高洺楊 覃志周 唐湛林 黃文 黃麗瓊 韋琪

【摘要】 目的 探討中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法聯(lián)合西醫(yī)治療急性胰腺炎（AP）的臨床療效。方法 112例AP患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各56例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療， 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法治療。比較兩組住院時間、主要癥狀緩解時間、胃腸功能恢復時間、血淀粉酶（AMS）恢復正常時間、C反應蛋白（CRP）恢復正常時間及死亡、治愈情況。結果 觀察組住院時間、主要癥狀緩解時間、胃腸功能恢復時間、血AMS恢復正常時間、CRP恢復正常時間分別為（10.52±1.77）、（3.86±0.82）、（3.91±0.79）、（3.52±0.50）、（7.43±1.01）d， 明顯短于對照組的（14.96±2.03）、（5.82±0.83）、（6.13±0.81）、（4.50±0.50）、（14.77±1.66）d， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治愈率96.43%（54/56）高于對照組的85.71%（48/56）， 死亡率3.57%（2/56）低于對照組的14.29%（8/56）， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采用中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法聯(lián)合西醫(yī)治療， 能顯著改善AP患者的臨床癥狀， 促進胃腸功能及血AMS恢復， 顯著降低血清CRP水平， 縮短住院時間， 有效提高臨床治愈率， 降低死亡率， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 中醫(yī);理氣化濕、通腑解毒法;急性胰腺炎;臨床研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.001

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of traditional Chinese medicine of Liqi Huashi Tongfu Jiedu method combined with Western medicine on acute pancreatitis （AP）. Methods? ?A total of 112 AP patients were randomly divided into observation group and control group， with 56 cases in each group. The control group was treated by conventional Western medicine， and the observation group was treated by traditional Chinese medicine of Liqi Huashi Tongfu Jiedu method. The hospitalization time， remission of main symptoms， recovery time of gastrointestinal function， recovery time of serum amylase （AMS）， recovery time of C-reactive protein， death and cure situation were compared between the two groups. Results? ?The hospitalization time， remission of main symptoms， recovery time of gastrointestinal function， recovery time of serum AMS， recovery time of CRP of the observation group were （10.52±1.77）， （3.86±0.82）， （3.91±0.79）， （3.52±0.50） and （7.43±1.01） d respectively， which were obviously shorter than those of the control group （14.96±2.03）， （5.82±0.83）， （6.13±0.81）， （4.50±0.50） and （14.77±1.66） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The cure rate 96.43%（54/56） of the observation group was higher than that of the control group 85.71% （48/56） and death rate 3.57%（2/56） was lower than that of the control group 14.29%（8/56）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Traditional Chinese medicine of Liqi Huashi Tongfu Jiedu method combined with Western medicine can significantly improve the clinical symptoms of AP patients， promote recovery of gastrointestinal function and serum AMS， significantly lower serum CRP level， shorten hospitalization time， improve clinical cure rate and lower death rate effectively. It is worthy of promotion and application.

【Key words】 Traditional Chinese medicine; Liqi Huashi Tongfu Jiedu method; Acute pancreatitis; Clinical study

