李燕雄 張俊 陳文忠

【摘要】 目的 了解不同子宮肌壁厚度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）行B超引導(dǎo)下清宮的效果。方法 128例CSP孕婦， 將瘢痕處子宮肌壁厚度>4 mm孕婦設(shè)為A組（54例）、瘢痕處肌壁厚度2～4 mm且血絨毛膜促性腺激素（HCG）≤8000 U/L設(shè)為B組（36例）、瘢痕處肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L設(shè)為C組（38例）。A組和B組均直接進行B超引導(dǎo)下清宮， C組進行子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）后再行B超引導(dǎo)下清宮。比較三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血HCG轉(zhuǎn)正常時間及術(shù)后妊娠組織殘留率、瘢痕處血腫發(fā)生率。結(jié)果 三組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組的術(shù)中出血量（19.65±1.73）ml多于A組的（7.26±0.83）ml和C組的（6.15±0.57）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組血HCG轉(zhuǎn)正常時間（36.15±2.69）d長于A組的（22.59±1.73）d和C組的（21.68±2.49）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組妊娠組織殘留率和瘢痕處血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瘢痕處子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG≤8000 U/L的CSP直接行B超引導(dǎo)下清宮由于手術(shù)并發(fā)癥增加需慎重選擇， 其中有再生育要求者不作為首選措施。瘢痕處子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L的CSP行子宮動脈栓塞術(shù)后行B超引導(dǎo)下清宮由于住院費用高、術(shù)后瘢痕缺陷持續(xù)存在、子宮動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥及受醫(yī)院條件限制等缺點， 對有再生育要求者不推薦作為首選措施。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;子宮肌壁厚度;子宮動脈栓塞術(shù);清宮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.012

【Abstract】 Objective? ?To understand the effect of dilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound in cesarean scar pregnancy （CSP） with different uterine muscle wall thickness. Methods? ?Among?128 pregnant women with CSP， pregnant women with uterine muscle wall thickness >4 mm in scars were set as group A （54 cases）， pregnant women with muscle wall thickness in scars was 2-4 mm， and human chorionic gonadotropin （HCG） ≤8000 U/L set as group B （36 cases）， pregnant women with muscle wall thickness in scars was 2-4 mm， and HCG >8000 U/L set as group C （38 cases）. Group A and group B received dilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound， and group C received uterine artery embolization （UAE） before ilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound. The surgery time， amount of intraoperative hemorrhage， blood HCG return to normal time and the residual rate of postoperative pregnancy tissue and the incidence of hematoma at the scar were compared among the three groups. Results? ?There was no statistically significant difference in surgery time among the three groups （P>0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage （19.65±1.73） ml of group B was higher than that of group A （7.26±0.83） ml and group C （6.15±0.57） ml， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood HCG return to normal time （36.15±2.69） d of group B was longer than that of group A （22.59±1.73） d and group C （21.68±2.49） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in residual rate of postoperative pregnancy tissue and the incidence of hematoma at the scar among the three groups （P>0.05）. Conclusion? ?The CSP with the thickness of 2-4 mm and the blood HCG ≤ 8000 U/L at the scar should be carefully for dilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound due to the increase of surgical complications， especially for those who have the requirement of reproduction. The CSP with thickness of 2-4mm and blood HCG >8000 U/L at the scar can perform uterine artery embolization before ilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound. Due to the disadvantages of high hospitalization costs， persistent scar defects after surgery， complications of uterine artery embolization and limited by hospital conditions， it is not recommended as the first measure for those with reproductive requirements.

【Key words】 Cesarean section; Scar pregnancy; Uterine muscle wall thickness; Uterine artery embolization; Dilatation and curettage

