何友龍

【摘要】 目的：探討兩種手術(shù)固定方式治療復(fù)雜性Pilon骨折患者的效果和安全性。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2014年2月-2019年10月接診并手術(shù)治療的84例復(fù)雜性Pilon骨折患者為研究對(duì)象，按照患者治療方式，分為對(duì)照組與治療組，每組42例。對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，治療組采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療。觀察兩組術(shù)后的優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療組術(shù)后的優(yōu)良率為92.86%（39/42），對(duì)照組為71.43%（30/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折，臨床療效與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比較更加確切，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，是臨床首選治療方式。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性Pilon骨折 有限內(nèi)固定 支架外固定 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and safety of two different surgical fixations in treatment of complex Pilon fracture treated with. Method： A total of 84 patients with complex Pilon fracture from February 2014 to October 2019 in our hospital were selected and divided into the treatment group and the control group according to the treatment method， 42 cases in each group. The treatment group was treated with limited internal fixation combined with external fixation， and control group was treated with open reduction and internal fixation. The good rate and complication rate of the two groups were observed. Result： The good clinical treatment rate of observation group was 92.86% （39/42）， and the control group was 71.43% （30/42）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of complication of observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex Pilon fractures is more accurate than that of open reduction and internal fixation， with fewer postoperative complications and higher safety， and it is the first choice for surgical treatment of fractures.

脛骨骨折是臨床上的常見(jiàn)骨折類型，Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7.0%～10%[1]。復(fù)雜性Pilon骨折是普通Pilon骨折合并有嚴(yán)重軟組織損傷和關(guān)節(jié)面的不平整，是高能量軸向暴力引起的一種關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，預(yù)后較差[2-3]。如果手術(shù)不當(dāng)，可能對(duì)患者后期的健康產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，同時(shí)伴隨有多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者終身殘疾。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，各種新型內(nèi)固定材料為臨床外科的治療提供更多的選擇，為提高治療效果創(chuàng)造了必要的條件。其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定多在臨床中應(yīng)用[4]，本研究旨在觀察兩種常用方式的優(yōu)良率及并發(fā)癥，為臨床提供更加有效的治療方案，提高手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2014年2月-2019年10月骨科接收治療的84例復(fù)雜性Pilon骨折患者，所有患者均經(jīng)影像學(xué)證據(jù)證明符合文獻(xiàn)[5]脛骨Pilon骨折標(biāo)準(zhǔn)，脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折伴脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，有遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮、骨缺損。為閉合性骨折無(wú)嚴(yán)重慢性系統(tǒng)性疾病，既往無(wú)踝關(guān)節(jié)損傷。按照患者意愿，將患者分為對(duì)照組與治療組，每組42例。對(duì)照組中男24例，女18例;年齡19～42歲，平均（36.2±8.6）歲;骨折原因：交通意外18例，高空墜落15例，物品砸傷9例;疾病臨床分型：C1型19例，C2型15例，C3型6例，B3型2例;治療組中男23例，女19例;年齡18～42歲，平均（36.0±8.5）歲;骨折原因：交通意外傷患者18例，高空墜落傷16例，物品砸傷患者8例;疾病臨床分型：C1型18例，C2型16例，C3型6例，B3型2例。兩組性別、平均年齡、骨折原因及疾病臨床分型各個(gè)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院前行X線片、急診CT檢查。急診在腰麻下行閉合復(fù)位+外固定架固定術(shù)。外固定方式采用跟骨牽引針兩側(cè)安裝固定夾，與脛骨近端脛骨內(nèi)側(cè)的2枚固定針組成三角形外固定架。術(shù)中設(shè)計(jì)并預(yù)留脛骨中下段鋼板植入手術(shù)操作區(qū);必要時(shí)利用斯氏針撬撥復(fù)位die-punch骨塊。踝關(guān)節(jié)位于外固定架三角中心，有效地避免單邊外固定架單側(cè)牽引出現(xiàn)關(guān)節(jié)面傾斜。術(shù)后給予冰敷、抬高患肢、消腫對(duì)癥治療。完善CT三維重建明確骨折情況，直至腫脹消退，傷后10 d左右分期手術(shù)。術(shù)前15 min靜脈應(yīng)用抗生素，常規(guī)在腰硬聯(lián)合麻醉下，采用漂浮體位手術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉后完全拆除一期手術(shù)外固定架。根據(jù)患者骨折情況、骨皮質(zhì)連續(xù)性及軟組織情況靈活選擇內(nèi)固定材料及手術(shù)的切入點(diǎn)。本院手術(shù)選擇鎖定鋼板固定，依照術(shù)前CT確定手術(shù)入路，直視下復(fù)位。以后側(cè)的Volkmann骨塊、前外側(cè)的Chaput骨塊或距骨作為參照進(jìn)行復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。C臂透視位置滿意后進(jìn)行內(nèi)固定。必要時(shí)植骨。術(shù)后常規(guī)抗炎消腫治療，定期進(jìn)行換藥。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，4～6周后視骨折類型及X線片情況逐步主動(dòng)、被動(dòng)跖屈背屈功能鍛煉，部分負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)男凶咤憻挕?/p>