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是消化病科的常見病、多發(fā)病， 為臨床上最常見的急腹癥之一， 嚴重威脅國民健康。現(xiàn)代醫(yī)學認為該病系由激活的胰酶消化自身胰腺組織引起胰腺水腫、出血、壞死的急性化學性炎癥。AP發(fā)病急驟， 病情演變迅速， 可繼發(fā)嚴重感染、多臟器功能衰竭、腸梗阻、腹腔出血、腹腔間隔室綜合征、休克等局部或全身并發(fā)癥， 20%～30%患者臨床經過兇險， 總體死亡率高達5%～10%[1]， 重癥AP病死率高達36%～50%[2， 3]。目前西醫(yī)通過禁食、全靜脈營養(yǎng)、抗感染、胃腸減壓、解痙止痛、應用酶抑制劑等常規(guī)治療手段， 盡量減少胰酶分泌、胰腺自身消化， 使胰腺充分休息以緩解病情進展與惡化， 但缺乏積極特效的治療方法[4]， 一旦出現(xiàn)胰腺彌漫性出血壞死、并發(fā)膿腫、假性囊腫或腸麻痹壞死等情況， 外科介入風險高， 治療棘手， 預后差。近年來， 隨著社會發(fā)展及經濟水平的提高， 人們飲食結構得到很好地改善， AP發(fā)病率亦逐漸上升， 增大了國家經濟負擔。因此， 有效的治療方法對改善AP患者病情預后、減少并發(fā)癥、降低死亡率至關重要。本研究主要從中醫(yī)角度立論， 使用中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法聯(lián)合西醫(yī)治療AP， 療效顯著， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2019年12月收治的112例AP患者為研究對象， 所有患者均符合2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組提出的AP診斷標準[5]， 排除合并其他急腹癥（如闌尾炎、胃腸道穿孔、急性膽囊炎等）、妊娠及哺乳期婦女、嚴重心腦血管疾病、精神病、惡性腫瘤、嚴重心肝腎基礎病， 對本研究所用藥物過敏或年齡<14歲者?；颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便及高熱等， 入院查體可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失等。將患者隨機分為觀察組與對照組， 每組56例。觀察組男34例， 女22例;年齡23～76歲， 平均年齡（49.29±13.39）歲;病程3～96 h，?平均病程（50.09±27.15）h;病因：膽源性疾病22例、酒精性或暴食11例、高脂飲食13例、其他10例。對照組男37例， 女19例;年齡20～78歲， 平均年齡（48.39±13.34）歲;病程3～92 h， 平均病程（52.50±25.44）h;病因：膽源性疾病20例、酒精性或暴食12例、高脂飲食14例、其他10例。兩組患者性別、年齡、病程、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均自愿并簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療。予禁食、護胃、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、解痙止痛、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗炎、靜脈營養(yǎng)及對癥支持治療等， 注意觀察患者生命征和重要臟器情況， 記錄每日液體出入量及中心靜脈壓（CVP）， 根據CVP變化情況調整液體入量， 必要時使用血管活性藥物， 保護心、肺、腎功能等。

1. 2. 2 觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法治療。予柴胡15 g、木香10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、生大黃10 g（后下）、枳實10 g、厚樸10 g、黃芩15 g、白芍10 g。濃煎200 ml， 口服或經胃管注入， 早晚分次給藥。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組住院時間、主要癥狀（腹脹、腹痛及嘔吐等）緩解時間、胃腸功能（肛門排氣、排便）恢復時間、血AMS恢復正常時間、CRP恢復正常時間及死亡、治愈情況（患者的癥狀及體征均消失， 各項實驗室檢查指標均恢復正常， 經胰腺CT檢查顯示壞死的胰腺恢復正常水平為治愈）。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者住院時間、主要癥狀緩解時間、胃腸功能恢復時間、血AMS恢復正常時間、CRP恢復正常時間比較 觀察組住院時間、主要癥狀緩解時間、胃腸功能恢復時間、血AMS恢復正常時間、CRP恢復正常時間分別為（10.52±1.77）、（3.86±0.82）、（3.91±0.79）、（3.52±0.50）、（7.43±1.01）d， 明顯短于對照組的（14.96±2.03）、（5.82±0.83）、（6.13±0.81）、（4.50±0.50）、（14.77±1.66）d， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者死亡、治愈情況比較 觀察組2例因出現(xiàn)胰腺膿腫、全身感染性休克死亡。對照組4例繼發(fā)腹腔間隔室綜合征、膿毒性休克死亡， 2例因繼發(fā)多器官功能衰竭、彌漫性血管內凝血死亡， 1例繼發(fā)門靜脈血栓、腹腔出血休克死亡， 1例因繼發(fā)膿毒血癥、感染性休克死亡。觀察組治愈率96.43%（54/56）高于對照組的85.71%（48/56）， 死亡率3.57%（2/56）低于對照組的14.29%（8/56）， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著中醫(yī)藥臨床研究的不斷深入， 中西醫(yī)結合治療AP已達成廣泛共識， 多項研究顯示中西醫(yī)綜合治療AP的優(yōu)勢[6]。古代醫(yī)學文獻中雖無“胰腺”稱謂， 但對其解剖部位、功能形態(tài)及炎癥表現(xiàn)均有描述。清代王清任在《醫(yī)林改錯》描述：“脾中有一管， 體象玲瓏”， 并寫道 “中是瓏管……出水道中有回血管， 其余皆系水管”， 所述瓏管似西醫(yī)主胰管， 而水管則像副胰管， 并對胰腺外分泌功能有所認識。中醫(yī)命名常以象取類， 古代因缺少胰腺解剖概念， 故中醫(yī)學無AP病名， 但有許多類似AP臨床表現(xiàn)的記載。如《素問·五常政大論》描述：“少陽司天， 火氣下臨……心痛， 胃脘痛， 厥逆， 晶不通， 其主暴速”的論述， 像肝膽疾病引發(fā)， 以胃脘部及兩脅劇痛， 病勢急驟， 此特征類似膽源性AP表現(xiàn)?！峨s病源流犀燭·心病源流》描述：“腹脹胸滿， 胃脘當心痛……胃心痛也?！保?描述胃心痛癥狀與AP的急性腹痛、惡心嘔吐等表現(xiàn)吻合?！督鹭乙浴酚涊d：“按之心下滿痛者所為實也， 當下之， 宜大柴胡湯”， 該表現(xiàn)與AP的上腹痛、壓痛、反跳痛等表現(xiàn)相似， 予大柴胡湯通腑瀉下則愈。《傷寒論》記載：“若心下滿而硬痛者， 此為結胸也”、“結胸熱實， 脈沉而緊， 心下痛， 按之石鞭滿而痛不可近者， 大陷胸湯主之。”、“發(fā)汗不解， 腹?jié)M痛者， 急下之， 宜大承氣湯”， 該描述與AP繼發(fā)腹膜炎、腸麻痹相似， 表現(xiàn)為腹膜刺激征、肛門停止排氣排便等陽明腑實證、瘀熱互結證候， 故目前大承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯等方劑仍是臨床治療AP最普遍、研究最多的方劑。中醫(yī)治療講究辨證論治， 而所謂證包括了病因、病位、病性以及邪正關系， 是反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化。因此， 正確的辨證是中醫(yī)選用合理治療方法和獲得顯著療效的關鍵。多數醫(yī)家把AP歸類于“結胸”、“腹痛”、“胃脘痛”、“胃心痛”、“脅痛”等疾病范疇， 認為腑氣不通為基本病機， 瘀毒內蘊是導致病情多變、進展惡化的關鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學認為AP的病因主要包括膽源性、酒精性、高脂血癥性、飲食性（單純暴飲暴食、飲食不規(guī)律所致）、不明原因特發(fā)性及其他因素性（包括感染、外傷、手術創(chuàng)傷、遺傳因素、自身免疫、藥物和毒物等）， 國外病因以酒精性多見， 我國病因以膽源性、高脂血癥最多見[7， 8]， 手術治療AP雖對部分患者有效， 但可能導致多臟器功能障礙（MODS）加劇， 增加死亡率[9]。

