王建英， 鄒函書， 許志亮

乳腺癌是目前臨床上女性常見的惡性腫瘤之一。據(jù)乳腺癌相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，乳腺癌發(fā)病率約占臨床上所有女性惡性腫瘤總?cè)橄侔┰缙诎l(fā)病率的10%左右。近年來，乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)在世界上具有明顯快速上升的人口老齡化發(fā)展趨勢，嚴(yán)重威脅并直接危害到了大多數(shù)育齡女性的人身生命安全及其身體健康[1]。而乳腺癌手術(shù)雖然是對乳腺癌重要的治療和康復(fù)手段之一，但術(shù)后常常出現(xiàn)手術(shù)后患側(cè)上肢和身體的功能障礙，嚴(yán)重影響了腫瘤患者術(shù)后的康復(fù)治療和生活質(zhì)量[2]。同時患者在治療后還可能面臨長期的術(shù)后康復(fù)護理和醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)前的腫瘤患者醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的模式不能完全滿足所有腫瘤患者間歇期和出院后的康復(fù)治療需求，患者在乳腺癌術(shù)后相關(guān)延續(xù)性的治療和護理干預(yù)方面的問題愈發(fā)突出[3]，如何妥善解決這些問題顯得十分迫切和重要。為了開展對乳腺癌患者延續(xù)性的醫(yī)療護理和康復(fù)服務(wù)，武漢市某三甲醫(yī)院與該市抗癌協(xié)會以及民間專業(yè)抗癌組織等多個公益團體積極開展廣泛的交流與合作，既能有效幫助乳腺癌患者充分利用該地區(qū)腫瘤醫(yī)院優(yōu)質(zhì)專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)資源，又通過整合和優(yōu)化利用社會的醫(yī)療資源，形成多種延續(xù)性護理和腫瘤術(shù)后康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的體系和模式，將腫瘤醫(yī)學(xué)治療方式與延續(xù)性護理和康復(fù)結(jié)合起來，實現(xiàn)了對乳腺癌患者身、心、靈全面的健康照護，取得了良好的醫(yī)學(xué)治療和康復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月—2019年6月在某三級甲等醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的268例原發(fā)性乳腺癌患者為本次研究的問卷調(diào)查的對象。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理切片結(jié)果為原發(fā)性乳腺癌；②患者年齡在20～80歲之間；③無合并有嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾?。虎芑颊邿o明顯的語言表達(dá)和溝通障礙，可以通過短信或電話方式進(jìn)行回訪或家訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌非原發(fā)性癌患者或系其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的乳腺病患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等原發(fā)性乳腺癌的內(nèi)科疾患者；③不能正常地進(jìn)行語言表達(dá)溝通或有嚴(yán)重的精神障礙等原發(fā)性病史；④不及時表示同意或拒絕參與本次乳腺癌研究患者；⑤臨床上不能同時耐受乳腺癌全程化療的其他乳腺病惡性腫瘤患者。按隨機數(shù)字統(tǒng)計表法將研究對象分為臨床干預(yù)組和臨床對照組各134例。本課題研究經(jīng)醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理研究委員會審批同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組護理對照組術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能康復(fù)鍛煉，預(yù)防上肢及淋巴結(jié)水腫，給予出院后的飲食指導(dǎo)以及居家護理指導(dǎo)和患肢功能鍛煉的健康管理方案，出院時建立患者個人健康檔案，常規(guī)進(jìn)行出院隨訪等。

1.2.2 干預(yù)組護理湖北省社會抗癌專業(yè)服務(wù)組織在該醫(yī)院醫(yī)務(wù)部的大力支持下，由醫(yī)務(wù)部、護理部、乳腺外科、營養(yǎng)科、精神衛(wèi)生中心等多個醫(yī)療服務(wù)部門強強聯(lián)合，根據(jù)乳腺癌患者對延續(xù)性治療和護理服務(wù)的實際需求，構(gòu)建延續(xù)性治療護理服務(wù)模式。具體如下：①以志愿者同伴教育為工作核心，構(gòu)建同伴支持工作小組。志愿者同伴教育形式主要是采取面對面、微信、電話交流等，組員之間互相交流分享自己的同伴教育學(xué)習(xí)和工作心得體會，互相監(jiān)督共同完成對患肢身體功能的康復(fù)鍛煉。醫(yī)生和護士按時組織和跟進(jìn)志愿者同伴健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組的學(xué)習(xí)和工作活動，及時協(xié)助組員解答志愿者的問題，督促其按時完成患肢功能恢復(fù)訓(xùn)練和身體鍛煉的的各項任務(wù)。②成立以“美麗人生”命名的乳腺癌患者的延續(xù)性康復(fù)護理組織。該組織為患者建立乳腺癌微信群和QQ群，進(jìn)行實名制的管理和維護，定期在微信群為患者上傳有關(guān)乳腺癌患者康復(fù)的基礎(chǔ)知識和相關(guān)文章，安排相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)療電話和社交網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療咨詢服務(wù)和宣傳工作。③設(shè)立獨立的腫瘤患者心靈咨詢與關(guān)懷工作坊門診。由17位同時具有國家級康復(fù)心理咨詢醫(yī)師資格證和國家二級心理康復(fù)咨詢師證的門診工作坊小組成員定期輪流來到工作坊坐診，并在工作坊內(nèi)專門開通心理咨詢電話和網(wǎng)上預(yù)約康復(fù)心理咨詢服務(wù)系統(tǒng)，通過傾聽、引導(dǎo)等多種較為專業(yè)的心理護理方式，為腫瘤治療患者疏導(dǎo)不良情緒，并定期對腫瘤治療患者的隨訪情況進(jìn)行跟蹤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 乳腺癌患者生活質(zhì)量評定量表(FACT-B)[4]生活質(zhì)量評定的基本內(nèi)容主要包括5個主要區(qū)域共36個主要領(lǐng)域的生活質(zhì)量條目，每個主要領(lǐng)域的條目在出院前的生活質(zhì)量得分水平采用0～4分的方式進(jìn)行評分，分值越高說明患者出院前的生活心理健康質(zhì)量的得分水平越高，該條目各個部分的量表總條目的Cronbach'sα系數(shù)的平均值為0.901，各個部分量表的Cronbach'sα系數(shù)的平均值分別為0.63～0.86。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)活動度測量使用醫(yī)用肩關(guān)節(jié)活動度專業(yè)量角器，對兩組患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)最大前屈角度、后關(guān)節(jié)外伸角度、內(nèi)旋角度、外旋角度、內(nèi)收外縮角度及各患側(cè)肩關(guān)節(jié)最大外展角度分別比較并進(jìn)行活動度測量，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，對活動度測量的方法和結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與比較[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以組間均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用百分率t檢驗，計數(shù)資料對比采用百分率表示，組間比較計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)的意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量總分及各維度依從性得分比較結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量總分、生理狀態(tài)、社會/家庭情況、情感狀況、功能狀態(tài)、附加關(guān)注得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

