陳一紅

【摘要】 目的：探討福建地區(qū)早期自然流產(chǎn)患者治療前后子宮動脈頻譜、血栓彈力圖變化情況及妊娠結(jié)局改善情況，試圖通過子宮動脈頻譜、血栓彈力圖來預(yù)測早期流產(chǎn)發(fā)生的可能性，并對其進(jìn)行及時(shí)治療。方法：選取2017年1-12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診的早期自然流產(chǎn)的孕婦100例為研究組，另選取同時(shí)期在筆者所在醫(yī)院健康體檢的正常孕婦100例為對照組，檢測兩組受試者子宮動脈血流指數(shù)、免疫功能，并對比兩組孕婦子宮動脈頻譜及血栓彈力圖參數(shù)，分析研究組孕婦在實(shí)施相應(yīng)治療后的妊娠結(jié)局。結(jié)果：研究組入院時(shí)RI、PI及S/D均高于對照組（P<0.05），與同組孕27、36周末比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間同孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組入院時(shí)K值、R值高于對照組，MA值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），α角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組孕27、36周末K值、R值、MA值均有改善，與入院時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組入院時(shí)hCG、P、E2水平均低于對照組（P<0.05），且與同組孕27、36周末與比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但均低于對照組（P<0.05）;入院時(shí)CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組孕27、36周末與入院時(shí)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組100例早期自然流產(chǎn)孕婦經(jīng)過對應(yīng)治療干預(yù)后，95例繼續(xù)妊娠并成功分娩，占比95.0%，其中剖宮產(chǎn)60例（63.2%），自然分娩35例（36.8%）;早產(chǎn)20例（21.1%），低體重兒13例（13.7%），正常新生兒62例（65.3%）;另外5例在治療兩周后自然流產(chǎn)終止妊娠，占比5.0%。結(jié)論：早期自然流產(chǎn)患者可出現(xiàn)子宮動脈血流指數(shù)、內(nèi)分泌狀態(tài)、免疫功能及血栓彈力圖參數(shù)異常改變，在臨床治療中應(yīng)對以上指標(biāo)進(jìn)行檢測，并給予相應(yīng)治療方案。

【關(guān)鍵詞】 早期自然流產(chǎn) 子宮血流頻譜 血栓彈力圖 妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective： To explore the changes of uterine artery frequency spectrum， thromboelastogram and the improvement of pregnancy outcome of patients with early spontaneous abortion in Fujian Province before and after treatment， and to try to predict the possibility of early abortion through uterine artery frequency spectrum and thromboelastogram， and to treat it in time. Method： From January to December 2017， 100 pregnant women with early spontaneous abortion admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University were selected as the study group， and 100 normal pregnant women who were examined in our hospital during the same period were selected as the control group. The uterine artery blood flow index， endocrine status and immune function of the two groups were measured， and the parameters of thrombus elastic map of the two groups were compared， the pregnancy outcome of the pregnant women in the study group after the corresponding treatment was analyzed. Result： At admission， RI， PI and S/D in the study group were all higher than those in the control group （P<0.05）， and the differences were statistically significant compared with those in the same group at the end of 27 and 36 weeks of pregnancy （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in the same gestational weeks between the two groups （P>0.05）. Team on K value， R value were higher than the control group， MA value was lower than the control group at admission， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no statistically significant difference of alpha Angle （P>0.05）， the team at 27， 36 weekend， K value， R value， MA were improved more than those at admission， the difference were statistically significant （P<0.05）， but no significant differences between groups （P>0.05）. The levels of hCG， P and E2 in the study group were all lower than those in the control group at admission （P<0.05）， and the differences were statistically significant compared with those in the same group at the end of pregnancy 27 and 36 weeks （P<0.05）， but they were all lower than those in the control group （P<0.05）. The level of CD4+/CD8+， CD4+ were higher than those of the control group， and the level of CD8+ was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The differences between the groups at the end of pregnancy 27 and 36 weeks and at the time of admission were statistically significant （P<0.05）， there were no significant difference between the groups （P>0.05）. After corresponding treatment and intervention， 95 of the 100 pregnant women with early spontaneous abortion in the research group continued pregnancy and delivered successfully， accounting for 95.0%， including 60 cases （63.2%） of cesarean section and 35 cases （36.8%） of natural delivery. There were 20 cases （21.1%） of preterm delivery， 13 cases （13.7%） of children with low body weight and 62 cases （65.3%） of normal newborns. In the other 5 cases， spontaneous abortion was terminated after two weeks of treatment， accounting for 5.0%. Conclusion： Abnormal changes of uterine artery blood flow index， endocrine status， immune function and thrombus elastic map parameters can occur in patients with early spontaneous abortion. The above indexes should be detected in clinical treatment and the corresponding treatment scheme should be given.