中醫(yī)認為膽石癥、高脂血癥為濕熱凝煉所致;酒精性溫熱， 在體為濕， 極易濕熱蘊結;暴飲暴食、飲食不規(guī)律均可導致脾胃損傷， 以致中土運化失司， 內升濕熱。而濕性重著粘膩， 濕熱互結， 阻滯氣機， 郁于肝膽， 肝膽失于疏泄而抑郁， 抑郁憂思， 氣郁而化熱， 濕熱加重， 濕熱下行內傳陽明， 傳化糟粕失職， 進而腸道實熱結聚不通， 因“腑以通為用”， 腑氣閉結日久， 油氣不泄， 反熏五臟， 將影響整個臟腑系統(tǒng)的生理活動， 可牽涉到心、肺、腎、腦、腸等諸多臟腑。由此可見， AP病性多屬里實熱證， 病位主要在中焦， 與脾、胃、肝、膽關系密切， 病情進展影響全身。外生濕邪或內濕熱， 均可引起中焦氣機不舒， 脾胃升降失常， 肝膽疏泄不利， 腸腑傳化失司， 腑實熱結， 濕熱毒邪互結， 不通則痛而發(fā)病， 故臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐、大便不通、腹水、黃疸、小便黃、苔色黃燥或者灰黑、舌紅絳或紅紫、脈象弦滑數等， 若遲治、失治、誤治， 可誘發(fā)腑閉不通， 熱毒入營入血， 灼血絡及陰液， 侵擾心神， 以致熱閉心包、陰竭陽亡的危重證候， 臨床即表現(xiàn)為繼發(fā)膿腫、腸麻痹壞死、多臟器功能衰竭等重型AP表現(xiàn)。由此可見氣滯、濕熱、腑實毒結為AP的基本病機， 為防止病情傳變及惡化， 故AP的中醫(yī)治療原則當以理氣化濕、通腑解毒立論。