1.2.2 治療組 采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定手術(shù)方式，術(shù)中保留一期外固定架固定針。取外踝后外側(cè)或前外側(cè)入路，逐層切開(kāi)顯露腓骨骨折端，進(jìn)行解剖復(fù)位，并利用固定針安裝股骨牽開(kāi)器撐開(kāi)踝關(guān)節(jié)間隙，從而糾正脛骨縮短，采用解剖鎖定鋼板固定腓骨的遠(yuǎn)端。脛骨的處理：根據(jù)影像學(xué)檢查，選取對(duì)軟組織干擾最小的切口，位于主要骨折線或主要骨折塊上方[6]。顯露并復(fù)位關(guān)節(jié)面。對(duì)于骨缺損部位采用自體髂骨或異體骨植骨。根據(jù)骨折線的方向，骨折塊大小及粉碎的程度，采用MIPPO技術(shù)選擇合適的內(nèi)固定。必要時(shí)后外側(cè)入路顯露后踝進(jìn)行復(fù)位，空心釘或鋼板內(nèi)固定。去除股骨牽開(kāi)器安裝外固定架。C臂透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整外固定支架，保持踝關(guān)節(jié)中立位，旋緊外固定架固定螺母。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行消腫抗炎等對(duì)癥的處理，抬高患肢，早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。3周后逐步主動(dòng)、被動(dòng)跖屈背屈功能鍛煉，4周左右拆除外固定架。余同對(duì)照組患者。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后兩組患者優(yōu)良率，采用Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)良率的評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者無(wú)疼痛，背屈>5°，跖屈>40°，成角畸形0°～3°;良：間歇性疼痛，藥物治療后程度可緩解，背屈0°～5°，30°≤跖屈<40°，3°<外翻成角畸形≤5°，內(nèi)翻角度0°～3°;可：疼痛劇烈，對(duì)正常生活產(chǎn)生影響，-5°<背屈<0°，25°≤跖屈<30°，5°<外翻≤8°，3°<內(nèi)翻≤5°。差：疼痛一直伴隨術(shù)后，背屈<-5°，跖屈角度<25°，外翻>8°，內(nèi)翻>5°。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療組優(yōu)良率為92.86%，對(duì)照組為71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

Pilon骨折與其他類型骨折相比較更加復(fù)雜，主要表現(xiàn)在脛骨下端干骺端壓縮性粉碎骨折，同時(shí)合并腓骨骨折及伴有軟組織的挫傷，而復(fù)雜性Pilon手術(shù)則更加困難。其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復(fù)雜性Pilon骨折的最為常見(jiàn)的手術(shù)方式。

AO倡導(dǎo)Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的原則為：恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并固定;脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;干骺端骨缺損的植骨;支撐鋼板固定脛骨;早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)[7]。

對(duì)于高能量復(fù)雜Pilon骨折時(shí)，一期手術(shù)并發(fā)癥很高[8]。分步延期微創(chuàng)內(nèi)固定提高了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)并發(fā)癥[9]，逐步成為大家認(rèn)可的治療方案。由于脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折，很難解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。單純的內(nèi)固定，手術(shù)效果不滿意，術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失;踝穴高度、寬度、深度繼發(fā)改變，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效[10]。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定逐步成為治療嚴(yán)重復(fù)雜性Pilon骨折的主要方式[11-12]。Blauth等[13]2001年提出的“3P”理論[保護(hù)（perserve）骨和軟組織的活力，進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定]是目前治療Pilon骨折基本遵循的原則。延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架這種固定方式，滿足了關(guān)節(jié)面粉碎性骨折早期功能鍛煉的要求[14]。外固定支架輔助可以實(shí)現(xiàn)加壓與牽拉作用，且延期手術(shù)為踝關(guān)節(jié)周?chē)M織提供了恢復(fù)時(shí)間，有利于術(shù)后骨折的愈合[15-16]。采用有限內(nèi)固定通過(guò)MIPPO技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)面的固定和解剖復(fù)位，最大限度地保護(hù)踝關(guān)節(jié)周?chē)?，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境[17]。

與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比較，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定方式有幾點(diǎn)比較突出的優(yōu)點(diǎn)：（1）剝離組織范圍較小，從而保護(hù)了骨折周?chē)\(yùn)，有助于軟組織恢復(fù)、骨折愈合。（2）利于維持骨折端對(duì)位、對(duì)線穩(wěn)定，對(duì)維持復(fù)位關(guān)節(jié)面效果滿意。（3）支架外固定具有牽張作用，有助于骨折及軟組織復(fù)位，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，對(duì)于后期恢復(fù)具有臨床意義，有效避免了早期活動(dòng)時(shí)距骨對(duì)已復(fù)位關(guān)節(jié)面的過(guò)度撞擊。（4）雙邊三角形外固定支架可以維持踝關(guān)節(jié)兩側(cè)同等的張力、牽引力，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)傾斜，畸形愈合;解放距下關(guān)節(jié)可以及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效地避免了踝穴高度丟失;術(shù)后也可以根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整外固定架。本文通過(guò)選擇兩種常用的手術(shù)治療方式治療復(fù)雜性Pilon骨折患者，并對(duì)兩種治療方式的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析結(jié)果顯示，采用了有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療患者的優(yōu)良率達(dá)到了92.86%，在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后早期每日對(duì)患者傷口進(jìn)行換藥，保持固定針道周?chē)母稍?，有術(shù)后紅腫出現(xiàn)的患者及時(shí)給予相應(yīng)抗菌藥物的治療，術(shù)后患者的并發(fā)癥比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式的并發(fā)癥少，該研究表明這種手術(shù)方式的安全性較高。

綜上可知，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定方式治療復(fù)雜性Pilon骨折患者的效果較明顯，安全性也較高，可以使受損關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位的效果，同時(shí)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行適度的功能鍛煉，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-01-03） （本文編輯：何玉勤）