王 芳 靳秀紅 熊蕾蕾

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院小兒呼吸科，河南 鄭州 450000）

觀察纖維支氣管鏡纖支鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童重癥支原體肺炎的療效，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 2015 年6 月—2018 年6 月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院部診斷為重癥支原體肺炎的患兒33 例，男20例，女13 例；年齡2 ～12 歲，平均（6.84±2.43）歲。重癥MPP 診斷依據(jù)第7 版《實用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；純罕憩F(xiàn)為高熱，體溫容易反復(fù)，咳嗽重；呼吸音粗，可聞干或濕性啰音，可有肺實變體征；X 線胸部正位片可表現(xiàn)為小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺炎等；血肺炎支原體IgM ≥1 ∶160；并滿足以下條件之一：①體溫≥38.5 ℃持續(xù)10 d 以上或在外院經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7 d 無效并已停用不短于4 d；②呼吸頻率＞50 次/min，伴或不伴有呼吸困難表現(xiàn)；③并發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥如心血管系統(tǒng)受累、腦炎、肝臟功能損害、心臟功能衰竭或呼吸功能衰竭；④胸部X 線片提示多肺葉或肺段受累，或胸腔積液等肺部并發(fā)癥。所有患兒肺泡灌洗液中肺炎支原體RNA 和DNA均為陽性，并排除細(xì)菌、病毒、衣原體、結(jié)核菌等病原體感染。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，所有治療均經(jīng)過患兒家長同意，并簽署了知情同意書。依據(jù)隨機(jī)分組原則并結(jié)合患兒家屬的意愿，將患兒分為對照組和纖支鏡組，對照組17 例中男10 例，女7 例；年齡2～11 歲，平均（6.72±2.25）歲。纖支鏡組16 例中男10 例，女6 例；年齡2～12 歲，平均（6.92±2.16）歲。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予吸氧、抗感染、退熱、止咳平喘及霧化等對癥支持治療?？垢腥舅幬镞x用阿奇霉素和第三代頭孢類抗生素。阿奇霉素劑量為10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用5 d，停4 d，再連用3 d，必要時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎。

1.2.2 纖支鏡組 在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行支氣管肺泡灌洗?；純阂赃溥_(dá)唑侖進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，用2%利多卡因噴灑鼻咽部和氣管，達(dá)到黏膜表面麻醉的目的，氧氣2 L/min 吸入，監(jiān)測生命體征。根據(jù)患兒年齡不同選擇FUJINON EB-270P(外徑3.8 mm)或者OLYMPUS BF-1TQ170(末端外徑5.9 mm)纖支鏡，通過鼻腔進(jìn)入，觀察咽喉部、氣管、主支氣管以及各亞段支氣管及黏膜有無病變，用生理鹽水灌洗支氣管，7 歲以下每次5～10 ml，7 歲以上每次10～20 ml，總共不超過100 ml，然后進(jìn)行負(fù)壓吸引，連接吸痰管，回收灌洗液，反復(fù)操作4～5次，操作完成后經(jīng)纖支鏡注入2 mg布地奈德混懸液。操作中如果鼻黏膜出血，給予1:10 000腎上腺素1 ml 噴灑。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 住院治療10 d 后評價療效。顯效：體溫穩(wěn)定,肺部聽診無濕啰音，胸部CT 復(fù)查顯示片狀陰影吸收大于2/3；有效：熱峰下降、濕啰音較前減少，胸部CT 復(fù)查結(jié)果顯示炎癥吸收小于2/3；無效：體溫?zé)o下降，肺部濕啰音無減少，胸部CT 復(fù)查提示片狀陰影不吸收或反而增多。

1.4 實驗室檢查 于纖支鏡治療前及治療次日檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及a-羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)用表示，采用u 檢驗；計數(shù)資料比較采用Pearson χ2檢驗，不滿足條件(樣本含量小于40)的四格表數(shù)據(jù)采用Fisher 精確概率法，臨床療效比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 對照組和纖支鏡組療效比較 對照組17 例中顯效3 例（17.64%），有效7 例（41.18%），無效7 例（41.17%），總有效率為58.82%；纖支鏡組16 例中顯效9 例（56.25%），有效5 例（31.25%），無效2 例（12.50%），總有效率為87.50%。經(jīng)秩和檢驗，纖支鏡組療效顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。

2.2 癥狀和體征緩解時間及炎癥與器官功能變化比較 纖支鏡組咳嗽控制時間（患兒夜間可安穩(wěn)睡眠，白天咳嗽也不會引起嘔吐）、啰音消失時間明顯短于對照組（P ＜0.05）?；純航?jīng)治療后體溫正常、咳嗽好轉(zhuǎn)、炎癥指標(biāo)基本正?？沙鲈?。纖支鏡組住院時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05）。治療前兩組ESR、CRP、LDH、ALT 和HBDH 水平差異無顯著性（P ＞0.05），治療后纖支鏡組上述各指標(biāo)均明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表1 和表2。