現(xiàn)代醫(yī)學認為AP可繼發(fā)大量炎癥介質、細胞因子釋放， 若未得到充分清除， 可進一步損害胃腸黏膜屏障， 胃腸屏障功能被破壞可導致胃腸細菌及毒素轉移， 誘發(fā)全身炎癥反應及多種并發(fā)癥[10-12]。如何早期快速有效清除毒素、保護胃腸屏障、恢復胃腸功能對病情預后有重要意義。本研究中觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上， 結合AP中醫(yī)病因病機及治療理論， 主張早期禁食不禁中藥， 積極配合以理氣化濕、通腑解毒為治則的中藥湯劑內服， 所擬中藥方由大柴胡湯、大承氣湯化載而成， 多項研究顯示以大柴胡湯、大承氣湯主要藥物組成的中藥類方在調節(jié)胰腺分泌、降低氧化應激反應、改善胰腺微循環(huán)障礙、減少炎癥介質釋放、改善腸道功能、防止菌群移位等方面具有重要作用[13-19]。本研究擬方中予柴胡、木香理氣疏肝， 配合白芍柔肝緩急止痛;陳皮、法半夏燥化濕濁， 枳實、厚樸通腑解毒、行氣消痞， 與生大黃（后下）意在增強通腑解毒之力， 同時予黃芩解毒清熱， 全方合用共奏理氣化濕、通腑解毒。本研究結果顯示中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法聯(lián)合西醫(yī)治療AP， 死亡率明顯降低， 死亡率低于目前數據5%～10%[1]， 且可促進臨床癥狀緩解， 顯示降低炎癥指標CRP值， 且胃腸功能恢復時間快， 表明該綜合療法治療AP具有明顯優(yōu)越性。柴胡入肝膽經， 有退熱、升陽和胃、疏解肝木功效， 具有護肝、降低血脂、減少炎癥因子釋放和減輕氧化應激反應的作用[20]， 有效抑制AP向慢性轉變[21]， 以柴胡、黃芩組成的藥可有效改善胃腸功能[22]， 柴胡含有柴胡皂苷， 可有效減輕AP炎癥反應、促進胰腺外分泌功能的恢復[23]。中醫(yī)認為苦寒的大黃具有瀉熱毒、通六腑、破積活血功效， 藥理研究表明其在改善胃腸功能、抑制炎性細胞因子和胰酶活性、抑制胃腸道菌群移位、保護腸道黏膜屏障、松弛Oddi括約肌、抑制內源性感染等方面有重要作用， 從源頭根除AP病因[24-26]。枳實、白芍具有中樞鎮(zhèn)痛、改善腸道痙攣、促進胃腸蠕動、調節(jié)植物神經功能等作用[27， 28]。酸苦微寒的白芍， 中醫(yī)認為其可斂陰養(yǎng)血、柔肝止痛功效， 白芍含有芍藥總苷可有效抑制炎癥因子釋放和胰腺腺泡細胞凋亡， 從而抑制胰腺炎向重癥發(fā)展[29， 30]。厚樸辛溫， 可行氣消積、化濕除滿、溫中止痛， 現(xiàn)代研究表明其在改善胃腸動力、抑制炎癥介質釋放、抑制血栓形成等方面有重要價值[31]， 以大黃、厚樸、枳實為藥物組成的小承氣湯亦有很好地改善胃腸功能的作用[32]。苦寒黃芩可燥濕解毒、清熱瀉火、止血， 是胃腸熱性疾病常用藥， 可有效減輕及預防AP繼發(fā)胰腺壞死及肝損傷[33]， 同時黃芩含有黃芩苷， 可有效清除自由基、抗氧化、抑制胰腺細胞自噬等作用， 減輕胰腺組織水腫、出血及壞死， 促進病情恢復[34]。半夏作為燥化痰濕要藥， 其在改善胃腸運動、抑制多種消化酶分泌、抗菌、抗炎等方面具有重要作用[35， 36]， 且以半夏為主要藥物組成的方劑可有效抑制多種炎癥因子、保護胃黏膜屏障、改善AP預后[37]。陳皮是理氣調中要藥， 其燥濕之力強， 具有調節(jié)胃腸平滑肌、促進胃腸運動、改善胃腸積氣、保肝利膽、降血脂、抗炎及抗炎的多種作用[38]。本研究所擬中藥既有現(xiàn)代循證醫(yī)學依據， 又有中醫(yī)理論支持， 值得進一步挖掘其潛在價值。

綜上所述， 中醫(yī)理氣化濕、通腑解毒法聯(lián)合西醫(yī)治療AP， 可明顯縮短主要癥狀緩解時間， 促進胃腸道功能恢復， 減少胰酶分泌， 進一步延緩胰腺自身消化， 加速血AMS及CCRP恢復， 阻止病情向重癥進展， 降低死亡率， 縮短住院時間， 改善患者預后， 值得推廣應用。

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[收稿日期：2020-03-09]