趙敏捷， 王芳， 袁莎莎， 譚雯， 蔣祥， 劉瑞， 覃露， 崔佳偉

我國自1999年開始進(jìn)入老齡化社會[1]，截至2017年底，全國60歲以上老年人口達(dá)2.4億，占總?cè)丝诘?7.3%[2]，人口老齡化呈現(xiàn)基數(shù)大、進(jìn)程快、程度深的特點(diǎn)。青島市步入老齡化的時間比全國早12年[3]，截至2017年底，青島市60歲及以上老年人口達(dá)176萬，占比高達(dá)總?cè)丝诘?1.9%，比全國高出4.6%，其中失能、失智老年人約30萬人[4]。為應(yīng)對人口老齡化這一嚴(yán)峻問題，青島市于2012年在全國率先開始探索并建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并在2016年被確定為首批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市[5]，形成了“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、養(yǎng)醫(yī)簽約、兩院一體、居家巡診”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式[6]。本研究旨在了解青島市即墨區(qū)當(dāng)?shù)貎杉颐駹I養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀及長期護(hù)理制度實(shí)施情況，為我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的構(gòu)建和完善提供必要的意見和建議。

1 資料與方法

1.1 研究概況

素有“青島后院”的即墨區(qū)于2017年9月撤銷縣級即墨市，設(shè)立青島市即墨區(qū)[7]，截至2018年，即墨區(qū)總?cè)丝诩s為122.5萬，其中60歲以上老年人25.7萬，占全區(qū)總?cè)丝诘?2%。為應(yīng)對這一問題，2013年10月，即墨市人民政府發(fā)布了《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》，在補(bǔ)貼政策、人才隊(duì)伍建設(shè)、資金扶持等方面提出了具體的措施，著力推進(jìn)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)。2018年4月起，即墨區(qū)開始實(shí)施“全人全責(zé)”式、升級版的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度[8]，在原來的長期醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)上，面向老年人的整體照護(hù)需求，提供“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)、防”相結(jié)合的“全責(zé)”式服務(wù)，進(jìn)一步豐富和完善多層次社會保障體系。即墨區(qū)現(xiàn)有公辦養(yǎng)老院10家，這些機(jī)構(gòu)均與鎮(zhèn)街衛(wèi)生院簽訂服務(wù)協(xié)議，另外，還有13家民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中3家同時具有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，10家與就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為入住老年人提供醫(yī)療服務(wù)。

1.2 研究方法

通過文獻(xiàn)研究、實(shí)地考察、深入訪談形式獲取相關(guān)資料。首先系統(tǒng)檢索CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫和相關(guān)政府網(wǎng)站，了解全國及青島市、即墨區(qū)的老齡化研究現(xiàn)狀及相應(yīng)的政策法規(guī)等，并制定訪談提綱。其次采用目的抽樣法，選取青島市即墨區(qū)兩家民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(A機(jī)構(gòu)和B機(jī)構(gòu))進(jìn)行實(shí)地考察并開展半結(jié)構(gòu)式深入訪談。

1.3 訪談對象

以A機(jī)構(gòu)和B機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員)及機(jī)構(gòu)的管理人員為訪談對象。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

以選取的兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為研究單元，開展半結(jié)構(gòu)式深入訪談，采用主題框架法分析定性訪談資料，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收集的政策文件、訪談錄音的文字轉(zhuǎn)錄文本數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行標(biāo)記、分類、總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一般情況

A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2010年正式營業(yè)，總投資2 000萬元，建筑面積是12 000平方米。B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立于2009年，建筑面積11 000平方米，A、B機(jī)構(gòu)都是民辦非盈利性養(yǎng)老院，且都尚未列入醫(yī)保定點(diǎn)單位。

A機(jī)構(gòu)床位數(shù)共400張，目前收住老年人247名，入住率為61.75%，其中失能、半失能率占比為32.5%，失智率為7.5%，患高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗阻等疾病的老年人超過70%，有長期服藥需求的老年人超過90%。B機(jī)構(gòu)總床位數(shù)300張，收住230名老年人，入住率為76.7%，失能、半失能率為41.4%，失智率為18.7%，近60%的老年人患有不同程度的老年性疾病，有13.0%的老年人需要長期服藥。

