，是醫(yī)院內非預期死亡及圍術期死亡的重要原因之一[1]，其中以下肢為好發(fā)部位。腦卒中昏迷患者意識喪失，需要臥床且無法自主活動，是DVT的高危人群。據相關研究報道[2]，腦卒中患者若不加以干預，DVT的發(fā)生率>70%。早期篩查、預防和及時治療腦卒中昏迷患者的DVT非常重要[3]，但目前臨床上有關腦卒中昏迷患者的DVT尚未形成規(guī)范的護理方法。本研究選取腦卒中昏迷患者為研究對象，探討風險評估聯(lián)合預防護理的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臺州市第一人民醫(yī)院神經內科2017年6月—2018年5月收治的腦卒中昏迷患者80例為對照組，2018年6月—2019年5月收治的腦卒中昏迷患者80例為觀察組。納入標準：①均符合腦卒中的診斷標準，經頭顱CT和/后MRI證實；②GCS評分<8分；③發(fā)病后72 h內入院；④昏迷前凝血功能、血常規(guī)正常。排除標準：①惡病質者；②淺靜脈血栓、既往凝血功能嚴重障礙者；③下肢神經性疾病、下肢關節(jié)強直；④腦瘤卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓者；⑤有抗凝治療史或肝素過敏史；⑥病情加重；⑦入院后24 h內出院或死亡。2組的性別、年齡、體質量指數(shù)、卒中類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，家屬知情同意。

1.2 對癥處理 2組患者住院期間均遵醫(yī)囑根據病情的嚴重程度給予治療，治療方法均衡，給予基礎護理、呼吸道護理、定時翻身、病情觀察、生命體征監(jiān)測等。

1.3 風險評估聯(lián)合常規(guī)護理 使用《Autar DVT風險評估量表》對對照組患者進行風險篩查[4](見表1)。根據護理經驗，對有發(fā)生DVT較高風險的患者，床頭貼有“防血栓”標識，采用間歇式充氣加壓儀預防血栓發(fā)生。同時觀察患者下肢有無淺靜脈疼痛感、呈條索狀、充盈等情況，預防下肢靜脈血栓；觀察患者心率、面色、咳嗽以及咳血的情況，預防肺栓塞。如發(fā)現(xiàn)可疑靜脈血栓，告知患者及其家屬出現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)護人員，并囑患者及家屬切勿盲目按摩血栓處。使用低分子肝素鈣治療期間，每日觀察有無出血傾向，告知患者及其家屬避免發(fā)生碰撞和跌摔，及時查看凝血結果。

表1 Autar DVT風險評估量表

BMI：體質量指數(shù)。

1.4 風險評估聯(lián)合預防性護理

1.4.1 風險評估 患者入院4 h內，責任護士使用《Autar DVT風險評估量表》對患者進行風險評估。根據評估的不同分為無風險(<6分)、低風險(7～10分)、中度風險(11～14分)、高風險(≥15分)四個等級。

1.4.2 針對護理 ①低?；颊撸航闺p下肢穿刺及輸液，常規(guī)觀察，使用減壓彈力襪，雙下肢抬高15°～30°，行被動肢體活動，每2～3 h一次。②中危患者：在低?；颊叩幕A上使用循序減壓彈力襪+間歇式充氣加壓儀，可采用熱毛巾熱敷下肢[5]。③高?；颊撸涸谥形；颊叩幕A上建立中心靜脈血管通路，遵醫(yī)囑靜脈滴注低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥物[6]，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，做好搶救準備。記錄每小時尿量和出入量，每4 h進行1次危險評估，測量1次生化及血常規(guī)。此外，促進患者早期蘇醒，主動活動也是預防DVT的有效措施。因此對患者實施促醒護理，主要方法有聲音刺激、視覺刺激、評皮膚刺激、嗅覺刺激等，鼓勵家屬參與到患者的護理中來，早期喚醒患者。

1.5 觀察指標

1.5.1 血栓前狀態(tài) 于護理前、護理7 d采集患者的空腹外周靜脈血3 mL，用0.09 mol/L枸緣酸鈉0.3 mL抗凝，上下?lián)u動4～5次。分離血清后備檢。檢測指標包括D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)，纖維蛋白原(Fbg)。

1.5.2 DVT的形成情況 于護理7 d行肢體深靜脈血管彩色多普勒超聲檢查是否有血栓形成，首先進行二維檢查，然后進行CDFI檢查，觀察血流的充盈情況，并測量靜脈流速(以下肢為例)。DVT的診斷標準參考2013年《深靜脈血栓形成的診斷和治療(第2版)》。同時記錄2組患者出現(xiàn)下肢腫脹、皮膚顏色改變的情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用軟件SPSS20.0處理數(shù)據，計量資料組間比較采用t檢驗，組間發(fā)生率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血栓前狀態(tài)比較 護理前，2組患者的Fbg、D-D、PT差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。護理7 d后，2組的Fbg、D-D、PT均顯著改善，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護理前后2組患者的血栓前狀態(tài)比較

注：*與本組護理前比較，P<0.05。

2.2 DVT形成情況 觀察組患者的下肢腘靜脈流速為(15.15±3.74)cm/s，對照組為(13.38±3.52)cm/s，2組差異有統(tǒng)計學意義(t=3.195，P=0.002)。觀察組的DVT發(fā)生率及下肢腫脹、皮膚顏色改變的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者DVT形成情況[n(%)]

3 討論

對腦卒中患者DVT需要進行風險評估，以做到早期發(fā)現(xiàn)、早期預防[7]。沈英等[8]認為采用Autar量表進行風險評估，可有效預防腦卒中患者下肢DVT的發(fā)生。本研究結果顯示，與常規(guī)護理相比，風險評估聯(lián)合預防性護理能夠更有效改善腦卒中昏迷患者的血栓前狀態(tài)，減少腫脹、皮膚顏色改變、DVT的發(fā)生。在常規(guī)護理中，雖然護理人員也采用該量表對患者進行風險篩查，但護理缺少前瞻性和預見性。目前國際上已有多個指南建議啟動早期系統(tǒng)干預預防DVT的發(fā)生。

腦卒中大多為中老年患者，合并有高血壓、高血糖、高血脂、心臟病、血液流變學紊亂、發(fā)病后肢體運動受限等，Autar量表涵蓋了年齡、肥胖、活動、心血管疾病等多種深靜脈血栓的危險因素，針對性強。本研究在風險篩查后采用預見性等級護理，如中?；颊呤褂脧椓σm+氣壓式驅動器活動肢體以及毛巾熱敷等措施，這不僅提高了護理針對性，而且避免了因護理人員資質不同造成的護理質量的差異，發(fā)揮了預見性效果。范天倫等研究認為[9]，對腦卒中偏癱患者制定個體化康復護理計劃，可避免醫(yī)源性血管損傷，增加下肢的血液循環(huán)速度。本研究中，昏迷患者早期給予被動運動，這不僅能夠維持關節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉痙攣、失用性萎縮，還能促進血液循環(huán)。為了能夠讓患者盡快蘇醒，進行主動運動，在預防性護理措施中還采用了促醒護理，通過音樂、語言、皮膚和光線刺激等方法，促進未受累腦細胞的代償，增加大腦皮層的興奮性，加快蘇醒[10]。

綜上所述，風險評估聯(lián)合預防護理能夠有效改善腦卒中昏迷患者血栓前狀態(tài)，減少DVT的發(fā)生。