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy， CSP）是一種特殊類型的異位妊娠， 既往此病少見， 隨著剖宮產(chǎn)的增加， 其發(fā)病率上升。臨床對CSP的治療手段多樣化， 逐漸形成一些共識。但由于宮腔鏡、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE）等方法不能普及， 尚需要尋找一些適合基層醫(yī)院的治療手段。本文對昆明市第一人民醫(yī)院婦科128例CSP孕婦行B超引導(dǎo)下清宮的效果進行探討， 旨在為臨床CSP的處理提供思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月在昆明市第一人民醫(yī)院婦科住院的128例CSP孕婦作為研究對象。孕婦年齡21～43歲;停經(jīng)天數(shù)41～65 d;血HCG水平1078～84021 U/L;孕囊大小13～29 mm。將瘢痕處子宮肌壁厚度>4 mm孕婦設(shè)為A組（54例）、瘢痕處肌壁厚度2～4 mm且HCG≤8000 U/L設(shè)為B組（36例）、瘢痕處肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L設(shè)為C組（38例）。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)超聲下妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱后壁間子宮肌層厚度將CSP分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和包塊型。所有CSP的超聲診斷及瘢痕處子宮肌壁厚度的測量固定由B超室的2名醫(yī)師進行。

1. 3 方法 A組和B組孕婦均直接進行B超引導(dǎo)下清宮， 孕8周以上者口服米非司酮片75 mg， b.i.d.×1 d再清宮。C組進行子宮動脈栓塞術(shù)后再行B超引導(dǎo)下清宮， 先行子宮動脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤100 mg動脈灌注， 24～72 h內(nèi)再行B超引導(dǎo)下清宮， 清宮操作過程與A、B組相同。術(shù)畢將血HCG>100000 U/L的CSP標(biāo)本送病檢。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血HCG轉(zhuǎn)正常時間及術(shù)后妊娠組織殘留率、瘢痕處血腫發(fā)生率。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組的術(shù)中出血量多于A組和C組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組血HCG轉(zhuǎn)正常時間長于A組和C組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組有3例妊娠組織殘留， 行宮腔鏡下殘留組織清除術(shù);有2例發(fā)生瘢痕處血腫， 血腫直徑20～35 mm， 行保守治療后血腫逐漸吸收;A組和C組無妊娠組織殘留及瘢痕血腫發(fā)生;三組妊娠組織殘留率和瘢痕處血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

CSP是指孕囊或囊胚著床于子宮原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處， 周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍， 是一種特殊類型的異位妊娠， 是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。近年， 隨著剖宮產(chǎn)的逐漸增加， CSP的發(fā)生較過去明顯升高。由于CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 易導(dǎo)致誤診、漏診。因誤診而盲目清宮易發(fā)生難以控制的大出血， 需切除子宮挽救生命， 對年輕孕婦的生理和心理造成極大影響。若能及時正確診治CSP， 則可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生， 保留孕婦生育功能， 因此正確診斷、及時正確的治療是CSP保守治療成功的關(guān)鍵。由于陰道超聲的普及， CSP已能做到早期診斷。臨床對CSP的治療手段多樣化， 隨著近年經(jīng)驗的積累， 國內(nèi)逐漸形成了一些CSP治療的專家共識。其中， 宮腔鏡手術(shù)成為CSP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。但宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)無法修復(fù)瘢痕處薄弱的肌層， 其適應(yīng)證受瘢痕處病灶植入深淺的限制及操作者技術(shù)水平的限制， 臨床治療效果與主刀醫(yī)師操作水平相關(guān)[1]。