表1 對照組和纖支鏡組咳嗽好轉(zhuǎn)時間、肺部啰音消失時間及住院時間的比較（，d）

表1 對照組和纖支鏡組咳嗽好轉(zhuǎn)時間、肺部啰音消失時間及住院時間的比較（，d）

組別 咳嗽控制時間 肺部啰音消失 住院時間對照組 9.63±1.45 8.96±1.58 13.04±1.72纖支鏡組 6.15±2.28 5.57±2.06 9.74±2.64 t 值 5.27 5.32 4.28 P 值 0.024 0.017 0.036

3 討 論

肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的主要病原菌之一。肺炎支原體對肺部的直接損害和肺炎支原體感染引發(fā)的過強(qiáng)的炎性反應(yīng)是導(dǎo)致支原體肺炎的兩大主要原因[2-3]。多數(shù)支原體肺炎病情輕微甚至有自限性，預(yù)后良好，少部分由于肺炎支原體對阿奇霉素或紅霉素耐藥、免疫反應(yīng)參與、合并其他病原體感染等因素而導(dǎo)致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥，患兒高熱不退，胸部CT 顯示片狀陰影面積加重或合并肺外并發(fā)癥，病情急，病變進(jìn)展快。利用纖支鏡治療進(jìn)行肺泡灌洗不僅能快速清除氣道內(nèi)痰栓、病原菌，減輕氣道堵塞，改善氣道的通氣功能，還可以將布地奈德混懸液噴灑在病變黏膜上，促進(jìn)炎癥吸收和組織康復(fù)[4-7]。本研究結(jié)果顯示，纖支鏡組治療總有效率明顯高于對照組(87.50%比58.82%)，緩解患兒癥狀和體征所需時間明顯短于對照組。

表2 對照組和纖支鏡組實驗室檢查指標(biāo)比較（）

表2 對照組和纖支鏡組實驗室檢查指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 ESR（mm/1 h） CRP（mg/L） LDH(U/L) ALT（U/L） HBDH（U/L）對照組 治療前 71.59±10.25 91.29±15.80 998.71±121.36 225.35±112.93 689.00±95.69治療后 63.41±6.10* 81.00±28.04* 625.41±171.09* 135.24±83.13* 488.94±157.74*纖支鏡組 治療前 72.13±10.60 103.88±22.60 827.50±304.73 260.25±95.98 762.38±154.68治療后 51.68±15.64*△△ 37.63±13.44*△ 364.00±117.61*△ 70.81±37.39*△ 284.88±80.85*△△

對重癥肺炎支原體肺炎患兒，纖支鏡肺泡灌洗術(shù)能明顯改善炎癥指標(biāo)。ESR 升高是肺炎支原體肺炎患兒病情進(jìn)展的參考指標(biāo)[8]。本研究中纖支鏡組治療后ESR 較對照組下降明顯，說明纖支鏡組患兒病情得到更明顯的改善。CRP在多種急性感染性疾病和組織臟器損傷發(fā)生數(shù)小時后迅速升高，當(dāng)炎癥控制或減輕后迅速下降[9]。本研究中，纖支鏡組在肺泡灌洗后CRP 較對照組明顯下降，表明肺泡灌洗可使病情更快地緩解。王先鳳[10]提出肺炎支原體肺炎患兒血液中CRP＞36.0 mg/L、ESR＞47.6 mm/1 h 時，較容易進(jìn)展為重癥支原體肺炎。黃艷華等[11]認(rèn)為血清LDH 在支原體肺炎患兒中會有不同程度升高，尤其在重癥支原體肺炎患兒中升高尤為明顯，能預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度。本研究中纖支鏡組完成灌洗后，LDH 較對照組下降明顯。肺炎支原體感染除了對呼吸系統(tǒng)造成損害外，還會造成肺外多系統(tǒng)的損害，以消化系統(tǒng)最為多見，其次為心血管、血液、泌尿系統(tǒng)等，其中消化系統(tǒng)損害中ALT 升高最為常見，心血管系統(tǒng)中HBDH、LDH 升高最常見。有研究顯示，ALT 水平異常升高是導(dǎo)致肺炎支原體肺炎患兒病情危重的危險因素。本研究中，重癥肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過肺泡灌洗術(shù)后，這些升高的指標(biāo)均不同程度下降，并且與對照組比較，差異顯著（P＜0.05）。

本研究結(jié)果表明，重癥肺炎支原體肺炎患兒及時行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，能進(jìn)一步阻止肺部感染加重及肺外并發(fā)癥的發(fā)生，并且較未行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)的患兒痙攣性咳嗽緩解、啰音消失及住院時間均明顯縮短，并且安全性好。因此，對于重癥肺炎支原體肺炎患兒，應(yīng)盡早行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，以加快康復(fù)，減少并發(fā)癥。