2.2 費(fèi)用收取及支出情況

老年人入住A、B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前，均已完成山東省統(tǒng)一制定的老年人健康狀況評估表，以評價老年人的自理情況，家屬根據(jù)老年人的測評結(jié)果及需求自主購買不同級別的護(hù)理服務(wù)。A機(jī)構(gòu)中，老年人可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同類型的房間，有額外護(hù)理服務(wù)需求者按需購買，同時自理老年人需繳納1 000元、非自理老年人2 000元的備用金及450元安置費(fèi)。B機(jī)構(gòu)的收費(fèi)內(nèi)容包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)(700元/月)三部分，根據(jù)不同的房間類型及護(hù)理等級繳納不同的費(fèi)用。見表1。

A、B機(jī)構(gòu)目前尚處于收支相抵的狀態(tài)，但前期的投入較大，如綠化草坪、配備運(yùn)動器械、改造黨建活動室、購買電視及衣柜等其他設(shè)備，目前除外各類日常開支外，支出最大的是醫(yī)療服務(wù)，同時還需不斷引進(jìn)醫(yī)療檢查設(shè)備，構(gòu)建信息化設(shè)備等。

表1 A、B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 元

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供情況

A、B兩個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立之初都不具備提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的能力，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推進(jìn)及當(dāng)?shù)乩夏耆酸t(yī)療需求的提高，為了更好順應(yīng)市場發(fā)展，兩家機(jī)構(gòu)都成功轉(zhuǎn)型。

A機(jī)構(gòu)于2015年成立醫(yī)務(wù)室，2017將醫(yī)務(wù)室升級后成立醫(yī)療門診部，同年與即墨市醫(yī)院和即墨市中醫(yī)院簽訂合作服務(wù)協(xié)議，建立了綠色轉(zhuǎn)診通道。機(jī)構(gòu)門診部設(shè)有內(nèi)外科、中醫(yī)科、急診科、預(yù)防保健科。同時，為保證老年人用藥安全構(gòu)建了藥品信息管理系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測藥品的進(jìn)出時間和有效保質(zhì)期。醫(yī)務(wù)人員每天定期巡診，為有醫(yī)療需求的老年人提供基本的診斷和治療等，對于機(jī)構(gòu)不能處理的老年人上轉(zhuǎn)至合作醫(yī)院接受服務(wù)，醫(yī)院每天為機(jī)構(gòu)老年人預(yù)留專家號源，確保老年人優(yōu)先享受轉(zhuǎn)診及就診服務(wù)，同時上級醫(yī)院還會定期為老年人提供大型體檢服務(wù)、健康講座等。此外，當(dāng)?shù)氐难劭漆t(yī)院和牙科醫(yī)院也會根據(jù)青島市發(fā)布的優(yōu)惠政策不定時為機(jī)構(gòu)老年人提供免費(fèi)的眼科及牙科服務(wù)。

B機(jī)構(gòu)在2010年建立之初，實(shí)行自主招聘醫(yī)務(wù)人員，于2015年與一家民營三甲醫(yī)院簽訂了合作協(xié)議，建立密切的轉(zhuǎn)診及就診服務(wù)通道。自簽訂協(xié)議之日起，該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生、護(hù)士由該醫(yī)院直接下派，提供基本的醫(yī)療服務(wù)，如測量血糖、血壓、脈搏等，該醫(yī)院要求下派醫(yī)生每季度為機(jī)構(gòu)老年人提供一次健康教育宣傳服務(wù)，提高老年人健康意識，同時B機(jī)構(gòu)招聘了康復(fù)師和理療師各1名，為有需求的老年人提供康復(fù)、理療服務(wù)。

2.4 機(jī)構(gòu)人員配置情況

A機(jī)構(gòu)自主招聘醫(yī)務(wù)人員，目前有1名醫(yī)生、3名護(hù)士，醫(yī)生有職業(yè)醫(yī)師資格證書，護(hù)士是當(dāng)?shù)匾凰t(yī)學(xué)院校?？谱o(hù)理專業(yè)畢業(yè)者，他們目前只有基本工資，不存在績效考核機(jī)制，也缺乏激勵機(jī)制與職業(yè)晉升機(jī)會，工資水平低于一般醫(yī)院工作者。B機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是由簽訂協(xié)議的民營三甲醫(yī)院直接下派，包含1名醫(yī)生、2名護(hù)士，這3名醫(yī)護(hù)人員長期固定在B機(jī)構(gòu)，為老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)，該醫(yī)院對下派人員進(jìn)行統(tǒng)一管理、培訓(xùn)及提供薪資，且薪資水平與醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持相同水平，隨著工作年限的增加，薪資也會稍有提升，醫(yī)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作期間可參與醫(yī)院正常的職稱晉升，醫(yī)生是正常的朝九晚五工作制，一周休息一天，這名醫(yī)生自稱“非常喜歡這里的工作，工作壓力不大，工資還與醫(yī)院的醫(yī)生相同”。