剖宮產(chǎn)瘢痕處組織薄弱、收縮性差， 盲目刮宮很容易造成子宮穿孔、大出血， 不能輕易選擇直接清宮術(shù)[2]。因此， 臨床將瘢痕處子宮肌壁厚度作為制定治療方案的首選依據(jù)， 將瘢痕處子宮肌壁厚度按>4 mm、2～4 mm和<2 mm進行分層處理， 其中<2 mm者直接行陰式或腹腔鏡手術(shù)， 不在本文討論范圍。>4 mm和2～4 mm且血HCG≤8000 U/L的CSP直接行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。B超引導(dǎo)下清宮具有經(jīng)濟、方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。在B超指引下先將孕囊吸出， 可減少術(shù)中出血， 減少絨毛組織殘留、種植在瘢痕處肌壁的風(fēng)險， 有利于術(shù)后血HCG下降;減少在瘢痕處吸刮的次數(shù)有利于術(shù)后瘢痕的修復(fù)。對于孕8周以上的孕婦， 臨床先用米非司酮預(yù)處理， 使絨毛及蛻膜對子宮壁的粘附性下降， 有利于術(shù)中整塊絨毛的吸出。過去有CSP藥流大出血的報道， 曾讓臨床對CSP孕婦使用米非司酮存在擔(dān)憂?？偨Y(jié)本院兩年的病例， 無一例使用米非司酮后大流血的情況發(fā)生， 因此認為對于子宮肌壁厚度>4 mm孕8周以上的CSP孕婦， 清宮前短時間單用米非司酮是安全、有益的。而對于小于孕8周行B超引導(dǎo)下清宮的CSP孕婦， 術(shù)前服用米非司酮再清宮， 其安全性及是否有利于術(shù)后血HCG的下降需進一步研究。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展， 子宮動脈化療栓塞術(shù)已成為CSP輔助治療的重要手段， 選擇性應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)作為清宮術(shù)前預(yù)處理， 可以使CSP孕婦從介入治療中獲益。本研究對于子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L的CSP孕婦術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤動脈灌注后再清宮， 減少術(shù)中出血的風(fēng)險， 有利于手術(shù)安全進行[3]。但是子宮動脈栓塞術(shù)是一項有創(chuàng)操作， 栓塞術(shù)后可能出現(xiàn)下腹酸脹疼痛、血栓形成、發(fā)熱、盆腔感染， 遠期出現(xiàn)卵巢功能減退、閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)， 住院費用亦高。Qian等[4]通過一項前瞻性研究對比清宮術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療 CPS的療效和安全性， 發(fā)現(xiàn)二者療效無顯著性差異， 而后者住院費用明顯高于前者， 且并發(fā)癥發(fā)生率更高， 認為對病情平穩(wěn)者行單純清宮治療亦可取得良好效果， 預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)意義并不大。有研究顯示， 孕周較小的Ⅱ型CSP行宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)和直接宮腔鏡比較， 療效無顯著性差異， 認為CSP術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理應(yīng)明確應(yīng)用指征， 針對出血高風(fēng)險的孕婦選擇應(yīng)用， 能夠更好的發(fā)揮介入治療的作用， 減少醫(yī)療資源的消耗， 減輕孕婦經(jīng)濟負擔(dān)。本研究中子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L的CSP行子宮動脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)術(shù)中出血少， 其療效與>4 mm組無顯著性差異， 說明本研究選擇性介入治療評估指標(biāo)有效。但行子宮動脈栓塞術(shù)后清宮的孕婦住院費用達7000～13000元/例， 與本院瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的住院費用相當(dāng)。因此， 可否將瘢痕處子宮肌壁厚度3～4 mm、血HCG>8000 U/L的孕婦不進行子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理， 而是直接行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)， 以避免非必要的應(yīng)用導(dǎo)致介入后潛在并發(fā)癥及醫(yī)療費用增加， 有待臨床進一步研究明確。因此， 如何甄別出CSP孕婦直接手術(shù)存在大出血風(fēng)險， 需術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)， 使預(yù)防性介入治療的評估指征更臻完善， 仍是臨床研討的重點[5]。

本研究中子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG≤8000 U/LCSP孕婦因瘢痕處對子宮收縮藥物的反應(yīng)差， 術(shù)中平均出血量為30 ml， 出血明顯增多;術(shù)后血HCG下降亦緩慢， 最長者術(shù)后58 d血HCG才降至正常。這部分孕婦因反復(fù)抽血及復(fù)診增加其痛苦。由于清宮中對瘢痕處的吸刮， 使術(shù)后瘢痕缺陷加重， 瘢痕處子宮肌壁薄者尤其明顯;瘢痕缺陷的持續(xù)存在有再發(fā)CSP的風(fēng)險;再孕時子宮破裂、胎盤植入風(fēng)險;瘢痕憩室形成， 導(dǎo)致經(jīng)期延長， 需手術(shù)修補憩室的風(fēng)險等， 而手術(shù)可以修補瘢痕缺陷。

綜上所述， 對于子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG≤8000 U/L有生育要求的CSP孕婦， B超下刮宮不推薦作為首先措施。由于子宮動脈栓塞術(shù)+清宮的住院費用高、術(shù)后瘢痕缺陷持續(xù)存在或加重、子宮動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥的存在及受醫(yī)院條件限制等缺點， 對于血HCG>8000 U/L、瘢痕處子宮肌壁厚度2～4 mm、有再生育要求的CSP孕婦， 子宮動脈栓塞術(shù)后B超引導(dǎo)下清宮亦不推薦作為首選措施。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-02]