早期自然流產(chǎn)是臨床常見的疾病之一，臨床表現(xiàn)為陰道出血。有些是因生理性著床出血，有部分孕婦是孕激素水平較低而出血，或者合并陰道炎、宮頸息肉等，也有部分孕婦出血是因胎兒自身染色體出現(xiàn)異常而致使發(fā)育不良，無法繼續(xù)生長而發(fā)生早期自然流產(chǎn)或出血[1-2]。目前臨床上對于伴有出血等先兆性流產(chǎn)狀況的孕婦多給予保胎治療，而部分孕婦經(jīng)過處理仍然沒有保住胎兒，對孕婦的身體健康及精神狀態(tài)均造成一定影響[3-4]。因此本研究試圖通過子宮動脈血流頻譜及血栓彈力圖異常來及早發(fā)現(xiàn)異常女性并提前進(jìn)行干預(yù)，有效降低流產(chǎn)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在門診就診的早期自然流產(chǎn)的孕婦100例為研究組，年齡24～36歲，平均（32.18±2.98）歲;孕周9～12周，平均（10.4±1.1）周;初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均發(fā)生早期自然流產(chǎn)[5];（2）宮內(nèi)妊娠;（3）單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有自身免疫性疾病;（2）伴有囊性卵巢綜合征、內(nèi)分泌異常、子宮畸形;（3）不能接受隨訪;（4）伴有影響血流動力學(xué)疾病。另選取同時(shí)期在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行孕檢的正常孕婦100例為對照組，年齡23～37歲，平均（33.98±3.21）歲;孕周10～12周，平均（10.6±1.1）周;初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦43例。兩次孕婦一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究對象對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 （1）子宮動脈血流指數(shù)：患者采取膀胱膀胱截石位，應(yīng)用美國GE 公司生產(chǎn)的Voluson 730PRO型彩色多普勒超聲診斷儀對兩組孕婦子宮動脈血流值進(jìn)行測量，測量指標(biāo)包括阻力指數(shù)（RI）、波動指數(shù)（PI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）。（2）血栓彈力圖參數(shù)：應(yīng)用美國Hae moscope 公司生產(chǎn)的血栓彈力圖分析儀檢測血栓彈力圖參數(shù)，包括凝血時(shí)間（K值）、反應(yīng)時(shí)間（R值）、最大振幅（MA值）、α角，所有指標(biāo)在采血2 h內(nèi)完成。（3）激素水平：應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測兩組孕婦人絨毛促性腺激素（hCG）、孕酮（P）及雌二醇（E2）水平;（4）免疫功能：應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測兩組孕婦T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD4+/CD8+、CD8+、CD4+。

1.2.2 干預(yù)治療 在確診診斷為早期自然流產(chǎn)孕婦及時(shí)給予針對性治療。給用低分子肝素治療（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140024，0.2 ml/支）治療，1支/d，于腹壁皮下注射，根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)加減劑量。每1～2周監(jiān)測子宮動脈血流，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，并密切觀察是否有出血傾向，適時(shí)調(diào)整劑量。如出現(xiàn)陰道流血、腹痛、血小板計(jì)數(shù)降低為基礎(chǔ)值50%以下，則停用低分子肝素，正常用藥至妊娠1兩周，如有必要可用藥到妊娠終止前24 h停藥。并根據(jù)需要給予對癥支持治療，如血清孕酮值低于15 ng/ml并伴腹痛和/或陰道出血（排除由宮頸及外陰陰道病變或損傷引起），每日肌注黃體酮（天津金耀氨基酸有限公司，批號20161205）20～60 mg，5～7 d為1個(gè)療程，定期復(fù)查彩超及血清孕酮水平，當(dāng)患者腹痛和/或陰道出血情況消失后黃體酮用量可逐漸減少，直至停用。與此同時(shí)，在治療過程中囑患者多臥床休息，避免勞累;宜食清淡、高營養(yǎng)、高蛋白的食物;保持良好穩(wěn)定心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比分析兩組孕婦入院時(shí)、孕27周末、孕36周末的子宮動脈血流指數(shù)、血栓彈力圖參數(shù)、激素水平、免疫功能，隨訪掌握研究組孕婦在干預(yù)治療后的妊娠結(jié)局：（1）分娩方式，自然分娩和剖宮產(chǎn);（2）胎兒結(jié)局：正常新生兒;流產(chǎn)（妊娠<28周，胎兒體重<1 000 g終止）;早產(chǎn)（妊娠達(dá)28周但不足37周）;低出生體重兒：分娩胎兒體重<2 500 g。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間對比經(jīng)t檢驗(yàn)分析，多組對比進(jìn)行方差分析，以（x±s）的形式表示，經(jīng)字2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，以率（%）的形式表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮動脈血流指數(shù)對比

