杜 霞 余嘉茵

（廣東省深圳市龍城醫(yī)院ICU，廣東 深圳 518172）

腸桿菌科細(xì)菌是條件致病菌,主要存在于人體的呼吸道和腸道中，包括肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等[1]。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的感染與高發(fā)病率和病死率密切相關(guān)[2]。高劑量美羅培南聯(lián)合多黏菌素是治療CRE 所致感染的有限選擇，而多黏菌素耐藥菌株的出現(xiàn)使CRE 感染的治療變得越來越困難[3]。雖然腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物的耐藥機制十分復(fù)雜，但其主要機制包括以下兩種：碳青霉烯酶的產(chǎn)生，主要包括KPC 和OXA-48；AmpCβ-內(nèi)酰胺酶或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的膜孔蛋白損失或表達(dá)降低，導(dǎo)致外膜通透性降低，這是我國CRE 耐藥菌株的主要耐藥機制[4]。近年來，由于廣譜抗生素、侵入性手術(shù)在危重患者中的廣泛應(yīng)用，我國CRE 引起的感染增加。CRE 感染患者的高病死率和缺乏有效抗感染藥物的現(xiàn)狀對臨床治療提出了挑戰(zhàn)。因此，我們對CRE 臨床危險因素進(jìn)行了研究分析，旨在為CRE 感染患者的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 對2018 年5 月—2019 年6月我院ICU 住院患者180 例的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究。其中男70 例，女110 例；年齡30～80歲，平均（65±16）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）＞8 分；③疑有ICU 內(nèi)感染；④留取了標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 時存在明確感染；②妊娠期及哺乳期婦女；③因非醫(yī)療原因中斷治療的患者。收集研究期間非重復(fù)檢出CRE 菌株患者（CRE 感染組）的臨床危險因素，包括基本病史、抗生素使用史、免疫功能、侵入性手術(shù)等。選擇同期非CRE 細(xì)菌感染的患者（非CRE 感染組）作為對照，采用相同的方法收集患者資料。入選病例的感染診斷均符合文獻(xiàn)[5]中肺部感染或泌尿系感染或血液感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其相應(yīng)痰液、尿液、血液培養(yǎng)是否存在CRE，將患者分為CRE 感染組（60 例）和非CRE 感染組（120 例）。抗生素暴露指檢測CRE前90 d 內(nèi)使用過抗生素[6]?？股芈?lián)合使用指同時使用2 種及2 種以上不同種類抗生素。本研究從所有患者或其家屬處獲得書面知情同意。

1.2 細(xì)菌的鑒定及藥敏實驗方法 采用DL-96細(xì)菌測定系統(tǒng)進(jìn)行了細(xì)菌鑒定，采用最小抑菌濃度(MIC)法和K-B 法檢測腸桿科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥性（藥敏紙片10 ug），藥物敏感試驗和結(jié)果評估按照2015 年臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）推薦的MIC 方法進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌，碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南、厄他培南對質(zhì)控菌株的抑菌結(jié)果均在CLSI 的允許范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。采用χ2檢驗和Logistic 回歸單因素分析方法進(jìn)行患者基礎(chǔ)資料、基礎(chǔ)疾病、抗生素使用史、免疫功能、有創(chuàng)手術(shù)與CRE 感染相關(guān)性的分析。采用多因素Logistic 回歸分析方法研究CRE 感染的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本來源 標(biāo)本來源以痰液標(biāo)本為主，占60.0%(108/180 例)，其次是尿液標(biāo)本和血液標(biāo)本，各占21.1%(38/180 例)和18.9% (34/180 例)。