兩組干預(yù)后，患側(cè)肢功能恢復(fù)情況比較顯示，觀察組干預(yù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈角度、后伸角度、內(nèi)旋角度、外旋角度、內(nèi)收角度及外展角度均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 分

指標(biāo) 時間干預(yù)組對照組t值P值前屈角度出院前39.80±15.6440.60±17.540.378>0.05干預(yù)6個月后110.10±19.5110.20±3.936.904<0.05后伸角度出院前11.20±2.1527.20±5.470.549>0.05干預(yù)6個月后39.80±6.3625.04±7.267.622<0.05內(nèi)旋角度出院前58.64±11.8641.33±5.740.205>0.05干預(yù)6個月后88.63±9.6774.39±10.036.756<0.05外旋角度出院前70.73±12.6570.73±12.650.667>0.05干預(yù)6個月后98.20±8.7381.29±8.795.903<0.05內(nèi)收角度出院前10.50±4.2410.60±3.720.289>0.05干預(yù)6個月后27.40±5.2519.10±4.546.304<0.05外展角度出院前31.27±4.3130.50±5.840.192>0.05干預(yù)6個月后95.30±17.673.60±15.8210.639<0.05

3 討論

乳腺癌的治療已進(jìn)入提高患者生存率并兼顧患者生活質(zhì)量的治療時代[6]。近年來，乳腺癌病人回歸家庭和返回社區(qū)后的各種康復(fù)問題和身心健康狀況及其夫妻、家庭關(guān)系等社會心理問題開始逐漸受到臨床研究者的重視和關(guān)注[7]。本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，干預(yù)前后康復(fù)病人延續(xù)生命的質(zhì)量和健康評分的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在多次的術(shù)后上門隨訪中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)所需要面對的挑戰(zhàn)和問題非常多，多數(shù)乳腺癌患者在術(shù)后乳房缺失導(dǎo)致胸部形體的改變而產(chǎn)生一種拒絕參與社交的康復(fù)心理情緒[8]。研究顯示，以醫(yī)院心靈關(guān)懷工作坊作為其康復(fù)護理服務(wù)平臺，由醫(yī)院的臨床心理醫(yī)生在社區(qū)對乳房缺失的乳腺癌患者進(jìn)行康復(fù)心理的咨詢和疏導(dǎo)，患者之間相互鼓勵，成功康復(fù)的乳腺癌患者共同參與，分享其成功參與康復(fù)的寶貴經(jīng)驗，克服因各種功能性乳腺疾病的康復(fù)治療所帶來的各種心理情緒，可使乳腺癌患者以更積極的康復(fù)護理心態(tài)去積極面對其下一次的康復(fù)護理和治療[9]。在患肢功能性恢復(fù)治療和肩關(guān)節(jié)活動度方面，患者因為害怕疼痛、恐懼等心理原因不愿積極參與患肢功能恢復(fù)鍛煉[10]。本研究基于醫(yī)院與民間的腫瘤抗癌康復(fù)醫(yī)療合作組織相互協(xié)作的康復(fù)治療方式，對患者進(jìn)行各種延續(xù)性的康復(fù)肢功能護理，采取連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練全程督導(dǎo)、專業(yè)訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)、個性化患肢功能康復(fù)鍛煉方案，提高了患者參與積極性，最大程度地有效改善了患者的心理狀況和患肢功能。

本研究通過構(gòu)建基于醫(yī)院與民間抗癌組織協(xié)作的延續(xù)性護理模式，不僅提高了乳腺癌患者對疾病的了解，患者對戰(zhàn)勝疾病的信心有所增強，健康護理行為的建立和轉(zhuǎn)變也得到較大的發(fā)展和促進(jìn)，患者自我管理的效能也有顯著的提高[11]。同時，也進(jìn)一步提升了醫(yī)護人員健康服務(wù)的意識，改變了人們普遍對健康護理服務(wù)工作的傳統(tǒng)錯誤認(rèn)識，對指導(dǎo)今后的護理工作與多種民間公益組織聯(lián)合開展形式多樣的服務(wù)模式起到了很好的借鑒和參考作用。