研究組入院時(shí)RI、PI及S/D指標(biāo)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后測定，孕27、36周末均有改善，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 血栓彈力圖參數(shù)對比

兩組入院時(shí)K值、R值、MA值水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），α角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后測定，孕27、36周末K值、R值、MA值均有改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 激素水平對比

兩組入院時(shí)hCG、P、E2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后測定，孕27、孕36周末均有改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 免疫狀態(tài)對比

兩組入院時(shí)CD4+/CD8+、CD4+、CD8+水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后測定，孕27、36周末均有改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 妊娠結(jié)局

研究組100例早期流產(chǎn)孕婦在經(jīng)過對應(yīng)治療和干預(yù)后，繼續(xù)妊娠95例，5例在治療兩周后自然流產(chǎn)終止妊娠;95例繼續(xù)妊娠孕婦均成功分娩，見表5。

3 討論

臨床將未采取人工方法，在妊娠12周前妊娠終止的定義為早期自然流產(chǎn)，發(fā)生率為10%～15%。近年來，國內(nèi)不同地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)早期自然流產(chǎn)發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。從福建地區(qū)的調(diào)查研究看，該地區(qū)人們的承受巨大生活壓力、男性結(jié)婚年齡偏大致精子遺傳異常發(fā)生率增大及生態(tài)環(huán)境等是造成女性早期自然流產(chǎn)發(fā)生的主要因素。從流行病學(xué)看，本地區(qū)早期自然流產(chǎn)率隨生育年齡主要是20～34歲育齡婦女;同時(shí)，調(diào)查表明該地區(qū)的月經(jīng)初潮年齡18歲及以上早期自然流產(chǎn)率高于18歲以下女性。

自然流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠早期的原因較多，主要集中在母體免疫功能異常、胚胎染色體異常、感染及甲狀腺功能減退等方面，早期自然流產(chǎn)病因復(fù)雜，給臨床醫(yī)生診斷與治療帶來較大的難度[6]。以往有研究指出，健康孕婦子宮動脈血流指數(shù)會隨著孕周的增長而呈下降的趨勢，說明子宮隨著孕周的增長，子宮胎盤血流供應(yīng)會增加[7-8]。本研究在對兩組孕婦子宮動脈血流指數(shù)分析中顯示，在研究組干預(yù)前，即入院時(shí)研究組RI、PI及S/D值均高于對照組（P<0.05），在干預(yù)后研究組孕婦的孕27、36周末時(shí)RI、PI及S/D值均有改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但與對照組同期對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示早期自然流產(chǎn)孕婦的子宮動脈血流指數(shù)高于正常孕婦，分析其原因主要是因?yàn)樵谡顩r下為了滿足胚胎生長發(fā)育的需求，螺旋動脈管腔會擴(kuò)大，管壁彈性會降低，形成高血流低阻力狀態(tài)，以滿足胎盤絨毛間隙的血液供應(yīng)。而在病理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細(xì)胞對胎床螺旋動脈的侵蝕作用會受到明顯抑制，螺旋動脈未出現(xiàn)明顯變化，此時(shí)螺旋動脈管腔血流阻力仍較大，最終導(dǎo)致子宮血流灌注不能滿足胚胎的發(fā)育和生長，因此可能會發(fā)生早期自然流產(chǎn)[9]。