2.2 CRE 分布 60 例患者中，檢出肺炎克雷伯菌28 例（46.7%），大腸埃希菌10 例（16.7%），黏質(zhì)沙雷菌10 例（16.7%），奇異變形桿菌8 例（13.3%），其他腸桿菌4 例（6.7%）。

2.3 CRE 感染的臨床危險因素分析 對兩組患者的基本病史、抗生素使用史、免疫功能和侵入性手術(shù)進(jìn)行單變量分析。結(jié)果表明，ICU 入住時間＞7 d、合并神經(jīng)疾患、淋巴細(xì)胞減少、使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢菌素類抗生素、碳青霉烯類抗生素、抗生素聯(lián)合用藥等因素與CRE 感染有關(guān)。CRE 感染組的病死率和平均住院時間明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.4 CRE 感染危險因素的多因素Logistic 回歸分析 多因素分析結(jié)果顯示，ICU 入住時間＞7 d（95%CI 1.609～20.026，P＜0.01）、使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素（95%CI 2.219～27.071，P＜0.01）和碳青霉烯類抗生素（95%CI 2.259～37.010，P＜0.01）是CRE 醫(yī)院感染的獨立危險因素。見表2。

3 討 論

CRE 是醫(yī)院感染的一種重要病原菌，病死率高，尤其是合并嚴(yán)重其他疾病的患者[7-8]。由于質(zhì)粒介導(dǎo)的碳青霉烯耐藥菌株（產(chǎn)生KPC）在世界上廣泛流行[9-10]，臨床推薦了幾種基于多黏菌素、替加環(huán)素和美羅培南的聯(lián)合療法，但沒有臨床證據(jù)證明其有效性[3,11]。

本研究結(jié)果顯示，ICU 入住時間＞7 d 是CRE感染的一個重要危險因素?；颊咴贗CU 停留時間越長，醫(yī)院感染的可能性越高。更多的侵入性手術(shù)也使患者暴露于耐藥細(xì)菌的風(fēng)險更高。此外，CRE感染患者的病死率明顯高于未檢出CRE 的感染患者，平均住院時間比后者長。其他研究表明，CRE感染的住院費用也顯著增加[12]。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是CRE 的抗感染治療方法有限，目前必須聯(lián)合使用大量藥物。

使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是CRE 感染的獨立危險因素。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）不能水解碳青霉烯類抗生素，CRE 對碳青霉烯類抗生素的耐藥性可能僅在伴有膜孔蛋白缺乏時發(fā)生[13-14]。一個有趣的現(xiàn)象是，幾乎所有碳青霉烯酶基因陽性的菌株都有一個以上的ESBL 基因。ESBL 基因在細(xì)菌耐藥性形成中的作用尚未明確[15]。

碳青霉烯類抗生素對腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用有利于碳青霉烯類產(chǎn)生菌的篩選，從而導(dǎo)致CRE 菌株的大量產(chǎn)生[16-17]。廣譜抗生素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對CRE 易感的原因包括抗生素的篩選和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的誘導(dǎo)[18]。在其他研究中，聯(lián)合使用抗生素是導(dǎo)致CRE 感染的獨立危險因素[19]，但在我們的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)。這種情況表明，導(dǎo)致CRE 感染的主要因素可能是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素等廣譜抗生素

的使用，而抗生素的組合是一個混雜因素。而金屬酶產(chǎn)生和絲氨酸碳青霉烯酶產(chǎn)生是CRE 的主要耐藥機制[20-21]。體外藥敏試驗中，米諾環(huán)素（對腸桿菌敏感率55.2%）、阿米卡星（對腸桿菌敏感率48.3%）和復(fù)方新諾明（對腸桿菌敏感率43.1%）對CRE 也有較高的敏感性，但米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明治療嚴(yán)重感染的療效尚不清楚，阿米卡星的腎毒性大于其他藥物。因此，上述藥物可作為聯(lián)合用藥的選擇之一。呋喃妥因也具有很高的敏感性（敏感率96.1%）[22]，但只能用于尿路感染。阿維巴坦是新一代β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，用于抑制絲氨酸碳青霉烯酶（Ambler A），缺乏金屬酶（Ambler B）活性[23]，盡管頭孢他啶/阿維巴坦在治療CRE 感染方面表現(xiàn)出良好的效果，但該藥物的使用受到了金屬酶作為CRE 菌株主要耐藥酶的限制。

表1 CRE 感染的臨床危險因素單因素分析

表2 CRE 感染危險因素的多因素Logistic 回歸分析