A、B機(jī)構(gòu)的護(hù)理員都取得了青島市民政部門統(tǒng)一頒發(fā)的護(hù)理職業(yè)資格，其中A機(jī)構(gòu)有34名護(hù)理員，包括7名初級職稱，25名中級職稱，2名高級職稱；B機(jī)構(gòu)護(hù)理人員有32名，初級職稱有28名，高級職稱有4名，護(hù)理人員職稱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡。為了保證護(hù)理員的服務(wù)質(zhì)量，A機(jī)構(gòu)要求新來的護(hù)理員必須由中級以上資質(zhì)的護(hù)理員手把手帶教指導(dǎo)至少一周之后才能上崗，每年會邀請護(hù)理技師提供7～8次的服務(wù)培訓(xùn)，還會鼓勵護(hù)理員參加院內(nèi)院外的繼續(xù)教育；B機(jī)構(gòu)也會定期舉辦護(hù)理技能培訓(xùn)，旨在不斷提升護(hù)理員的服務(wù)能力。

護(hù)理員工資一方面取決于被護(hù)理老人的自理程度和數(shù)量，多勞多得；另一方面取決于工作年限，B機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理員隨著工作年限的增加，工齡補(bǔ)貼、交通補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼也會隨之增加。護(hù)理員的整體年齡水平都偏高，年齡介于40～60歲之間，且其接受專業(yè)護(hù)理知識、護(hù)理技術(shù)的能力較差，同時由于工作強(qiáng)度大、收入低等問題，一般只能堅(jiān)持工作1～2年，崗位流動率高。

2.5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策落實(shí)情況

目前，即墨區(qū)政府對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行免征營業(yè)稅、企業(yè)所得稅等，同時養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每收住1名本市戶籍的老年人，政府給予自理老年人200元/月、半失能或失能老年人(含失智老年人)300元/月的運(yùn)營補(bǔ)助，只要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為60歲以上老年人購買意外傷害保險(xiǎn)，民政部門會提供120元/人資金補(bǔ)助，兩機(jī)構(gòu)均享受了上述補(bǔ)貼政策。

2012年，青島市率先在全國探索實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)，但該制度開展7年之久尚未覆蓋到A、B機(jī)構(gòu)。目前，A機(jī)構(gòu)已經(jīng)申請成為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，但仍未享受到政策的補(bǔ)貼。分析原因發(fā)現(xiàn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)只針對城鎮(zhèn)居民和職工，機(jī)構(gòu)入住的多數(shù)是農(nóng)村老年人，不符合參保條件；享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的前提是機(jī)構(gòu)內(nèi)必須設(shè)置獨(dú)立的護(hù)理專區(qū)，將自理等級相同的老年人分片集中管理，但目前很難重新分配老年人，因?yàn)樗麄円呀?jīng)習(xí)慣已有的室友，很多的夫婦住一間標(biāo)間，一方身體非常硬朗，一方是半失能需要照顧者，將這樣的夫婦分開居住存在一定現(xiàn)實(shí)困難，因此無法享受該保險(xiǎn)制度的補(bǔ)貼。雖然B機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到覆蓋資質(zhì)，但實(shí)際在旗縣級別落實(shí)難度仍然較大。

3 討論與建議

3.1 亟需提高醫(yī)療衛(wèi)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的地位

隨著老齡化問題的加劇，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力將是未來市場競爭的關(guān)鍵因素，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議及資源下沉的方式保證老年人的服務(wù)需求。但由于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于起步發(fā)展階段，當(dāng)前大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏充足的流動資金購買醫(yī)療設(shè)備；機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)人員缺口較大，尤其缺乏專業(yè)的護(hù)理人員，當(dāng)前服務(wù)內(nèi)容主要是日常護(hù)理，如測量血壓、血糖等基本醫(yī)療服務(wù)，而對于慢性病管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)理及精神慰藉的服務(wù)很少，幾乎是空白[9]，因此，無法滿足老年人高層次的醫(yī)療需求。同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)部門存在“多龍治水”的現(xiàn)象，缺乏及時的溝通交流，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)[10]。因此，政府要加大對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金投入，落實(shí)各項(xiàng)針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策；機(jī)構(gòu)自身要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，建立激勵相容的激勵機(jī)制，實(shí)現(xiàn)上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉，同時要積極鼓勵機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不斷提升自身專業(yè)技能，逐步建立精細(xì)化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理制度[11]，為老年人提供集高效、連續(xù)、綜合的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，讓老年人度過高質(zhì)量的老年生活。