血栓形成也是引發(fā)早期自然流產(chǎn)的重要因素之一，且兩者關(guān)系的研究已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注。早期自然流產(chǎn)往往因?yàn)樾纬商ケP微血栓而引發(fā)胎盤血液循環(huán)發(fā)生障礙，影響胎兒的血氧供給，最終導(dǎo)致不良胎兒結(jié)局[10]。本研究在對兩組孕婦血栓彈力圖分析中顯示，治療前，研究組孕婦的R值明顯低于對照組，MA值明顯高于對照組，提示早期自然流產(chǎn)孕婦的血栓形成率高于正常孕婦，其中R值是指初始凝塊形成所需要的時(shí)間，能夠有效反應(yīng)凝血因子的綜合作用，當(dāng)R值較低時(shí)表明更容易形成血栓。MA值是反應(yīng)血凝塊形成的穩(wěn)定性和學(xué)凝塊形成的最大強(qiáng)度。MA值的升高則表明血小板的聚集功能增強(qiáng)，形成血栓的概率增大，因此易引發(fā)早期自然流產(chǎn)。孕婦自身內(nèi)分泌狀態(tài)也與早期自然流產(chǎn)有關(guān)[11-12]，本研究結(jié)果顯示研究組孕婦孕27、36周末hCG、P、E2均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明早期自然流產(chǎn)孕婦外周血的hCG、P、E2水平低于正常妊娠，提示早期自然流產(chǎn)與妊娠黃體功能不足、發(fā)育不良有關(guān)，分析其原因主要是因?yàn)閔CG分泌不足，則會影響黃體維持與發(fā)育，同時(shí)還能夠影響產(chǎn)生胎盤甾體激素，進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)。在妊娠期間，如果母體免疫平衡失調(diào)，機(jī)體的排斥作用增強(qiáng)，則可引發(fā)早期自然流產(chǎn)[14]。在本研究結(jié)果中顯示，入院時(shí)CD4+/CD8+、CD4+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但干預(yù)后的孕27、36周末CD4+/CD8+、CD4+、CD8+均有改善，與對照組對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此提示早期自然流產(chǎn)孕婦存在免疫功能異常，其中CD4+是一種輔助性T淋巴細(xì)胞，能夠介導(dǎo)細(xì)胞免疫，CD4+T淋巴細(xì)胞亞群比例的升高，會使母體細(xì)胞的免疫功能升高，對胚胎的排斥反應(yīng)也會增強(qiáng)，進(jìn)而會致使妊娠不能繼續(xù)。CD8+T淋巴細(xì)胞是一種抑制性T淋巴細(xì)胞，在免疫反應(yīng)中起負(fù)調(diào)節(jié)作用，能夠抑制體液免疫，也能夠抑制CD4+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的增殖反應(yīng)及遲發(fā)性超敏反應(yīng)等，有利于妊娠[15]。從研究組孕婦的治療干預(yù)結(jié)果看，在確診對應(yīng)治療和干預(yù)后，100例孕婦中繼續(xù)妊娠95例（95.0%），兩周后自然流產(chǎn)終止妊娠5例（5.0%）;而95例繼續(xù)妊娠孕婦均成功在院分娩，未出現(xiàn)流產(chǎn)。由此看出，找出自然流產(chǎn)發(fā)生的病因，明確病理改變，進(jìn)行針對性治療可有效改善早期自然流產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局。

本研究對福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接診的早期自然流產(chǎn)孕婦的子宮動脈血流指數(shù)、免疫功能及血栓彈力圖參數(shù)異常進(jìn)行研究，通過異常的子宮動脈血流頻譜及血栓彈力圖改變來預(yù)測早期流產(chǎn)發(fā)生的可能性，結(jié)果表明早期自然流產(chǎn)孕婦的RI、PI及S/D值均高于正常孕婦，且血栓彈力圖參數(shù)R、激素水平及免疫狀態(tài)有所差異，與既往研究報(bào)道有一致性?；诖?，應(yīng)及早針對并進(jìn)行相應(yīng)治療，以便改善妊娠結(jié)局，但后期有待通過更多研究和實(shí)踐數(shù)據(jù)來做進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-03-12） （本文編輯：何玉勤）