3.2 加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)

護(hù)理員是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要服務(wù)提供者，是政策運(yùn)行的關(guān)鍵因素，本次調(diào)研機(jī)構(gòu)的護(hù)理員都有職業(yè)資格證書，且機(jī)構(gòu)會定期開展培訓(xùn)提升護(hù)理能力，盡管如此，養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)仍存在護(hù)工“招不進(jìn)”、“留不住”、“素質(zhì)低”、年齡偏大和文化水平低[12-13]等問題。護(hù)理員主要提供生活照料服務(wù)，雖長期高強(qiáng)度、超負(fù)荷工作，但實(shí)際薪資水平普遍偏低，存在付出與回報(bào)不對等現(xiàn)象，且大眾對護(hù)理人員的職業(yè)地位存在社會偏見，護(hù)理員們很難主動學(xué)習(xí)，也難以接受護(hù)理知識及護(hù)理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，導(dǎo)致了當(dāng)前養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍呈現(xiàn)低素質(zhì)-低收入-高流動率的惡性循環(huán)[14]。因此，當(dāng)前亟待提升護(hù)理員的綜合素質(zhì)，社會應(yīng)大力宣傳護(hù)理服務(wù)行業(yè)的光榮事跡，逐步提升人群及護(hù)理員自身對于該職業(yè)的認(rèn)可度，針對社會養(yǎng)老隊(duì)伍應(yīng)實(shí)行績效工資考核制度，給予崗位補(bǔ)貼，定期提供短期技能培訓(xùn)，掌握一般常見疾病的應(yīng)急處理技巧。對于中等職業(yè)院校在讀的專業(yè)護(hù)生，應(yīng)注重培養(yǎng)老年人的康復(fù)護(hù)理、慢病管理及心理問題等照護(hù)的方法和技巧，使其成為應(yīng)用型、技能型護(hù)理人才，可以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)院校建立“訂單式”的培養(yǎng)模式，將專業(yè)技術(shù)過硬、素質(zhì)精良的護(hù)理人才輸送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，不斷完善護(hù)理人才隊(duì)伍。

3.3 積極落實(shí)長期護(hù)理保險(xiǎn)

本次調(diào)查顯示，盡管青島市早已成為長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，但部分區(qū)、縣仍沒有切實(shí)落實(shí)該險(xiǎn)種，老年人還沒有享受到相應(yīng)福利，這也從側(cè)面證實(shí)了長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施之路任重而道遠(yuǎn)，當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)也存在著很多制度困境，如覆蓋面狹窄、保障內(nèi)容有限，老年人的參保意識薄弱[15]，籌資方式較為單一[16]，各個試點(diǎn)地區(qū)籌資繳費(fèi)方式和水平存在差異，有些地區(qū)規(guī)定繳費(fèi)額度采用定額繳費(fèi)方式，還有些地區(qū)實(shí)行按比例繳費(fèi)，具體繳納比例依據(jù)當(dāng)?shù)乩夏耆诉x擇的醫(yī)療保險(xiǎn)類型及養(yǎng)老模式[17]。上述問題的出現(xiàn)，可能是由于我國長期護(hù)理保險(xiǎn)處于試點(diǎn)階段，缺乏針對長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的法律和政策依據(jù)，試點(diǎn)成熟的地區(qū)尚未形成統(tǒng)一的服務(wù)體系，難以確定籌資比例和具體的籌資辦法[15]。政府應(yīng)協(xié)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)破除各類制度與現(xiàn)實(shí)的困境，積極協(xié)商并鼓勵機(jī)構(gòu)敢于作出突破改革的第一步，可以適當(dāng)增加機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼；同時，考慮將醫(yī)療護(hù)理需求高，但實(shí)際供給嚴(yán)重不足的農(nóng)村老年人拓展到長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)。此外，各個地區(qū)通過電視、微信、報(bào)紙等方式加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)的宣傳推廣，不斷提高老年人參保意愿，讓老百姓堅(jiān)信長期護(hù)理保險(xiǎn)是解決養(yǎng)老問題的有效措施。國家要統(tǒng)一制定科學(xué)、合理的失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系，制定針對各對地區(qū)護(hù)理服務(wù)評定標(biāo)準(zhǔn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)體系，以實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)法制化、規(guī)范化運(yùn)行[18]。實(shí)行以政府補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)為主、醫(yī)療保險(xiǎn)和住房公積金為輔、社會支持為補(bǔ)充的社會長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道，長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施能夠緩解家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為老年人的養(yǎng)老保駕護(hù)航[15]。